蔡順天，楊云生，李中原，王淑芳，李 聞，孫 剛，竇 艷，王巍峰，黃啟陽，彭麗華

解放軍總醫(yī)院 消化科，北京 100853

根據(jù)內(nèi)鏡檢查所能達(dá)到的范圍，以十二指腸乳頭和回盲瓣為界可以將消化道分為上、中、下消化道[1]。常規(guī)內(nèi)鏡(胃和十二指腸鏡、結(jié)腸鏡)可全面檢查上、下消化道，而中消化道小腸長度為5 ~ 7 m，傳統(tǒng)的內(nèi)鏡及影像學(xué)方法難以對其進(jìn)行檢查，被認(rèn)為是消化道“盲區(qū)”。我院于2002年和2003年在國內(nèi)首先開展膠囊內(nèi)鏡和氣囊小腸鏡的應(yīng)用，對小腸疾病的診斷進(jìn)行研究，兩種檢查方法的適應(yīng)證、價值、安全性等是重要的研究內(nèi)容。本文對163例經(jīng)膠囊內(nèi)鏡和442例經(jīng)小腸鏡檢查患者的臨床資料進(jìn)行回顧，對以上問題進(jìn)行探討。

資料和方法

1 資料 回顧性分析我科自2003年8月- 2013年12月住院患者中行膠囊內(nèi)鏡和(或)氣囊小腸鏡檢查的病歷資料，對患者年齡、性別、檢查適應(yīng)證、檢查發(fā)現(xiàn)和病理結(jié)果等資料進(jìn)行提取。

2 方法 本組檢查適應(yīng)證分為6類：1)不明原因消化道出血(obscure gastrointestinal bleeding，OGIB)，包括顯性和隱性，不明原因顯性出血表現(xiàn)為黑糞、血便等肉眼可見出血，不明原因隱性出血表現(xiàn)為缺鐵性貧血及糞便潛血陽性；2)克羅恩病(Crohn's disease，CD)或可疑CD；3)新生物(包括可疑小腸新生物)；4)腸梗阻(臨床癥狀和影像學(xué)檢查提示，在腸梗阻癥狀解除后進(jìn)行檢查)；5)腸道癥狀(如懷疑小腸源性的腹痛、腹瀉等)；6)其他。陽性發(fā)現(xiàn)分為5類：1)血管性病變(包括出血)；2)炎性病變(包括潰瘍、糜爛、紅斑等)；3)新生物(包括息肉和腫瘤等)；4)憩室；5)其他[2-3]。比較膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡檢查病例的性別、年齡、適應(yīng)證、陽性檢出率、確診率、病變分布及其之間的關(guān)系等。

3 相關(guān)定義 根據(jù)以往多數(shù)文章的計(jì)算方法，膠囊內(nèi)鏡的總體陽性檢出率為有陽性發(fā)現(xiàn)的膠囊內(nèi)鏡檢查例次除以總的膠囊內(nèi)鏡檢查例次[2]，小腸鏡的總體陽性檢出率為陽性發(fā)現(xiàn)的病例數(shù)除以總的病例數(shù)[4-6]。OGIB陽性檢出率為不明原因消化道出血適應(yīng)證患者對應(yīng)的膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡陽性檢出率。確診病變定義為內(nèi)鏡的陽性發(fā)現(xiàn)能夠解釋患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查的原因，確診率計(jì)算方式為發(fā)現(xiàn)確診病變的檢查例次除以總的檢查例次。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 SPSS15.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，相關(guān)資料采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 小腸疾病患者一般資料和檢查結(jié)果 163例接受了165次膠囊內(nèi)鏡檢查，其中男性106例，女性57例，平均年齡為49.80歲。全小腸檢查率達(dá)75.15%；其中2例分別接受了2次膠囊內(nèi)鏡檢查，

