慢性心力衰竭患者重點隨訪對改善心功能的效果觀察

徐悅 楊妙珍 王一塵

（上海市彭江醫(yī)院 上海 200070）

摘 要目的：探討慢性心力衰竭患者重點隨訪對改善心功能的效果。方法：采用隨機、對照研究方法，將2010 年7月-2014年7月我院診斷明確的慢性心力衰竭患者100例，按隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組50例，對照組50例。干預(yù)組患者每周隨訪2次，根據(jù)心功能和臨床癥狀進(jìn)行干預(yù)，包括調(diào)整規(guī)范治療方案，指導(dǎo)患者正確使用藥物。對照組不做任何干預(yù)。在6個月和12個月時采用6 min步行試驗(6 MWT)及超聲心動圖檢查，對患者的心功能狀況評價。結(jié)果：6個月、12個月時干預(yù)組6 MWT分別為（345±124）m、（369±122）m，明顯高于對照組的（283±95）m、（260±86）m，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。12個月時，干預(yù)組的左心室射血分?jǐn)?shù)顯著高于對照組(P<0.05)。結(jié)論： 對慢性心力衰竭患者進(jìn)行重點隨訪干預(yù)可以改善其心功能。

關(guān)鍵詞慢性心力衰竭 重點隨訪 心功能

The effect of the focus on follow-up on the improvement of the cardiac function in patients with chronic heart failure

XU Yue, YANG Miaozhen, WANG Yichen

(Shanghai Penjiang Hospital, Shanghai 200070, China)

ABSTRACTObjective: To explore the effect of the focus on follow-up on the improvement of cardiac function in patients with chronic heart failure. Methods: One hundred cases of the patients with chronic heart failure who were diagnosed in our hospital between July, 2010 and July, 2014 were randomized into an intervention group and a control group by random number tables with 50 cases each. The patients in the intervention group were followed up twice each week and were intervened based on their cardiac function and clinical symptoms, in which to adjust the standard treatment program and guide them to correct medication were included, while no intervention was performed in the control group. The cardiac function was evaluated by 6-minute walking test (6 MWT) and echocardiography. Results: The results of 6 MWT were (345±124) m and (369±122) at the sixth and twelfth month in the intervention group, which were significantly higher than those [(283±95) m and (260±86) m] in the control group (t values were 3.407 and 5.488, P < 0.05. Left ventricular ejection fraction (LVEF) was significantly higher in the intervention group than in the control group at the 12th month (P < 0.05). Conclusion: The focus on follow-up to the patients with chronic heart failure can improve their heart function.

KEY WORDSfocus on follow-up; chronic heart failure; cardiac function

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是各種心臟病的嚴(yán)重階段，具有高致殘率、高發(fā)病率、高再入院率和病死率的特點。目前以藥物治療為主，除了病情較重住院外，大部分慢性心力衰竭患者均采取門診治療的方式。由于種種原因，很多門診隨訪患者的治療依從性較差，缺乏自我護(hù)理能力和自我防護(hù)意識、不能定期復(fù)查、按時服藥、受涼后導(dǎo)致肺部感染加重病情而入院。本文總結(jié)我院對CHF患者進(jìn)行院外重點隨訪，以心功能改善為觀察指標(biāo)，探討這一措施的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2010年7月-2014年7月我院門診或住院明確診斷的CHF患者100例，按隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組50例，對照組50例。干預(yù)組年齡34～78歲，平均（63.0±10.4）歲。對照組34～79歲，平均（62.4±11.4）歲。兩組患者的年齡、心功能分級、CHF原發(fā)疾病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組患者基本情況比較（例）

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會2007年制定的慢性心力衰竭診斷治療指南[1]。心功能分級參照1994年美國心臟病學(xué)會的心功能分級（NYHA分級）[2]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患有先天性心臟病、各種心肌病、嚴(yán)重癡呆或精神疾病不列為研究對象。

1.3 研究方法

1.3.1 重點干預(yù)措施

干預(yù)組患者每周隨訪1次，采用電話隨訪和門診復(fù)診兩種形式。隨訪內(nèi)容包括觀察臨床癥狀，了解服藥情況，滴定其靶劑量，根據(jù)心功能變化情況調(diào)整藥物劑量并給予用藥指導(dǎo)；開展健康教育，糾正不合理的生活方式，控制鈉鹽攝入量、發(fā)生感染時及時治療，根據(jù)病情調(diào)整日常運動量等；接受患者電話咨詢以及其他對癥處理。

對照組患者不進(jìn)行電話或門診隨訪，由患者根據(jù)需求自行決定門診次數(shù)。

1.3.2 評價方法

入選患者進(jìn)行基線資料調(diào)查，內(nèi)容包括年齡、性別、病程、臨床癥狀、心力衰竭病程、既往史等。于基線時、干預(yù)第6月末、第12月末分別采用6 min步行試驗（6 MWT）及超聲心動圖評價其心功能狀況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。呈正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組6 MWT結(jié)果比較

