靳三全　申良才

摘要 目的：探討基層醫(yī)院開放性眼外傷的易感人群、原因、就診時間、處理方法及意義。方法：2009年7月-2013年8月收治開放性眼外傷患者105例（105只眼），對其進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：6只眼非手術(shù)治療，99只眼手術(shù)治療，其中6只眼修復(fù)傷口及時轉(zhuǎn)院，4只眼行眼球摘除，交感性眼炎2例，治療后視力≥0.05者42只眼。結(jié)論：基層醫(yī)院是開放性眼外傷的主要首診治療場所，首次處理是否得當(dāng)對傷眼的預(yù)后有直接關(guān)系，受傷者多為兒童、學(xué)生和農(nóng)民，加強(qiáng)安全防護(hù)和教育，可減少眼外傷的發(fā)生，傷后及時就診和正確處理，可減少開放性眼外傷的致盲率。

關(guān)鍵詞 基層醫(yī)院；開放性眼外傷；致盲率

在基層醫(yī)院的眼科，眼外傷屬于一種常見病，而且還會出現(xiàn)開放性眼外傷這種危重型眼外傷，其致盲率很高。眼外傷能否得到及時有效治療和處理有著十分重要的意義?，F(xiàn)對105只開放性眼外傷處理情況進(jìn)行回顧性分析，報告如下。

資料與方法

本組105只眼，男89只眼（84.76%），女16只眼（15.24%），年齡2～74歲，平均32.56歲。其中0～10歲35只眼（33.33%），11～20歲24只眼（22.86%），21～30歲7只眼（6.67%），31～40歲20只眼（19.05%），>40歲19只眼（18.09%）。職業(yè)分布：工人14只眼（13.33%），農(nóng)民38只眼（36.19%），學(xué)生及兒童43只眼（40.95%），其他10只眼（9.52）。其中，眼球破裂傷16只眼，眼內(nèi)異物5只眼，合并晶狀體損傷60只眼，視網(wǎng)膜脫離3只眼，虹膜脫出嵌頓61只眼，脈絡(luò)膜脫出8只眼，前房積血35只眼，玻璃體積血19只眼。致病原因：飛濺物（各種金屬和石塊）27只眼（25.71%），外物擊傷（棍棒、拳擊、撞傷）20只眼（19.05%），爆炸傷14只眼（13.33%），銳器刺傷、車禍傷36只眼（34.29%），其他8只眼（7.62%）。

處理方法：①入院處理：首先在入院時詳細(xì)詢問病史，檢查眼傷狀況，檢查患者的視力，視具體的病情實(shí)施x線和CT檢查。評估病情并及時告知患者，肌注TAT，需手術(shù)治療者在實(shí)施手術(shù)前先給予鎮(zhèn)靜劑和止血劑，針對兒童患者需做好全麻準(zhǔn)備。②手術(shù)處理：傷口<3 mm者，若傷口閉合好，眼內(nèi)容物無脫出，可以不進(jìn)行縫合處理，只需要對傷口進(jìn)行加壓包扎，并密切觀察患者的病情；傷口>3mm者，采用10-0尼龍線進(jìn)行顯微鏡下間斷縫合，有虹膜及鞏膜膜脫出者，首先應(yīng)該清除表面的血凝塊、纖維滲出膜及異物，使用妥布霉素稀釋液進(jìn)行沖洗，剪除污染嚴(yán)重的部分。當(dāng)發(fā)生前房積血時，應(yīng)向前房內(nèi)有計劃地注入黏彈劑，以利用黏彈劑隔離角膜內(nèi)皮與血液，平創(chuàng)口處將脫出的玻璃體剪除，進(jìn)行傷口縫合時要準(zhǔn)確對位，進(jìn)行角鞏膜連續(xù)傷口縫合時第1針要對齊角膜緣進(jìn)行縫合，然后依次縫合角膜和鞏膜，如果患者發(fā)生明顯的晶狀體混濁甚至破裂皮質(zhì)溢出，應(yīng)該先進(jìn)行創(chuàng)口縫合，然后進(jìn)行晶狀體Ⅰ期抽吸或摘除，其切口選擇在上方角鞏膜緣。合并前房和晶狀體異物時，應(yīng)該在顯微鏡下進(jìn)行異物去除，如果發(fā)生玻璃體和晶狀體同時脫入前房，需要切除前段玻璃體，并根據(jù)患者的眼傷情況決定是否植入人工晶體。③術(shù)后處理：所有患者均進(jìn)行全身及局部運(yùn)用抗生素、止血劑、皮質(zhì)類固醇激素和散瞳治療。視網(wǎng)膜修補(bǔ)術(shù)后可使用B超檢查排除視網(wǎng)膜脫離或球內(nèi)異物等情況，發(fā)現(xiàn)異常給予及時的處理和治療。

結(jié)果

本組105只眼單純加壓包扎6只眼（5.71%）；單純角鞏膜創(chuàng)口修補(bǔ)聯(lián)合前房成形術(shù)43只眼（40.95%）；創(chuàng)口修補(bǔ)聯(lián)合白內(nèi)障摘除50只眼（47.62%）；交感性眼炎2只眼（1.91%）；眼球摘除4只眼（3.81%）。在創(chuàng)口修補(bǔ)聯(lián)合白內(nèi)障摘除50只眼中，晶狀體異物取出3只眼，前房異物取出2只眼，植入人工晶體50只眼，見表1。

