3次回抽注入法腰硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)中的應(yīng)用*

周志紅

(江西省萍鄉(xiāng)市湘東區(qū)人民醫(yī)院 萍鄉(xiāng) 337016)

*萍鄉(xiāng)市2014年市級(jí)指導(dǎo)性科技計(jì)劃項(xiàng)目，項(xiàng)目編號(hào)：2014NS069

摘 要目的：探討3次回抽注入法腰硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)中的應(yīng)用效果。方法：選擇我院收治的在腰硬聯(lián)合麻醉下行經(jīng)皮腎鏡碎石手術(shù)患者160例，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各80例。實(shí)驗(yàn)組患者采用一點(diǎn)穿刺3次回抽注入法腰硬聯(lián)合麻醉，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)兩點(diǎn)穿刺腰硬聯(lián)合麻醉。觀察比較兩組患者的麻醉效果。結(jié)果：實(shí)驗(yàn)組患者達(dá)到Bromage評(píng)分2分、3分時(shí)間及穿刺操作總時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；5～10 min時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者DBP與SBP的下降幅度小于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者的穿刺成功率與置管成功率及麻醉期間不良反應(yīng)的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：3次回抽注入法腰硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中具有損傷小、安全性高、鎮(zhèn)痛效果好、操作更簡(jiǎn)單、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，更便于圍術(shù)期管理的優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞3次回抽注入法 腰硬聯(lián)合麻醉 經(jīng)皮腎鏡

Application of three withdrawing waist hard joint anesthesia injection method in percutaneous nephroscope lithotripsy surgery*

ZHOU Zhihong

(The People’s Hospital of Xiangdong District, Pingxiang City, Pingxiang 337016, China)

ABSTRACTObjective: To investigate the application effect of the three withdrawing waist hard joint anesthesia injection method on percutaneous nephroscope lithotripsy surgery. Methods: One hundred and sixty cases of patients performing percutaneous nephroscope lithotripsy surgery under the waist hard joint anesthesia in our hospital were selected and randomly divided into an experimental group and a control group with 80 cases each. The point puncture three withdrawing waist hard joint anesthesia injection method was adopted in the experimental group while only traditional puncture waist hard joint anesthesia in the control group. The anesthesia effect was observed between two groups. Results: The times for reaching Bromage score 2 or 3 points and the total time required for puncture operation were significantly shorter in the experimental group than in the control group (P＜0.05). The decline of SBP and DBP at 5～10 min was less in the experimental group than in the control group (P＜0.05). The success rates for puncture and catheterization and the incidence of adverse reactions during anesthesia had no statistically significant difference (P＞0.05). Conclusion: Three withdrawing waist hard joint anesthesia injection method during percutaneous nephroscope surgery has some advantages such as less injury, higher safety, better analgesia effect, simpler operation, more stable hemodynamics, easier perioperative management.

KEY WORDSthree withdrawing ；waist hard joint anesthesia；percutaneous nephroscope

近年來，隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，腎結(jié)石的治療已進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)（PCNL）是治療巨大、復(fù)雜性結(jié)石的首選術(shù)式之一[1]。PCNL既要求有較廣泛的麻醉平面，又要求手術(shù)過程中變換體位，兩者對(duì)患者呼吸循環(huán)都可能產(chǎn)生一定影響，對(duì)麻醉的要求相對(duì)更高[2]。隨著PCNL的普及，手術(shù)操作日益成熟，腰硬聯(lián)合麻醉

