我國甲狀腺結(jié)節(jié)診治現(xiàn)狀

吳毅*

（復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科、復(fù)旦大學(xué)甲狀腺腫瘤診療研究中心 上海 200032）

摘 要甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)常見病，臨床上要重視對其的診斷和鑒別診斷，嚴(yán)格把握手術(shù)指征，同時規(guī)范對甲狀腺癌的診斷與處理。

關(guān)鍵詞甲狀腺結(jié)節(jié) 診斷 治療

The current situation of the diagnosis and treatment of thyroid nodules in China

WU Yi*

(Department of Head and Neck Surgery, Cancer Centre affiliated to Fudan University;

Thyroid Tumor Research Centre, Fudan University, Shanghai 200032, China)

ABSTRACTThyroid nodule is a quite common disease in endocrinology system, great attention should be paid to its diagnosis and differential diagnosis in clinic, and the indication for its surgery should be discreetly measured. Meanwhile the diagnosis and treatment of thyroid cancer should be standardized.

KEY WORDSthyroid nodule; diagnosis; treatment

甲狀腺結(jié)節(jié)是一種由甲狀腺細胞在甲狀腺局部異常生長所引起的散在病變，臨床上較常見，一般人群的觸診檢出率為3% ~ 7%，借助高分辨率超聲檢查的檢出率則高達20% ~ 76%，其中5% ~ 15%的甲狀腺結(jié)節(jié)是惡性的[1-2]。隨著社會和醫(yī)學(xué)進步以及人們對健康的重視和醫(yī)療保障的提高，近年來我國各級醫(yī)院甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率及手術(shù)量均大幅攀升。因此，如何正確評估和處理甲狀腺結(jié)節(jié)具有重要的現(xiàn)實意義。

1 加碘鹽可能導(dǎo)致了甲狀腺疾病譜發(fā)生改變

全民普遍食鹽加碘是我國的一項重要國策。食用加碘鹽后明顯降低了地方性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫的發(fā)病率。不過，碘攝入過量或不足均會導(dǎo)致甲狀腺疾病。采用全民加碘鹽后，我國的甲狀腺疾病譜發(fā)生了明顯變化，其中結(jié)節(jié)性甲狀腺腫原以碘缺乏性甲狀腺腫多見，現(xiàn)則以分散型甲狀腺腫多見，同時可能與碘過量有關(guān)的毒性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、橋本甲狀腺炎（慢性淋巴細胞性甲狀腺炎）和甲狀腺乳頭狀癌的發(fā)病率升高，而惡性程度極高的甲狀腺未分化癌發(fā)病率下降。

2 應(yīng)重視甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與鑒別診斷

對所有已知或可疑甲狀腺結(jié)節(jié)均應(yīng)進行甲狀腺超聲檢查。高分辨率超聲檢查具有迅速、準(zhǔn)確、方便、廉價、無創(chuàng)傷等優(yōu)點，是甲狀腺結(jié)節(jié)診斷的重要手段[3]。通過超聲檢查鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的能力與超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗相關(guān)，國內(nèi)有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師的診斷準(zhǔn)確率可高達90%。

甲狀腺位于頸前區(qū)淺表部位，表面僅覆蓋薄層肌肉，十分適合高頻超聲檢查，一般選用≥10 MHz的探頭就能清晰顯示甲狀腺的形態(tài)及內(nèi)部結(jié)構(gòu)。典型的甲狀腺癌聲像圖表現(xiàn)為甲狀腺組織內(nèi)出現(xiàn)圓形、類圓形或不規(guī)則低回聲，其邊緣呈毛刺狀、無明顯包膜，內(nèi)部可見細小鈣化強回聲，常呈垂直性生長。甲狀腺癌發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，超聲檢查表現(xiàn)一般為長、短軸之比縮小，呈膨脹性生長，淋巴門結(jié)構(gòu)消失，淋巴結(jié)內(nèi)常有細小鈣化，有時淋巴結(jié)呈部分或全部囊性變和融合性改變。

目前臨床上對疑為甲狀腺惡性腫瘤的最有效的術(shù)前診斷方法是細針穿刺細胞學(xué)（fine needle aspiration cytology, FNAC）檢查，后者在有經(jīng)驗的醫(yī)院中的準(zhǔn)確率可高達95%。在歐美許多國家，F(xiàn)NAC檢查已替代術(shù)中冰凍檢查。對穿刺標(biāo)本進行甲狀腺癌分子標(biāo)志物如

BRAF、RET/PTC和galectin-3等檢測可進一步提高診斷的準(zhǔn)確率，有效減少術(shù)中對冰凍病理切片的需求，使大量良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者避免不必要的手術(shù)[4]。但FNAC檢查在我國開展得并不普遍，原因包括：①許多基層醫(yī)院對病理科的發(fā)展不夠重視、對FNAC檢查的認識不足、對有關(guān)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)嚴(yán)重不足，導(dǎo)致國內(nèi)通過FNAC檢查診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的符合率僅為60%左右；②醫(yī)療環(huán)境不和諧，致使許多病理科醫(yī)務(wù)人員不愿從事細胞學(xué)檢查，唯恐誤診、漏診造成醫(yī)療糾紛。

3 須嚴(yán)格把握良性甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)指征

絕大多數(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)不需要手術(shù)治療，對部分患者可以采用保守治療，其中促甲狀腺激素水平偏高的患者可以使用左甲狀腺素治療，以減輕甲狀腺的負擔(dān)。僅以下良性甲狀腺結(jié)節(jié)患者適用手術(shù)治療：①甲狀腺腫塊產(chǎn)生對氣管或食管壓迫癥狀；②腫塊有惡變可能；③胸骨后甲狀腺腫；④繼發(fā)甲狀腺功能亢進癥；⑤影響外觀等[5]。

