張源 曾國慶 宋園園

（上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200030）

1 美、英兩國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展

隨著疾病譜的改變、人口老齡化的到來及醫(yī)療保健費(fèi)用支出的日益增長，各國對醫(yī)療保健體系的變革進(jìn)行了積極地探索，重視基本醫(yī)療服務(wù)的公平性、可及性已成為共識[1]。美國醫(yī)學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化建立始于1908年教育家亞伯拉罕.福萊克斯納走訪了155所美國的醫(yī)學(xué)院校，撰寫了著名的《亞伯拉罕的報告》而開始[2]，此后到1969年，美國家庭醫(yī)學(xué)委員會成立，同年成為美國第20個醫(yī)學(xué)?？莆瘑T會，表明了全科（家庭）醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科的誕生[3]。英國全科醫(yī)生的淵源歸于二次世界大戰(zhàn)之后1948年NHS系統(tǒng)（國家衛(wèi)生服務(wù)體系）的建立，以提供“所有人都能享受的、以需要而非支付能力為基礎(chǔ)的免費(fèi)全面服務(wù)”為準(zhǔn)則，是全球最早、最廉價和最公平的國民醫(yī)療衛(wèi)生保障體系[4]。

2 我國全科醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀

全科醫(yī)生在固定的社區(qū)為注冊患者提供綜合、連續(xù)、一線性的服務(wù)[5]。相比以上兩個發(fā)達(dá)國家，我國起步較晚。1989年11月，在北京召開了第一屆國際全科醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會議，我國第一次引進(jìn)了全科醫(yī)學(xué)這一新學(xué)科的概念。1993年11月，中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會成立。1997年1月15日，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》(簡稱《決定》)[6]明確指出，要“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，并確立了發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的總目標(biāo)：到2010年，在全國范圍內(nèi)建立較為完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已成為我國衛(wèi)生服務(wù)中最為重要的部分，是建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的重要基礎(chǔ)，是保障我國人民能夠“人人享有衛(wèi)生保健”的重要舉措[7]。隨著全科醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，培養(yǎng)合格的全科醫(yī)師也逐漸成為提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要保障。本文以上海市徐匯區(qū)徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為例，探索社區(qū)全科醫(yī)學(xué)的帶教模式。

3 中心全科醫(yī)學(xué)帶教現(xiàn)狀

上海市徐家匯街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（簡稱中心）地處徐家匯中心地帶，核定床位99張，服務(wù)人口9.29萬，年門診量62萬，下設(shè)6個標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，設(shè)有全科醫(yī)療科、中醫(yī)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、醫(yī)學(xué)影像科、醫(yī)學(xué)檢驗科、預(yù)防保健科等科室。中心自2007年起陸續(xù)成為復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院預(yù)防醫(yī)學(xué)社區(qū)實習(xí)基地、上海市全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)基地、徐匯區(qū)中心醫(yī)院全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)社區(qū)基地、上海市中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院中醫(yī)全科醫(yī)師培養(yǎng)社區(qū)基地，并承擔(dān)了復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、徐匯區(qū)中心醫(yī)院、龍華醫(yī)院等全科規(guī)范化培訓(xùn)的社區(qū)教學(xué)任務(wù)。

2008年7月至2013年7月，中心共培訓(xùn)全科醫(yī)學(xué)規(guī)范化學(xué)員35人，其中中山醫(yī)院19人，徐匯區(qū)中心醫(yī)院8人，龍華醫(yī)院8人。在帶教過程中，中心分別從帶教師資、教學(xué)形式、教學(xué)內(nèi)容、考核形式、團(tuán)隊理念等方面進(jìn)行了探索。

3.1 嚴(yán)格的帶教準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)

為了提高帶教師資質(zhì)量，保證經(jīng)驗豐富、認(rèn)真負(fù)責(zé)的全科醫(yī)師進(jìn)入帶教隊伍，本中心制定了嚴(yán)格的帶教師資準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)：①具有全科醫(yī)學(xué)中級職稱以上水平；②有3年及以上社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)崗位工作經(jīng)驗；③參加上海市全科師資培訓(xùn)中心或全國全科醫(yī)學(xué)教學(xué)基地師資培訓(xùn)并取得相應(yīng)證書。

目前，中心共有全科培訓(xùn)師資25位，其中全科副主任醫(yī)師8位，全科主治醫(yī)師17位。24位獲上海市全科醫(yī)師師資培訓(xùn)中心證書、5位獲衛(wèi)生部全科醫(yī)學(xué)培訓(xùn)中心證書，其中4位獲得了以上兩個中心的培訓(xùn)證書。