能保證充分的術(shù)中鎮(zhèn)痛和肌松，患者保持清醒，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常情況，已經(jīng)成為PCNL的主要麻醉方式[3]。我院近2年來PCNL采用3次回抽注入法腰硬聯(lián)合麻醉，其麻醉效果良好，不良反應(yīng)少，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月-2015年3月我院收治的行PCNL術(shù)的腎結(jié)石患者160例，ASA均為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，所有患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（采用一點(diǎn)穿刺3次回抽注入法腰硬聯(lián)合麻醉）和對(duì)照組（采用傳統(tǒng)的兩點(diǎn)穿刺腰硬聯(lián)合麻醉），各80例。實(shí)驗(yàn)組中，男51例，女29例，年齡19～74歲，平均（45.1±4.8）歲，體重44～81 kg，平均（57.8±11.2）kg，結(jié)石直徑2.4～5.8 cm，平均（3.3±0.4）cm；單側(cè)54例，雙側(cè)26例；伴高血壓6例，2型糖尿病8例。對(duì)照組中，男53例，女27例，年齡18～71歲，平均（43.7±4.5）歲，體重46～83 kg，平均（56.9±10.8）kg，結(jié)石直徑2.6～5.9 cm，平均（3.5±0.4）cm；單側(cè)59例，雙側(cè)21例；伴高血壓5例，2型糖尿病7例。兩組患者均排除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯禁忌、凝血功能異常、對(duì)麻醉藥過敏者，排除嚴(yán)重肝腎功能異常、心、腦、肺功能異常、出血性疾病者。兩組患者的性別、年齡、體重、結(jié)石大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前0.5 h均肌注阿托品0.5 mg、魯米那鈉0.1 g。入手術(shù)室后靜脈滴注乳酸鈉林格氏液300～500 ml。常規(guī)吸氧，檢測(cè)血壓(NBP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SPO2)。對(duì)照組：患者取左側(cè)臥位，先經(jīng)T11～T12硬膜外間隙穿刺，向頭側(cè)置管3.5 cm，然后行L2～L3硬膜外間隙穿刺，使用針內(nèi)針法穿刺破蛛網(wǎng)膜，待腦脊液流出后給予腰麻液，采用0.75%的布比卡因2 ml加腦脊液1 ml，復(fù)合液共計(jì)3 m1，5 min后硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因5 ml，調(diào)節(jié)麻醉平面在T6～T8范圍內(nèi)。實(shí)驗(yàn)組：患者取左側(cè)臥位，行L2～L3硬膜外間隙穿刺，使用針內(nèi)針法穿刺破蛛網(wǎng)膜，待腦脊液流出后給予腰麻液，采用0.75%的布比卡因2.5 ml加腦脊液0.5 ml,復(fù)合液共計(jì)3 m1，注入復(fù)合液1.5 ml緩慢回抽至2.5 ml（第一次回抽），注入1.5 ml回抽至1.5 ml（第二次回抽），再注入1 ml回抽至1 ml（第三次回抽），最后將復(fù)合液一次性注入后拔出腰麻針，硬膜外置管6 cm，固定導(dǎo)管后。兩組操作完畢后患者即平臥，針戳測(cè)試平面，對(duì)患者的運(yùn)動(dòng)阻滯平面和感覺進(jìn)行定時(shí)評(píng)分。根據(jù)需要可通過硬膜外導(dǎo)管注射利多卡因或羅哌卡因混合液以調(diào)節(jié)阻滯平面。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者穿刺操作時(shí)間、穿刺操作成功率、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[患者不同時(shí)間點(diǎn)的心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）]、麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生率及臨床麻醉效果等。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1)患者穿刺與置管成功：硬膜外穿刺置管到位≤2次，視為成功，3次及以上視為失敗。

2）采用改良Bromage評(píng)分法[4]對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯效果進(jìn)行評(píng)級(jí)：無運(yùn)動(dòng)阻滯為0級(jí)；不能抬腿為1級(jí)；不能彎曲膝部為2級(jí)；不能彎曲踝關(guān)節(jié)為3級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者麻醉效果比較

實(shí)驗(yàn)組患者達(dá)到Bromage評(píng)分2分、3分的時(shí)間及穿刺操作總時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組患者麻醉效果比較 [（x ±s），s]

2.2 兩組患者穿刺與置管成功率比較

兩組患者的穿刺成功率與置管成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表2）。

表2 兩組患者穿刺與置管成功率比較 [例（%）]

2.3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

兩組患者注藥后各時(shí)間點(diǎn)DBP、SBP及HR與注藥前比較均有所下降（P＜0.05）；5～10 min時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患者的DBP與SBP的下降幅度小于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的HR在各時(shí)間點(diǎn)略有減慢， SPO2均在98%～100%之間（表3）。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （x±s）