105例開放性眼外傷，治療后視力≥0.05者42例，視力<0.05者58例，5例不合作視力未檢出，根據(jù)世界衛(wèi)生組織制定的標(biāo)準(zhǔn)，視力<0.05者為盲，本組病例單眼致盲率55.24%，患者就診時間越短，感染率越低，術(shù)后脫盲率越高，患者傷后就診時間越延長，感染發(fā)生率增高，視力好轉(zhuǎn)率下降。

討論

開放性眼外傷屬于一類復(fù)雜的眼科疾病，其致盲率較高，因此在目前的臨床治療過程中得到廣泛重視。基層醫(yī)院作為開放性眼傷的首診場所，如果能進(jìn)行及時正確的處理，可以有效地降低傷眼的感染率和致盲率。

我們對每例患者都進(jìn)行詳細(xì)病史詢問，視力及傷眼情況檢查（需要時X線、CT及B超檢查），詳細(xì)評估病情，并根據(jù)患者的不同病情制定個體化治療方案。本組中角膜閉合整齊者共6只眼，入院時患眼的前房形成，并且無虹膜嵌頓，對于這部分患者僅實(shí)施了加壓包扎和抗炎處理，有3只傷眼的眼球后段檢查到異物，3只眼發(fā)生了視網(wǎng)膜脫離玻璃體，出現(xiàn)了嚴(yán)重的積血，對于這6只傷眼進(jìn)行傷口修補(bǔ)，然后轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院進(jìn)一步治療。其余的傷眼均在本院實(shí)施手術(shù)治療，均是在顯微鏡下實(shí)施手術(shù)的操作，用縫線開瞼，能夠有效改善對眼球造成的壓力，并且方便結(jié)膜下鞏膜創(chuàng)口的探查和修補(bǔ)。手術(shù)中創(chuàng)口的修補(bǔ)是十分重要的一個環(huán)節(jié)。在進(jìn)行角鞏膜創(chuàng)口的修補(bǔ)過程中，應(yīng)該盡可能的做到還納眼內(nèi)組織，在創(chuàng)口邊緣剪除玻璃體。可注入黏彈劑修復(fù)結(jié)膜及角鞏膜創(chuàng)口。角膜傷口的縫合要沿著裂口周邊縫向中央，要保證周邊每針跨度大而針距密，中央每針跨度小而針距稀，縫合厚度達(dá)角膜厚度的75%～90%，縫線松緊應(yīng)適當(dāng)，以減少術(shù)后散光。邊探查邊縫合鞏膜傷口，減少眼內(nèi)組織脫出。發(fā)生球結(jié)膜下出血隆起、球結(jié)膜明顯腫脹、眼球運(yùn)動受限、眼壓極低者，應(yīng)環(huán)形切開球結(jié)膜檢查傷眼有無隱形鞏膜創(chuàng)口。經(jīng)上述方法治療后，本組43只眼視力改善情況均良好。

對于眼球破裂嚴(yán)重，大量眼內(nèi)容物流失，看似失去了修復(fù)成功的可能，但是也要盡可能的進(jìn)行修復(fù)，因?yàn)檫@不僅能夠保住患者的眼球，方便下一步的治療，同時也是對患者自我心理和社會心理安慰。在本組患者中有6例發(fā)生了眼球破裂傷，其中4只眼因眼球破裂嚴(yán)重污染采取了眼球摘除書，另外的2只眼進(jìn)行修補(bǔ)縫合。

如果發(fā)生晶狀體的破裂皮質(zhì)明顯混濁時，均進(jìn)行Ⅰ期晶狀體抽吸或摘除，雖然目前大部分學(xué)者建議進(jìn)行Ⅱ期植入人工晶體，但是我們認(rèn)為在眼球后段未損傷，眼內(nèi)無感染并且條件許可的情況下，采用人工晶體Ⅰ期植入，能夠幫助患者建立早期視功能。本組50只眼植入了人工晶體，其中Ⅰ期人工晶體植入30只眼，效果均良好。

為了防止發(fā)生眼內(nèi)炎，應(yīng)及時清除眼內(nèi)異物，本組中有3例存在晶狀體異物和2例前房異物，在修復(fù)傷口和摘除白內(nèi)障時將異物取出。開放性眼外傷引起的視網(wǎng)膜脫離往往較為復(fù)雜，因此，為了不耽誤患者進(jìn)行及時有效的治療，我們將這部分患者進(jìn)行及時轉(zhuǎn)診。給予所有患者全身或局部抗生素及皮質(zhì)激素治療，可有效防止眼內(nèi)炎及交感性眼炎。兒童、學(xué)生、農(nóng)民是開放性眼傷的高危人群，因此，應(yīng)加強(qiáng)對這部分人群的安全及防護(hù)教育，以提高防范意識，降低開放性眼傷的發(fā)生。及時有效的處理，是降低開放性眼傷感染率和致盲率的關(guān)鍵，應(yīng)加強(qiáng)基層眼科人員的技術(shù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平，熟練掌握開放性眼外傷的處理原則，有效挽救患者的視力。endprint