陳柏林 李效偉 吳冬（上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200030）

楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2013年門診不合理用藥分析

陳柏林 李效偉 吳冬
（上海市徐匯區(qū)楓林街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200030）

摘 要目的：了解中心門診用藥情況，促進(jìn)臨床合理用藥。方法：隨機(jī)抽取2013年1月至12月門診處方共18 941張，采用回顧性分析方法，依據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法歸納數(shù)據(jù)并進(jìn)行綜合分析。結(jié)果：篩選出不合格處方528張，占抽取總數(shù)的2.79%。處方的不合理原因大致歸納為給藥時(shí)間間隔不當(dāng)、給藥時(shí)間不合理、給藥劑量不合理、給藥途徑不合理、選擇藥物不合理、藥物聯(lián)用不合理、無(wú)適應(yīng)證用藥、重復(fù)用藥等。結(jié)論：處方存在不合理用藥現(xiàn)象，處方的開具應(yīng)進(jìn)一步規(guī)范化，確保患者安全、合理用藥。

關(guān)鍵詞合理用藥 重復(fù)用藥 社區(qū)

Analysis of the irrational use of drugs in the outpatient department of Fenglin Community Health Service Center in 2013

CHEN Bolin, LI Xiaowei, WU Dong
(Fenglin Community Health Service Center of Xuhui District, Shanghai 200030, China)

ABSTRACTObjective: To study the drug use situation in the outpatient department of our center to promote the clinical rational use of drugs. Methods: The total 18 941 outpatient prescriptions were randomly selected from Jan. to Dec. 2013, and the data was summarized with the retrospective analysis method based on the statistical method and then comprehensively analyzed. Results: Five hundred and twenty-eight unqualified prescriptions were filtered out, accounting for 2.79% of the total selected number. The causes of the irrational prescriptions were roughly summarized as the improper dosing interval, unreasonable administration time, irrational dose, unreasonable route of administration, unreasonable choice of drugs, irrational drug combination, medication without indications, repeated drug use, etc. Conclusion: There is the situation of the irrational use of drugs in the center. The prescription should be further standardized to ensure the patients’ safety and the rational use of drugs.

KEY WORDSrational use of drug; repeated use of drug; community

隨著醫(yī)藥事業(yè)的飛速發(fā)展，藥物品種不斷增加。特別是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行國(guó)家基本藥物以來(lái)，處方用藥日見(jiàn)復(fù)雜，多藥并用，屢見(jiàn)不鮮。我國(guó)不合理用藥（irrational use of drugs, IRUD）的問(wèn)題比自認(rèn)IRUD普遍而嚴(yán)重的美國(guó)更嚴(yán)重[1]。合理用藥是以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識(shí)及理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬铮侠淼厥褂盟幬锬軌蚓S護(hù)患者的切身利益，有利于我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。然而，世界衛(wèi)生組織調(diào)查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用藥，而不是疾病本身[2]。根據(jù)衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（實(shí)行）》的通知[3]，現(xiàn)就我院在處方中不合理用藥的情況加以分析，以便能指導(dǎo)臨床合理、安全、有效用藥。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

在2013年1月-12月，每月隨機(jī)抽取1 d處方，共計(jì)18 941張?zhí)幏健?/p>

1.2 方法

采用回顧性分析方法，統(tǒng)計(jì)門診處方中不合理用藥情況，并對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行分析，提出正確用藥方法。

2 結(jié)果

18 941張?zhí)幏街胁缓侠碛盟幪幏?28張，占抽取總數(shù)的2.79%。其中給藥時(shí)間間隔不當(dāng)182張（34.47%），給藥時(shí)間不合理87張（16.48%），給藥劑量不合理56張（10.61%），給藥途徑不合理42張（7.95%），選擇藥物不合理58張（10.98%），藥物聯(lián)用不合理23張（4.36%），無(wú)適應(yīng)證用藥49張（9.28%），重復(fù)用藥31張（5.87%）。

3 討論

3.1 給藥時(shí)間間隔不當(dāng)

給藥時(shí)間間隔過(guò)長(zhǎng)，門診常見(jiàn)的注射用克林霉素磷酸酯每天1次靜脈滴注，克林霉素磷酸酯的半衰期約為3 h，是時(shí)間依賴型抗菌藥物，其殺菌作用主要取決于血與組織中藥物濃度超過(guò)致病菌最低抑菌濃度的時(shí)間。該類用藥原則是縮短間隔時(shí)間，2~4次/d，采取靜脈滴注或肌內(nèi)注射[4]。而根據(jù)處方顯示，克林霉素磷酸酯每天僅靜脈滴注1次，將導(dǎo)致臨床療效欠佳。②給藥時(shí)間間隔過(guò)短，非洛地平緩釋片5 mg，每天3次，而非洛地平緩釋片是緩釋長(zhǎng)效制劑，故每天只需1次給藥5 mg。