2.4 兩組患者麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組患者在麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組患者麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [例（%）]

3 討論

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步，PCNL已逐漸成為腎結(jié)石的常規(guī)術(shù)式，其具有結(jié)石取凈率高、損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。腎交感神經(jīng)來自T11～T12胸椎脊神經(jīng)，膀胱交感神經(jīng)來自T12～L2椎脊神經(jīng)，尿道的神經(jīng)支配來自腰骶神經(jīng)叢，因此，PCNL的麻醉平面要求較廣，麻醉平面要求T6～S4，胸、骶神經(jīng)均需阻滯[6-9]。對(duì)于實(shí)施經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的患者既要充分阻滯骶神經(jīng)，又要在碎石時(shí)減少腎臟和腎蒂牽拉反應(yīng)。腰硬聯(lián)合麻醉將腰麻的可靠性與硬膜外麻醉的靈活性相結(jié)合，優(yōu)缺點(diǎn)具有一定的互補(bǔ)性，鎮(zhèn)痛、肌松均能較好地滿足手術(shù)需求。傳統(tǒng)腰硬聯(lián)合麻醉均采用T11～Tl2穿刺置管硬膜外麻醉，L2～L 3腰麻針穿刺向蛛網(wǎng)膜下腔注入等比重液[10-11]。而本方法在進(jìn)行蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)采用3次回抽法注入局麻藥，使藥液在蛛網(wǎng)膜下腔擴(kuò)散更廣，麻醉范圍達(dá)到T6，同時(shí)在L2～L3硬膜外置管6 cm，而不需在T11～T12間隙另行穿刺置管，操作更簡(jiǎn)單方便。且PCNL手術(shù)需在截石位下經(jīng)尿道置輸尿?qū)Ч?，后改為俯臥位下行經(jīng)皮腎穿刺建立通道，患者體位改變會(huì)導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)一定程度的波動(dòng)[12-13]。通過采用3次回抽注入法腰硬聯(lián)合麻醉可使麻醉平面更廣泛，麻醉鎮(zhèn)痛效果更滿意，保證采用小劑量布比卡因可達(dá)滿意的麻醉效果。同時(shí)，由于在短時(shí)間內(nèi)無需常規(guī)向硬膜外間隙追加局麻藥，局麻藥外滲極少，從而可降低由于硬膜外間隙給藥帶來的潛在麻醉風(fēng)險(xiǎn)。且留置的硬膜外導(dǎo)管可在麻醉效果不滿意或手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)時(shí)追加藥物，從而加強(qiáng)麻醉效果、延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間。本研究中，實(shí)驗(yàn)組患者采用一點(diǎn)穿刺，3次回抽注入法腰硬聯(lián)合麻醉，其穿刺操作總時(shí)間短于對(duì)照組，且達(dá)到Bromage評(píng)分2分、3分的時(shí)間明顯短于對(duì)照組，麻醉效果良好。傳統(tǒng)的兩點(diǎn)法腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響較大，本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組患者的血流動(dòng)力學(xué)比較穩(wěn)定，麻醉后5～10 min時(shí)，實(shí)驗(yàn)組患

者的DBP與SBP的下降幅度小于對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)。

綜上所述，3次回抽注入法腰硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中具有損傷小、安全性高、鎮(zhèn)痛效果好、操作更簡(jiǎn)單、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、更便于圍術(shù)期管理的優(yōu)勢(shì)。有良好的社會(huì)效益和廣闊的發(fā)展空間。但本研究只對(duì)3次回抽注入法腰硬聯(lián)合麻醉在經(jīng)皮腎鏡手術(shù)中的應(yīng)用效果作出研究，對(duì)于其進(jìn)一步應(yīng)用于腹部與盆腔手術(shù)的臨床效果，將有待于下一步的研究。

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收稿日期：（2015-01-27）

文章編號(hào)：1006-1533(2015)07-0032-04

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

中圖分類號(hào)：R614; R692.4