3.2 有效的教學(xué)形式及教學(xué)反饋模式

在教學(xué)形式上，講課、示教、案例討論、教學(xué)研討會等都是促進(jìn)教學(xué)、提高社區(qū)醫(yī)生水平的有效手段。帶教師資還借鑒了亞洲巴基斯坦阿迦漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院（Agaknan Unicersity）每周一次的家庭醫(yī)學(xué)核心課程討論（family medcine core curriculum）形式，討論題目為輪轉(zhuǎn)過程中遇到的問題。討論參與者包括主說者、參與者（包括住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)生）、課程協(xié)調(diào)者以及家庭醫(yī)學(xué)工作人員等[8]。在教學(xué)過程中注重教學(xué)互動，教師考核學(xué)生的同時、也讓學(xué)生對帶教老師進(jìn)行測評，并在教學(xué)會議中進(jìn)行反饋，真正做到“教學(xué)相長，教學(xué)互動”。中心還專門針對帶教師資設(shè)置問卷向?qū)W員征求意見，以2012年為例，根據(jù)問卷結(jié)果，93.83%的學(xué)員對帶教老師表示滿意。

3.3 注重培訓(xùn)內(nèi)容多樣化

在培訓(xùn)內(nèi)容上，中心注重對全科住院醫(yī)師臨床技能的培養(yǎng)，目前已經(jīng)開展的有量血壓、測血糖、胃管置入、導(dǎo)尿管置入、清創(chuàng)、X光、心電圖等知識技能。培訓(xùn)內(nèi)容貫穿全科病房、門診、社區(qū)各個方面。

3.4 考核內(nèi)容統(tǒng)一

在考核形式上，我中心運(yùn)用標(biāo)準(zhǔn)化患者進(jìn)行考核，做到考核內(nèi)容統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)，便于打分。目前中心有2人參加復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)系舉辦的標(biāo)準(zhǔn)化患者（simulate patients）培訓(xùn)。

3.5 強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊合作，發(fā)揮團(tuán)隊作用

在帶教過程中，我們注重團(tuán)隊理念的輸入，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊合作精神。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是團(tuán)隊合作的結(jié)果，團(tuán)隊中的每個人都各有所長，分工合作才能使團(tuán)隊功能發(fā)揮到最大化，因此，在全科教學(xué)過程中強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊合作是重要內(nèi)容之一。

4 討論

在全科培訓(xùn)的實踐過程中，我們也發(fā)現(xiàn)了一些問題，主要有以下幾點。

4.1 全科帶教師資存在問題

4.1.1 教學(xué)師資規(guī)范化程度不高

目前社區(qū)全科師資的來源途徑主要有3個[9]：①高等醫(yī)學(xué)院校全科醫(yī)學(xué)專業(yè)培養(yǎng)；②臨床醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的全科醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)；③對現(xiàn)有社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行理論培訓(xùn)和崗位實踐，從而轉(zhuǎn)變其為具有全科理論指導(dǎo)知識的全科醫(yī)生。目前很多社區(qū)以第三類師資為主，規(guī)范化程度不足。

4.1.2 課程設(shè)置欠規(guī)范

全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容包括全科醫(yī)療服務(wù)技能、社區(qū)重點人群保健、全科醫(yī)療服務(wù)管理等，有些內(nèi)容過于籠統(tǒng)和簡單，實踐工作中操作性不強(qiáng)。再比如社區(qū)輪轉(zhuǎn)過程中要求完成2份不同的健康問題病歷，但病例病種卻未明確。我國的社區(qū)醫(yī)師目前雖不能與英國的全科醫(yī)生所管理的慢性病[10]（除高血壓、糖尿病外，還包括哮喘、冠心病、癌癥、慢性腎病、中風(fēng)、肥胖等十七種慢性病，以及抑郁癥等心理疾病，還涉及戒煙情況的管理）相比，但根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》[11]，管理慢性病的數(shù)量或慢性病種類都應(yīng)有所增加。

4.1.3 教學(xué)要求與社區(qū)實務(wù)脫節(jié)