2例檢查失敗(膠囊在記錄時間未進(jìn)入小腸，均拒絕行胃鏡檢查將膠囊送入十二指腸)，1例檢查過程觀察到活動出血行急診手術(shù)，1例發(fā)生膠囊內(nèi)鏡滯留(克羅恩病，發(fā)現(xiàn)空腸潰瘍性狹窄，經(jīng)小腸鏡擴(kuò)張狹窄部位后自然排出)。442例行561次小腸鏡檢查，其中男性303例，女性139例，平均年齡為44.63歲。全小腸檢查率為23.53%，104例分別在同一天接受經(jīng)口和經(jīng)肛小腸鏡檢查，2次小腸鏡檢查未成功(均為經(jīng)肛途徑)，無穿孔等并發(fā)癥出現(xiàn)。兩種檢查方法患者的性別和檢查適應(yīng)證沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.151)，其中不明原因消化道出血是患者接受膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡檢查的最主要原因，分別為57.58%和55.43%。膠囊內(nèi)鏡檢查組年齡高于小腸鏡組(P=0.001)。膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡對小腸疾病的總體陽性檢出率相似(72.12% vs 64.25%，P=0.068)。膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡對小腸疾病陽性檢出結(jié)果均以炎癥性病變?yōu)橹?，分別是42.86%和39.79%。小腸鏡陽性檢出病變中新生物和憩室的比例顯著高于膠囊內(nèi)鏡組，而膠囊內(nèi)鏡組的血管性病變比例則高于小腸鏡，兩組患者檢查陽性發(fā)現(xiàn)分布情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。小腸疾病確診率分別為51.52%(膠囊內(nèi)鏡)、52.15%(小腸鏡)，兩者的確診率相似(P=0.889)。見表1。

2 兩組OGIB患者的陽性檢出率比較 膠囊內(nèi)鏡對OGIB患者的小腸病變陽性檢出率顯著高于小腸鏡檢查(80.00% vs 64.90%，P=0.007)。兩組檢查顯示引起OGIB的小腸疾病主要為炎癥性病變、血管性病變和新生物(表2)。進(jìn)一步分析顯示，膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡的確診率為58.95%和55.92%(P=0.628)。

3 膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡進(jìn)鏡方式的陽性檢出率比較小腸鏡經(jīng)口側(cè)、經(jīng)雙側(cè)和經(jīng)肛側(cè)進(jìn)鏡的病變陽性檢出率依次為73.73%、58.82%和56.30%。經(jīng)口側(cè)檢查陽性檢出率與膠囊內(nèi)鏡相似，而經(jīng)雙側(cè)和經(jīng)肛側(cè)進(jìn)鏡的陽性檢出率則低于膠囊內(nèi)鏡(P＜0.05)。

4 小腸疾病構(gòu)成情況 由于小腸鏡能夠充分暴露腸腔并對病變進(jìn)行活檢，為了提高對小腸疾病構(gòu)成情況分析的準(zhǔn)確性，以小腸鏡檢查結(jié)果對小腸疾病構(gòu)成進(jìn)行分析。血管性病變中血管畸形36例(3例血管瘤，1例藍(lán)色橡皮皰樣綜合征)，潰瘍性出血2例，1例活動性出血未找到明確病變；炎癥性病變以潰瘍(55例，其中27例為克羅恩病)和糜爛(25例)為主；新生物病變則依次為間質(zhì)瘤(24例)、腺癌(9例)、淋巴瘤(6例)、息肉(36例，包括12例P-J綜合征)；23例憩室中有13例回腸梅克爾憩室；其他病變中包含1例Whipple病。血管性病變和新生物多分布在空腸，憩室主要發(fā)生在回腸，糜爛、潰瘍等炎癥病變在空、回腸的分布比例相似。交叉分析發(fā)現(xiàn)小腸不同部位的疾病類型存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.001，部分患者在小腸多個部位同時存在病變，見表3)。膠囊內(nèi)鏡檢查以小腸轉(zhuǎn)運(yùn)時間為主要參考，空腸的病變比例為50.42%，回腸為26.89%，同小腸鏡結(jié)果一致，小腸病變主要在空腸。

表1 小腸疾病患者一般資料和檢查結(jié)果Tab. 1 General information and examination f ndings of patients with small bowel diseases (n, %)

表2 OGIB患者一般資料和檢查發(fā)現(xiàn)Tab. 2 General information and examination f ndings in patients with OGIB (n, %)

討 論

膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡的應(yīng)用，使我們對小腸疾病有了新的認(rèn)識。膠囊內(nèi)鏡具有無創(chuàng)、安全、能夠完成全消化道檢查等優(yōu)點(diǎn)。氣囊式小腸鏡能夠進(jìn)入小腸實(shí)時觀察，并能進(jìn)行組織活檢、治療等，但其操作復(fù)雜，病人耐受性差。以往研究顯示，膠囊內(nèi)鏡與小腸鏡對小腸疾病的陽性檢出率相似(60% vs 57%，P=0.42)[7-8]。

