左明相，龔 進，劉玉武 (.重慶市萬州區(qū)第一人民醫(yī)院骨科，重慶40400;.江山市人民醫(yī)院骨科，浙江 江山3400)

伴隨著廣譜抗生素、糖皮質激素以及化療藥物的使用，機會性感染率逐漸增加。脊柱的真菌感染并不常見，雖然它也會感染正常人體，但是在免疫抑制的患者身上出現(xiàn)確實罕見。同時因為其臨床表現(xiàn)和影像特點不典型，容易誤診和漏診。微創(chuàng)脊柱外科技術的發(fā)展打破了傳統(tǒng)治療手段的局限，為臨床治療脊柱真菌感染提供了新的思路。我們2012 年1 月至2014 年6月對6 例椎間盤真菌感染患者采用了微創(chuàng)脊柱外科治療，療效滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者6 例，女4 例，男2 例，年齡32 ～68 歲，平均46歲。臨床癥狀為腰痛劇烈，3 例有長期糖皮質激素使用病史，1 例有糖尿病史，其余2 例無導致免疫抑制的明顯誘因。病變位于L4～L5節(jié)段4 例，L5～S1節(jié)段2 例，MR 未見明顯感染表現(xiàn)(圖1a)。入院診斷均考慮為椎間盤感染，不排除椎間盤源性腰痛可能。

圖1 手術前MRI、手術后腰椎正位情況

1.2 治療方法

入院后行椎間孔鏡下髓核摘除活檢術，術中未發(fā)現(xiàn)明顯膿液。術后組織培養(yǎng)結果提示白色念珠菌4 例，曲霉菌2 例，均予抗真菌治療。由于術后腰部疼痛較前無明顯緩解，考慮進一步手術治療。遂行后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定和側前路小切口下椎間盤病灶清除和取髂骨植骨融合術，術后組織培養(yǎng)再次證實為真菌感染，予規(guī)范抗真菌治療12 周。術后6 個月行X光正側位檢查，觀察植骨融合情況。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 13.0 軟件進行分析，手術前后ODI 評分和VAS評分采用Wilcoxon 秩和檢驗方法。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

椎間孔鏡手術時間為40 ～75 min，平均(50 ±14)min;前路椎間植骨融合術時間為125 ～170 min，平均(143 ±18)min，總出血量260 ～350 mL，平均(343 ±68)mL，術中無輸血。術后平均住院時間(11.8 ±2.4)d。術后1 個月復查ESR 和CRP均降至正常。術后6 個月隨訪患者腰痛癥狀消失，復查X 線片均提示植骨融合(圖1b)。VAS 評分術前(7.0 ±0.8)分，術后6個月(0.8 ±0.7)分，有顯著差異(P=0.026);ODI 評分術前為(56.2 ±7.7)分，術后6 個月為(5.7 ±2.1)分，有統(tǒng)計學差異(P=0.027)。

3 討論

特發(fā)性椎體真菌感染是一種少見的疾病。當患者出現(xiàn)亞急性或者慢性腰背部疼痛但沒有發(fā)熱癥狀，同時又有靜脈置管、免疫抑制或者靜脈毒品注射等真菌感染的高危因素時，我們需要高度懷疑椎體真菌感染的可能性。特發(fā)性脊柱真菌感染由于癥狀不典型，其診斷往往被延誤，同時，當脊柱破壞在影像學上清晰表現(xiàn)出來的時候，則患者已經(jīng)處在脊柱畸形不穩(wěn)甚至脊髓壓迫的危險之中了［1］。特發(fā)性脊柱的真菌感染常見的病原菌為白色念珠菌、曲霉菌，此外少見的粗球霉菌、皮炎芽生菌感染也有報道［2-3］。目前文獻［4-6］報道的真菌感染相關因素包括長期使用抗生素、中心靜脈置管、注射毒品、激素和其他免疫抑制劑、惡性腫瘤、糖尿病、酗酒、手術以及尿管的置入。Vinas 等［7］報道發(fā)生部位在腰段為53.7%，胸段為46.3%，頸段為2.4%。因為免疫抑制患者數(shù)量的增加，真菌感染的發(fā)生率總體呈上升趨勢［8］。

脊柱真菌感染的診斷往往缺乏特異性指標，容易與其它脊柱疾病混淆，導致誤診和漏診。Miller 等［1］回顧了59 例脊柱念珠菌感染的病例，發(fā)現(xiàn)有87%的患者出現(xiàn)血沉升高，僅18%的患者出現(xiàn)白細胞，同時也只有51%的患者血液培養(yǎng)呈陽性結果。影像學診斷方面，CT 檢查沒有特異性的表現(xiàn)，而MRI 僅有助于鑒別細菌感染還是真菌感染［9］。但是在疾病早期沒有形成典型的影像學改變時，影像學診斷異常困難?；颊咝g前MR 和CT 檢查并沒有特異性的表現(xiàn)。通常原發(fā)性脊柱真菌感染需要跟細菌、結核分枝桿菌以及惡性腫瘤等鑒別?；顧z和組織培養(yǎng)是明確診斷的金標準，只有在多次CT 引導下細針穿刺活檢之后仍沒有明確的病原學結果之后，才考慮行開放手術活檢。