社區(qū)康復(fù)、精神衛(wèi)生防治等社區(qū)常見工作在帶教中并未涉及。

4.1.4 健康教育缺乏指導(dǎo)性

健康教育是社區(qū)全科規(guī)范化培訓(xùn)中的重要內(nèi)容，但卻缺乏具體要求。

4.1.5 家庭訪視和家庭病床工作的開展缺乏相應(yīng)的規(guī)范和績效考核機(jī)制

出診和建立家庭病床是社區(qū)工作的特點體現(xiàn)。特別是上海市現(xiàn)在全面鋪開的“家庭醫(yī)生服務(wù)”，使得老百姓對家庭醫(yī)生抱有較高的期待和要求。所以全科住院醫(yī)師要學(xué)會對家庭進(jìn)行評估并開展以家庭為單位的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作。目前的全科教學(xué)實踐中雖然有相應(yīng)的試行規(guī)范，但往往流于形式，缺乏具體的績效考核機(jī)制。

4.1.6 部分學(xué)員對培訓(xùn)持消極態(tài)度

根據(jù)單炯等[12]的統(tǒng)計，培訓(xùn)中約兩成的學(xué)員對全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)持消極態(tài)度，表示不愿向他人推薦?，F(xiàn)行醫(yī)保體制、居民傳統(tǒng)觀念、全科醫(yī)師收入待遇和日后的繼續(xù)教育等問題都導(dǎo)致學(xué)員對全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展遠(yuǎn)景持不樂觀的態(tài)度。

4.2 建議

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實踐中，無論是政府，還是社區(qū)居民，都認(rèn)識到高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的重要保障，因此，培養(yǎng)合格的社區(qū)全科醫(yī)師越來越受到重視。無論是上海市衛(wèi)生和計劃生育委員會制定的“上海市社區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)三年行動計劃”，還是建立二、三級醫(yī)院醫(yī)生到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作的人員“柔性”流動機(jī)制，都在實實在在的改善和提高著社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的技能和素質(zhì)。結(jié)合帶教過程中的實踐和醫(yī)學(xué)生的反饋，我們提出以下建議：首先，制定師資考核考評機(jī)制，配套相應(yīng)激勵機(jī)制?？赏ㄟ^將帶教經(jīng)歷與職稱晉升掛鉤、提高帶教醫(yī)師待遇、通過教學(xué)評估獎勵優(yōu)秀師資等方式提高教師積極性[13]。應(yīng)當(dāng)注重提高社區(qū)教學(xué)軟實力，制定統(tǒng)一、規(guī)范、可行的師資考核考評標(biāo)準(zhǔn)，配套相應(yīng)的帶教醫(yī)師激勵政策，發(fā)展一支優(yōu)秀、穩(wěn)定的全科醫(yī)學(xué)師資隊伍[14]。其次，在教學(xué)內(nèi)容上適當(dāng)增加社區(qū)常見的慢性病病種。第三，在教學(xué)中加入社區(qū)康復(fù)、社區(qū)精神衛(wèi)生防治以及簡單的社區(qū)衛(wèi)生管理技能（如某些績效管理考核指標(biāo)）等內(nèi)容，使培訓(xùn)內(nèi)容更好的與實際工作相銜接。使學(xué)生畢業(yè)后能更快的適應(yīng)全科醫(yī)師工作。第四、細(xì)化健康教育的內(nèi)容。在教學(xué)實踐中，帶教師資需要讓住院醫(yī)師掌握如何設(shè)計健教方案，包括講多少次課，每次的授課時間多長，參加的人數(shù)是多少，怎樣書寫健教總結(jié)等。第五，帶教過程中要重視全科理念的灌輸。全科醫(yī)學(xué)以生物－心理－社會醫(yī)學(xué)模式和系統(tǒng)整體論作為理論指導(dǎo)，全科醫(yī)療服務(wù)是以人為中心而非以疾病為中心的照顧；全科醫(yī)療的特點在于提供以患者為中心的全面、全方位、全過程的照顧；注重醫(yī)患關(guān)系，在長期的醫(yī)患雙方配合中，醫(yī)生與患者一起了解相關(guān)疾病性質(zhì)，共同參與醫(yī)療決策；重視協(xié)調(diào)性照顧，以便合理、有效地使用各種可能利用的衛(wèi)生資源和社會資源，確?；颊咴谡_的地點和時間接受最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療照顧[15]。要將這些理念融入到實際的帶教過程中。最后，希望政府加大對培訓(xùn)基地建設(shè)的投入，增加對規(guī)培生的生活補(bǔ)助，使臨床培訓(xùn)基地能夠正常地、可持續(xù)地開展培訓(xùn)[16]。相信在不久的將來，社區(qū)衛(wèi)生教學(xué)工作一定會再上一個新臺階，取得令人欣喜的成績。

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