本研究在比較兩種檢查方式陽性檢出率的同時，進(jìn)一步比較了確診率。分析結(jié)果顯示，膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡對小腸疾病的陽性檢出率無統(tǒng)計(jì)差異，確診率比較也表明兩者對小腸疾病的診斷價值相似。我們的研究表明，OGIB是患者行小腸檢查的最主要原因，約占60%，其他研究也有類似報告[8-11]。進(jìn)一步分析顯示，OGIB患者膠囊內(nèi)鏡檢查對小腸病變的陽性檢出率顯著高于小腸鏡(P=0.007)，但國外一薈萃分析顯示兩者無差異(62% vs 56%，P=0.16)[12-14]。但作者也指出其納入的對照研究是先行膠囊內(nèi)鏡檢查再行小腸鏡檢查，而檢查者是在知道膠囊內(nèi)鏡報告內(nèi)容后行小腸鏡檢查，使小腸鏡的陽性檢出率提高(P=0.02)[14]。小腸鏡檢查有兩種進(jìn)鏡方式，分別為經(jīng)口側(cè)和經(jīng)肛側(cè)，聯(lián)合應(yīng)用兩種進(jìn)鏡方式可以獲得最高陽性檢出率[8,11]。但我們的研究結(jié)果提示，小腸鏡不同進(jìn)鏡方式病變陽性檢出率從高到低依次為經(jīng)口側(cè)、雙側(cè)聯(lián)合及經(jīng)肛側(cè)。存在的差異可能與檢查目的有關(guān)，前瞻性研究中部分患者在經(jīng)口或經(jīng)肛側(cè)進(jìn)鏡發(fā)現(xiàn)病變后可能仍接受另一側(cè)進(jìn)鏡檢查，而臨床應(yīng)用多為一側(cè)進(jìn)鏡未發(fā)現(xiàn)病變才進(jìn)一步行另一側(cè)檢查，可能降低了雙側(cè)結(jié)合進(jìn)鏡檢查的疾病發(fā)現(xiàn)能力。但本文的結(jié)果反映了臨床工作的實(shí)際情況，經(jīng)口側(cè)進(jìn)鏡往往能夠觀察更長的小腸腸段。此外，膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果顯示空腸病變多于回腸(50.42% vs 26.89%)，這也可能是原因之一。小腸鏡能夠?qū)Σ∽冚^好地定位和定性，根據(jù)小腸鏡檢查結(jié)果，克羅恩病、糜爛等炎癥性病變是小腸的主要疾病，其次為血管性病變、間質(zhì)瘤和憩室等，與血管性病變?yōu)橹鞯奈鞣饺巳捍嬖诓町怺2-3,15]，這可能與遺傳背景、地域、飲食等多方面因素相關(guān)。此外，本研究還提示血管畸形和間質(zhì)瘤多發(fā)生于空腸。

表3 377例小腸鏡檢查患者小腸疾病分布情況Tab. 3 Distribution of small bowel diseases in 377 patients underwent balloon enteroscopy (n, %)

綜上所述，膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡對小腸疾病的陽性檢出率及確診率相似，都是診斷小腸疾病的有效方法?？筛鶕?jù)病人及醫(yī)療單位情況進(jìn)行選擇。臨床中，如對小腸鏡進(jìn)鏡方式無其他參考時，可選擇先從口側(cè)進(jìn)鏡。也有研究建議懷疑小腸疾病的患者可先行膠囊內(nèi)鏡檢查，根據(jù)膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果再制訂小腸鏡檢查策略[8,16-17]。目前仍有30%左右的OGIB找不到確切的病變，可能有多種因素影響[18-19]。有研究發(fā)現(xiàn)，24.3%的OGIB患者病變不在小腸，所以行小腸鏡和膠囊內(nèi)鏡檢查前要充分評估胃腸鏡結(jié)果的可靠程度[20-21]。本研究中只有很少一部分病例同時接受膠囊內(nèi)鏡和小腸鏡檢查，希望有更多的研究對小腸疾病的檢查方法進(jìn)行探討。

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