真菌性椎間盤感染往往容易和椎間盤源性腰痛混淆。我們選擇了局部麻醉下椎間孔鏡作為進一步明確診斷的手段。如果患者椎間盤源性腰痛，通過椎間孔鏡進行椎間盤摘除術即可達到治療的目的;如果患者是椎間盤感染，那么通過椎間孔鏡可以取出椎間盤組織進行病理檢查和病原學檢查。椎間孔鏡手術活檢相比細針穿刺活檢而言創(chuàng)傷稍大，但是有更高的安全性和直視下取材的準確性，可以提高活檢的成功率;另外，相對于開放手術活檢而言，手術在局部麻醉下即可完成，對患者的創(chuàng)傷又可以明顯減小，同時還不影響活檢的準確性。

目前，對于念珠菌性脊柱感染的治療觀點不統(tǒng)一。本例患者進行保守抗真菌治療同時是否行椎間植骨融合術并沒有指南可依據(jù)。朱俊錕等［10］報道了2 例早期特發(fā)性脊柱真菌感染，保守治療1 個月后患者背痛和發(fā)熱癥狀消失，隨訪未見背痛復發(fā)。當患者僅是輕微腰痛而沒有明顯的腰椎不穩(wěn)或者神經(jīng)受壓表現(xiàn)時，單純的藥物治療就足夠了。另一重要原因在于腰椎真菌感染的患者常合并有復雜的內(nèi)科疾病，身體狀況較差，傳統(tǒng)開放手術創(chuàng)傷大，患者圍手術期死亡的風險大。Kakarla 等［11］回顧了27 例手術治療的脊柱真菌感染病例，認為手術治療的指針是耐藥、脊髓和神經(jīng)受壓、脊柱不穩(wěn)和難以控制的疼痛。同時手術治療的目的在于神經(jīng)干減壓和脊柱的穩(wěn)定，手術治療可以預防災難性的神經(jīng)損傷。真菌感染患者同時合并的免疫抑制等嚴重合并癥是造成手術效果不佳的首要原因。

本組6 例患者疼痛程度劇烈，同時還有4 例合并導致免疫力低下的內(nèi)科情況，因此，更傾向于快速和微創(chuàng)的手術治療。Iwata 等［12］認為在腰椎真菌感染的患者中采用微創(chuàng)的手術方式是最優(yōu)的方案。Nagata等［13］曾報道1 例白色念珠菌導致椎間盤炎，進行2 次椎間盤鏡下抽吸病灶清除術，結果失敗了。但是，Iwata 等［12］通過經(jīng)皮后外側內(nèi)鏡病灶清除和引流手術成功治療了4 例脊柱真菌感染。我們認為椎間孔鏡技術對于病灶清除的能力較局限，病灶清除不徹底;同時單純后路的病灶清除術容易使脊柱前柱的感染病灶向后發(fā)展，造成感染擴散，甚至脊髓受壓或者竇道形成;此外，單純的清除病灶而不進行植骨融合，容易造成局部的不穩(wěn)定，不利于感染病灶的治愈且容易形成醫(yī)源性脊柱不穩(wěn)。對于治療效果而言，Vinas 等［7］總結了49例脊柱曲霉菌的感染的病例，70.7%的病例則采用手術聯(lián)合藥物治療的方式;腰椎感染的病例有21 例，9例保守治療的病例中5 例出現(xiàn)死亡，12 例采用手術聯(lián)合藥物治療，其中7 例采用了腰椎融合手術僅1 例死亡，手術的治療效果更優(yōu)。

微創(chuàng)手術可以使部分不能耐受開放手術的患者獲得手術的機會，從而提高治療效果。我們選擇在椎體感染的治療中采用微創(chuàng)手術方式:后路經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術、前路小切口病灶清除、自體髂骨植骨術。后路經(jīng)皮椎弓根螺釘置入過程較傳統(tǒng)后路開放手術置釘方式而言顯著減少了術中出血量以及對患者的創(chuàng)傷。同時，由于無需在前路置入內(nèi)固定的操作，所需要的空間明顯減少，手術切口減小至僅需暴露病灶和完成植骨融合操作即可，也降低了前路手術的創(chuàng)傷。此外，該手術方式實現(xiàn)了前后路手術的同期進行，避免了分期手術的諸多不利。

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