3.2 給藥時(shí)間不合理

應(yīng)該早上服用的藥品，處方開具為晚上服用1次，晚上服用的開具成白天服用1次，醫(yī)生在開具處方時(shí)書寫不清或者不合理，涉及的藥品有質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，抗高血壓藥氨氯地平，他汀類調(diào)血酯藥辛伐他汀，鈣制劑鈣爾奇，胃動(dòng)力藥多潘立酮，抗菌藥物羅紅霉素，腸溶制劑阿司匹林腸溶片等[5]。

3.2.1 宜早上服用

質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑、雷貝拉唑等，如只需每天服1次，宜清晨空腹服用較好；如每天2次，則可于睡前加服1次。

人的血壓在24 h中大多數(shù)呈“兩峰一谷”的狀態(tài)波動(dòng)，即9~11時(shí)、16~18時(shí)最高，從18時(shí)起開始緩慢下降，至次日凌晨2~3時(shí)最低。高血壓患者以7時(shí)和14時(shí)2個(gè)時(shí)間點(diǎn)服藥為宜，這樣可以使藥物作用達(dá)到峰值的時(shí)間正好與血壓自然波動(dòng)的2個(gè)高峰期吻合，1 d服用1次的抗高血壓藥緩控釋制劑宜在7時(shí)服用為好。

3.2.2 宜晚上服用

辛伐他汀屬于他汀類調(diào)血酯藥，該類藥物通過(guò)抑制羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶阻礙肝內(nèi)膽固醇的合成，同時(shí)還可增強(qiáng)肝細(xì)胞膜低密度脂蛋白受體的表達(dá)，使血清膽固醇及低密度脂蛋白膽固醇濃度降低。由于膽固醇主要在夜間合成，所以晚上給藥比白天給藥更有效。

服用含鈣劑量高的制劑時(shí)，則在每晚睡前服用為宜，因?yàn)槿梭w血鈣水平于午夜至清晨最低，臨睡前服用可使鈣劑得到更好的利用。

3.2.3 宜餐前服用

多潘立酮、莫沙比利等胃動(dòng)力藥應(yīng)在餐前15～30 min服用，可在進(jìn)餐時(shí)促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)推進(jìn)食糜向下移動(dòng)的作用。

3.2.4 宜空腹服用

抗菌藥物羅紅霉素、阿奇霉素應(yīng)告知患者在飯前服用，這類藥物吸收受食物影響，食物可降低藥物的峰值濃度或延緩達(dá)峰時(shí)間，空腹服用生物利用度高，吸收迅速，因此宜空腹服用。腸溶制劑均需整?？崭狗?，以便藥物快速進(jìn)入腸道崩解吸收，如阿司匹林腸溶片。

3.3 給藥劑量不合理

3.3.1 劑量不合理

臨床中常見(jiàn)一些半衰期長(zhǎng)的藥物，每天多次給患者使用，如頭孢丙烯分散片，成人4次/d，1次0.5 g，用量太大，容易引起不良反應(yīng)。頭孢拉定膠囊，成人3次/ d，1次0.25 g，劑量偏小，藥物濃度達(dá)不到有效血藥濃度，從而無(wú)法完全發(fā)揮療效。

3.3.2 用量錯(cuò)誤

醫(yī)生開具處方過(guò)程中，在用法中未錄入正確用量。如達(dá)美康片為90 mg/次，輸入為90片/次，如氨溴素口服液輸入為10支/次，此類錯(cuò)誤多由醫(yī)生輸入失誤造成。

3.3.3 超劑量服用

中藥注射劑處方使用劑量超過(guò)說(shuō)明書要求，較大劑量的中成藥注射劑與溶媒配伍后，濃度過(guò)高，出現(xiàn)不溶性微粒的機(jī)會(huì)增加。有報(bào)道顯示中藥注射劑不良反應(yīng)中，超劑量用藥占總數(shù)的21.38%[6]。