入組時兩組患者6 MWT 結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)差異。干預(yù)第6月末、第12月末，干預(yù)組6 MWT的距離明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05, 表2）。

表2 干預(yù)前后兩組患者6 MWT結(jié)果比較[（x ±s）, m]

2.2 超聲心動圖檢查結(jié)果

入組時兩組患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）比較無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），干預(yù)第6月末和第12月末時，干預(yù)組的LVEF明顯高于對照組，有顯著差異（P<0.05），而LVEDD在兩組間比較無差異（表3）。

表3 干預(yù)前后兩組患者超聲心動圖檢查結(jié)果比較（）

表3 干預(yù)前后兩組患者超聲心動圖檢查結(jié)果比較（）

組別例數(shù)　　入組時　6個月　12個月LVEF(%)　 LVEDD(mm)　LVEF(%)　 LVEDD(mm)　LVEF(%)　 LVEDD(mm)干預(yù)組　50　 41.95±8.45　 62.76±7.63　 43.48±8.42　 63.97±7.84　 41.21±6.23　 63.24±7.17對照組　50　 40.54±7.72　 63.33±8.46　 37.70±7.13　 64.29±7.99　 37.15±6.83　 65.68±1.65 P值　>0.05　>0.05　<0.05　>0.05　<0.05　>0.05

3 討論

CHF目前仍以藥物治療為主。大規(guī)模臨床試驗證實，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、β-受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等藥物可以使CHF病殘率下降30%～50%，并顯著提高生存率[3]。但是，患者治療的依從性會顯著影響療效，國外報道，CHF患者出院后足量使用ACEI者僅占34%～35%，在普通門診治療CHF者1年后只有38%按規(guī)定服藥，在CHF?？崎T診治療者可以提高到84%，并使1年死亡率和住院率由42%降低到21%[4]。戚文航[5]研究發(fā)現(xiàn)，

2000年ACEI使用率70.8%，β-受體阻滯劑為25.0%，且用藥劑量普遍不足。

疾病管理是一種對慢性病的綜合預(yù)防和干預(yù)模式，主要通過加強醫(yī)生與患者之間的溝通、推行標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)、提高患者的醫(yī)學(xué)知識水平、改變患者的生活方式來預(yù)防和控制慢性病的蔓延。新近的前瞻性隨機臨床研究和Meta分析均顯示，對CHF患者進(jìn)行疾病管理，可促進(jìn)其心功能改善，提高患者生活質(zhì)量，減少死亡及再次住院率，具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)效益。Douglas等總結(jié)了29個臨床研究試驗后指出，通過對CHF患者的系統(tǒng)管理，CHF 再住院率下降了26%，全因住院率下降19%，病死率下降了25%。McAlister等[6]總結(jié)了29個臨床研究試驗后指出，通過對CHF 患者的系統(tǒng)管理，很多指標(biāo)有明顯下降，病死率下降了25%，CHF 住院率下降了26%，全因住院率下降19%。

本研究對CHF患者采用重點隨訪干預(yù)，指派專人對CHF患者的治療、護(hù)理和健康教育等進(jìn)行全程指導(dǎo)和隨訪。干預(yù)組由醫(yī)師評定CHF患者的心功能，規(guī)范治療方案，調(diào)整無規(guī)律用藥，剔除過多、過雜的不合理用藥，正確使用ACEI和β-受體阻滯劑，滴定其靶劑量，同時監(jiān)測患者的體質(zhì)量、血壓、心率和脈搏，記錄全身水腫情況，對患者進(jìn)行健康教育，接受患者咨詢和電話隨訪，對重點對象進(jìn)行重點關(guān)注和指導(dǎo)。

本研究結(jié)果顯示，通過健康教育，提高患者的依從性，堅持長期接受規(guī)范的ACEI和β-受體阻滯劑可耐受的靶劑量治療，使得干預(yù)組患者6 MWT從入組時（306±102）m，增加到6個月后的（345±123.4）m，12個月時的（368.9±121.2）m，表明其心功能得到明顯改善，12個月里再住院率明顯低于對照組，有一定的臨床應(yīng)用價值。

參考文獻(xiàn)

[1] 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會,《中華心血管病雜志》編輯委員會. 慢性心力衰竭診斷治療指南[J]. 中華心血管病雜志, 2007, 35(12): 1076-1095.

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[5] 戚文航. 上海市1980、1990、2000年心力衰竭住院患者流行病學(xué)及治療狀況調(diào)查[J]. 中華心血管病雜志, 2002, 30(1): 24-27.

[6] McAlister FA, Stewart S, ferrua S, et al. Multidisciplinary strategies for the management of heart failure patients at high risk for admission: a systematic review of randomized trials[J]. J Am Coll Cardiol, 2004, 44(4): 810-819.

收稿日期：（2014-10-29）

文章編號：1006-1533(2015)07-0036-03

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

中圖分類號：R541.61