我國經(jīng)過多年的規(guī)范化教育，對良性甲狀腺結(jié)節(jié)的過度檢查與手術(shù)治療情況已有所好轉(zhuǎn)，但仍有不少醫(yī)療單位在經(jīng)濟利益的驅(qū)動和病房周轉(zhuǎn)率的壓力下進行了非常高比例的非必要的良性甲狀腺結(jié)節(jié)手術(shù)，不僅給患者帶來了不必要的創(chuàng)傷和經(jīng)濟負擔(dān)，而且導(dǎo)致或加重了患者的甲狀腺功能低下，使得國內(nèi)與之相關(guān)的醫(yī)療糾紛也呈逐年上升趨勢。所以，臨床醫(yī)師必須重視甲狀腺結(jié)節(jié)的術(shù)前評估，嚴(yán)格把握手術(shù)指征。

4 關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療

甲狀腺手術(shù)方式可分為甲狀腺部分切除（包括單純結(jié)節(jié)切除）、大部切除、腺葉切除、近全切除和全切除5種，其中甲狀腺部分切除術(shù)主要適用于單個良性結(jié)節(jié)患者；甲狀腺大部切除術(shù)主要適用于多灶良性病變患者；甲狀腺腺葉切除術(shù)適用于甲狀腺病變位于一側(cè)腺葉的患者，也適用于包膜內(nèi)的甲狀腺癌患者；甲狀腺近全切除術(shù)適用于雙側(cè)甲狀腺病變患者；甲狀腺全切除術(shù)適用于雙側(cè)良或惡性甲狀腺病變患者。

在我國目前的臨床實踐中，甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)方式與歐美國家有較大不同。在許多基層醫(yī)院，甲狀腺部分和大部切除術(shù)是主流手術(shù)方式，而歐美相關(guān)指南推薦的是甲狀腺腺葉和全切除術(shù)，根本原因在于我國甲狀腺外科?？坪蛯I(yè)醫(yī)師的普及程度較低。

5 對甲狀腺癌的診斷及處理

甲狀腺癌的發(fā)病率在世界范圍內(nèi)均呈上升趨勢，尤其在女性人群中更明顯[6]。國內(nèi)甲狀腺癌發(fā)病率增加最多的是甲狀腺乳頭狀癌，美國增加最多的也主要是甲狀腺微小癌（最大直徑≤1 cm的腫瘤）。在我國杭州地區(qū)，2012年甲狀腺癌甚至躍居女性惡性腫瘤發(fā)病率的首位。國外尸檢調(diào)查結(jié)果顯示，1% ~ 36%的人存在隱匿性甲狀腺癌。隨著超聲和FNAC檢查的普及與醫(yī)師經(jīng)驗水平的提高，許多原本不易被發(fā)現(xiàn)的隱匿性甲狀腺癌被檢測出來，尤其是甲狀腺微小癌的檢出率明顯增加。

甲狀腺癌按病理類型分，乳頭狀癌約占90%、濾泡樣癌約占5%（兩者統(tǒng)稱為分化型甲狀腺癌）、髓樣癌約占4%、未分化癌約占1%。甲狀腺癌的主要治療方法是手術(shù)治療，根據(jù)病灶的部位、數(shù)目、大小、有無包膜外侵和有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，進行甲狀腺腺葉切除術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃或甲狀腺全切除術(shù)聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。如患者有側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，還應(yīng)同時進行頸淋巴結(jié)清掃。對接受甲狀腺全切除術(shù)的患者，術(shù)后部分需根據(jù)病情給予131I治療，全部均應(yīng)給予甲狀腺素抑制治療。

6 結(jié)語

過去數(shù)十年中，我國在甲狀腺結(jié)節(jié)診治方面取得了很大進步。目前，我們面臨著如何進行基于循證依據(jù)的規(guī)范化治療和同時需降低醫(yī)療成本的巨大挑戰(zhàn)。我們應(yīng)該積極開展以我國患者為對象的大型臨床研究，完善適合國情的診治指南，規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)的評估與隨訪，這樣才能做到個體化治療，避免漏診、誤診和過度治療，進一步提高甲狀腺結(jié)節(jié)的診治水平。

參考文獻

[1] Hegedus L, Bonnema SJ, Bennedbeak FN. Management of simple noduler goiter: cueernt status and future perspectives [J]. Endocr Rev, 2003, 24(1): 102-132.

[2] American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer [J]. Thyroid, 2009, 19(11): 1167-1214.

[3] 吳毅. 關(guān)于甲狀腺結(jié)節(jié)診斷與治療的若干思考[J]. 中國實用外科雜志, 2010, 30(10): 821-823.

[4] Ogilvie JB, Piatigovsk EJ, Clark OH. Current status of fine needle aspiration for thyroid nodules.[J]. Adv Surg, 2006, 40:

223-238.

[5] Pelizzo MR, Merante Boschin I, Toniato A, et al. Surgical therapeutic planning options in nodules goiter [J]. Minerva Endocrinol, 2010, 35(3): 173-185. [6] Sipos JA, Mazzaferri EL. Thyroid cancer epidemiology and prognostic variables [J]. Clin Oncol (R Coll Radiol), 2010, 22(6): 395-404.

收稿日期：（2015-03-16）

作者簡介：*吳毅，教授。研究方向：甲狀腺腫瘤的臨床診療。E-mail: ywu@rddb.shanghai.gov.cn

文章編號：1006-1533(2015)07-0020-03

文獻標(biāo)識碼：C

中圖分類號：R736.1; R581