3.4 給藥途徑不合理

藥物的合理劑型決定藥物的給藥途徑，隨意破壞藥物合理的劑型或改變藥物的給藥途徑，都會(huì)影響到藥物的療效，甚至?xí)l(fā)不良反應(yīng)。①注射劑改口服 醫(yī)生在開具處方時(shí)讓患者口服注射劑，如硫酸慶大霉素注射液，稱注射劑的療效比口服片劑好，這是一種誤解?？诜笏幬锸芪改c道酸堿度和消化酶的影響，真正能達(dá)到的血藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以發(fā)揮治療作用。②內(nèi)服改成外用 婦科醫(yī)生開具甲硝唑片，讓患者塞入陰道外用，這種是普通片劑，不是陰道泡騰片，藥片在陰道內(nèi)崩解不了，吸收很少，導(dǎo)致療效甚微。③含服改口服 硝酸甘油片、復(fù)方丹參滴丸等要求含服，醫(yī)生在開具處方時(shí)建議用吞服的方法，導(dǎo)致藥物吸收慢，在肝臟內(nèi)易被破壞，療效不如舌下含服的1/10。④破壞藥物原有劑型再給藥 緩控釋制劑型藥物要求患者整粒吞服，一旦被壓碎、嚼碎或掰開，緩控釋制劑的薄膜或骨架就被破壞，原本要緩慢釋放的藥物一下子就釋放出來(lái)，使局部藥物濃度過(guò)高，可能導(dǎo)致嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3.5 選擇藥物不合理

①診斷為病毒性感冒 許多醫(yī)生習(xí)慣將抗病毒藥物與抗生素合用。治療病毒感染應(yīng)以抗病毒藥物為主，不宜大量使用抗生素。此時(shí)大量使用抗生素不僅是一種浪費(fèi)，而且可引起不良反應(yīng)，促使細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，增加合并癥，延長(zhǎng)病程。②患者輕度感染體征 醫(yī)生開具靜脈滴注藥物，這種情況，部分原因是由于患者希望疾病早日好轉(zhuǎn)，主動(dòng)要求輸液。醫(yī)生則為了減少醫(yī)患糾紛盲目順從患者的不合理要求。醫(yī)生應(yīng)耐心向患者說(shuō)明原因，建議患者無(wú)需進(jìn)行輸液治療，可改用其他給藥途徑。

3.6 藥物聯(lián)用不合理

3.6.1 溶媒選擇不當(dāng)

常見(jiàn)的是β-內(nèi)酰胺類藥物，如青霉素等藥物靜脈滴注時(shí)不宜加入pH＜4.5的溶液，如5%葡萄糖溶液或10%葡萄糖溶液，否則藥物容易被催化分解而失效，此時(shí)宜用0.9%的生理鹽水。

3.6.2 配伍禁忌

維生素B6注射液與地塞米松注射液合用屬于配伍禁忌；活菌制劑不宜與抗生素合用，需要聯(lián)合使用，時(shí)間間隔需大于2 h；阿司匹林與布洛芬等非甾體抗炎藥合用使后者的濃度明顯降低，也不宜合用；卡馬西平與苯巴比妥、苯妥英鈉合用時(shí)，可加速卡馬西平的代謝，使其濃度降低。

3.6.3 慎重聯(lián)用

地高辛片與螺內(nèi)酯片合用，螺內(nèi)酯可抑制遠(yuǎn)端腎小管對(duì)地高辛的分泌，減少地高辛的清除，使其血藥濃度顯著升高。如兩藥合用時(shí)，需減少地高辛使用劑量，并進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)，以免引起毒性反應(yīng)。替米沙坦片與螺內(nèi)酯片合用，可能增加電解質(zhì)丟失的危險(xiǎn)，如導(dǎo)致高鉀血癥，要定期檢查電解質(zhì)與肌酐等。

3.6.4 不恰當(dāng)聯(lián)用

速效殺菌藥物與速效抑菌藥聯(lián)用，如β-內(nèi)酰胺類抗生素與大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥。β-內(nèi)酰胺類屬繁殖期殺菌藥，作用機(jī)制在于干擾細(xì)菌黏肽的合成，使細(xì)菌細(xì)胞壁缺失，細(xì)胞液外泄而死亡，對(duì)繁殖期的細(xì)菌有強(qiáng)大的殺菌作用，而大環(huán)內(nèi)酯類為速效抑菌藥，抑制細(xì)菌蛋白的合成，使細(xì)菌由繁殖期進(jìn)入靜止期，從而減弱β-內(nèi)酰胺類抗生素的殺菌作用。

3.7 無(wú)適應(yīng)證用藥

①無(wú)臨床診斷，處方上開具抗高血壓藥氨氯地平片。②診斷與用藥不符，診斷為痛風(fēng)，處方上開具諾氟沙星膠囊，奧美拉唑膠囊。事實(shí)上諾氟沙星膠囊為抗菌藥物，奧美拉唑膠囊為制酸藥，對(duì)痛風(fēng)無(wú)作用，屬于無(wú)適應(yīng)證用藥。

3.8 重復(fù)用藥

①診斷為精神分裂癥的，一張?zhí)幏缴贤瑫r(shí)開具氯丙嗪片、舒必利片、奮乃靜片。3種抗精神病藥物合用，其錐體外系的不良反應(yīng)累加，應(yīng)改為單用。若療效不佳，可酌情二聯(lián)。②診斷為高血壓的，一張?zhí)幏缴贤瑫r(shí)開具尼群地平、尼莫地平?？诜?種鈣拮抗劑，作用機(jī)制相同，不宜聯(lián)用，應(yīng)另選1種不同作用機(jī)制的降壓藥聯(lián)用。③分析發(fā)現(xiàn)同一張?zhí)幏街蟹影笨襞c酚麻美敏同時(shí)開具、阿司匹林腸溶與布洛芬膠囊、氨酚偽麻美芬片同時(shí)開具。這一類藥作用機(jī)制相似，聯(lián)合應(yīng)用可使藥物不良反應(yīng)概率增高，同時(shí)也增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。④血塞通靜脈滴注、丹參片、心腦康膠囊、血栓通膠囊等活血化瘀藥在一張?zhí)幏缴贤瑫r(shí)開具2種或2種以上，有可能導(dǎo)致腦出血，所以出血性腦梗死患者慎用活血化瘀中藥制劑[7]。

因此，臨床可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇一種或不多于兩種藥物進(jìn)行治療。

4 對(duì)策

近年來(lái)，國(guó)家基本藥物制度在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面實(shí)施，國(guó)家基本藥物的品種從307種增加到520種，合理用藥問(wèn)題越來(lái)越引起人們的關(guān)注。大量臨床資料表明，目前因不合理用藥而貽誤病情乃至發(fā)生致死致殘的藥源性事故十分嚴(yán)重，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的因藥源性疾病及不合理用藥造成的醫(yī)患矛盾日顯突出。究其原因，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行合理用藥知識(shí)的宣傳、學(xué)習(xí)還不夠廣泛和深入，信息系統(tǒng)不健全，使醫(yī)生對(duì)藥物治療中出現(xiàn)的不良反應(yīng)及其他有價(jià)值的信息不能及時(shí)進(jìn)行交流，造成不合理用藥現(xiàn)象長(zhǎng)期得不到糾正。針對(duì)存在上述不合理用藥的原因，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展臨床藥學(xué)，已經(jīng)勢(shì)在必行。當(dāng)前正面臨著一個(gè)轉(zhuǎn)型階段，調(diào)劑配方已不再是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向，而是向臨床藥學(xué)發(fā)展。功能性的轉(zhuǎn)變，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)要適應(yīng)其發(fā)展，迎接挑戰(zhàn)。筆者認(rèn)為，針對(duì)不合理用藥，應(yīng)從兩方面入手。第一：①加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的臨床醫(yī)生和藥劑專業(yè)人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)。加大合理用藥知識(shí)宣傳和人員培訓(xùn)的力度，定期舉辦合理用藥相關(guān)方面的學(xué)習(xí)。②根據(jù)衛(wèi)計(jì)委處方點(diǎn)評(píng)要求，依照處方的適宜性、規(guī)范性、超常處方的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)門診、住院藥房隨機(jī)抽取一定數(shù)量的處方，進(jìn)行分析，做好同比、環(huán)比數(shù)據(jù)分析，定期在醫(yī)院進(jìn)行公示。③對(duì)有效血藥濃度與中毒量相接近的藥物，進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測(cè)。使用抗菌藥物做藥敏試驗(yàn)，減少抗菌藥物的盲目濫用。④經(jīng)常與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，定期抽查病史病歷，對(duì)臨床用藥進(jìn)行有效的干預(yù)與監(jiān)督。⑤利用計(jì)算機(jī)軟件功能，將容易導(dǎo)致不合理用藥的藥物品種、規(guī)格、用法、用量及疾病診斷等匯總制成軟件程序，當(dāng)臨床醫(yī)師開具處方涉及不合理用藥時(shí)，程序會(huì)主動(dòng)提醒，發(fā)出警告。第二：提高患者用藥依從性。①加強(qiáng)對(duì)患者合理用藥的宣傳，即使處方開具合理，患者如何用藥、服藥的療程、服藥的間隔等一系列過(guò)程中，都可能會(huì)發(fā)生不合理用藥。②開設(shè)門診藥物咨詢窗口，給患者提供藥物方面的信息，解答患者提出的問(wèn)題，保證患者安全、有效用藥。③社區(qū)家庭醫(yī)生和藥劑人員要經(jīng)常下社區(qū)為轄區(qū)居民宣傳合理用藥的知識(shí)，讓社區(qū)老百姓明白“是藥三分毒”的道理。

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收稿日期：（2014-08-22）

文章編號(hào)：1006-1533（2015）02-0017-04

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

中圖分類號(hào)：R969.3