朱 巧，梁志清，徐惠成，鄧 黎 (第三軍醫(yī)大學西南醫(yī)院婦產科，重慶400038)

陰道殘端癌主要指因子宮內膜癌或宮頸癌行子宮全切除術后陰道殘端發(fā)生的惡性腫瘤［1］。該疾病惡性程度高，主要采用放療和化療治療［2］。但是這些治療方式副反應多，臨床上患者的生存質量不高［3］，而且婦科醫(yī)生對其臨床表現(xiàn)、復發(fā)情況等認識不足，近年陰道殘端復發(fā)腫瘤的發(fā)病率呈增加的趨勢［4］。因此探討新的治療方式是有意義且必要的。2002 年9 月至2014年7月在本院有28例子宮內膜癌及宮頸癌手術后陰道殘端復發(fā)腫瘤患者采取再次手術治療，本文就其療效進行分析，探討和預后相關的因素?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者28 例，均術后病理證實為陰道復發(fā)。年齡30 ～69 歲，平均47 歲。按照FIGO(2009 年)分期:ⅡA2 期15 例，ⅡB期3 例，ⅢB 期6 例，ⅢA 期1 例，ⅣA 期3 例。病理類型:鱗癌20 例(71.4%)，腺癌8 例(28.6%)。

1.2 治療方法

21 例行部分陰道切除術，即距陰道殘端頂端30 mm 處切開陰道前后壁，切除腫瘤組織及部分陰道，線連續(xù)縫合陰道斷端。13 例行局部陰道殘端切除。4 例行陰道殘端全部切除術，從陰道外口處環(huán)形切開陰道壁，切除全陰道組織。3 例行陰道殘端擴大切除術，即切除包括陰道、陰道旁組織。11 例患者接受化療，絕大多數(shù)以鉑類為主，輔助以伊立替康、紫杉醇等。6 例在術后接受了局部放療。

2 結果

2.1 復發(fā)時間及類型

最后一次就診距初次手術時間1 ～72 個月，中位復發(fā)時間為14 個月。復發(fā)類型:單純陰道復發(fā)25 例，陰道旁受累2 例，淋巴結轉移1 例。原發(fā)病類型:宮頸癌22 例，子宮內膜癌6 例。

2.2 術后并發(fā)癥情況

術后有并發(fā)癥者7 例(25%)，其中膀胱損傷3 例;血管損傷2 例，術后感染1 例，尿潴留1 例，輸尿管合并直腸損傷1 例。

2.3 患者生存情況分析

28 例患者平均隨訪時間35(10 ～53)個月，總生存率為65.7%。有4 例死亡，發(fā)生在手術后3 年內。復發(fā)距離初次手術時間大于24 個月及小于等于24 個月的患者生存時間差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。高分化及中低分化患者的病理學分級情況差異有統(tǒng)計學意義(P =0.03);無淋巴結轉移的患者中位生存時間分別是18 及40 個月(P ＜0.05);3 年生存率依次是0和24%，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

表1 陰道殘端癌患者的手術治療的臨床及預后資料

3 討論

宮頸癌及子宮內膜癌經根治性手術或放療后，病灶全部消失，后在上次腫瘤局部范圍內又發(fā)生與先前病理類型一樣的腫瘤稱為復發(fā)［5］。Kasamatsu 等［6］報道浸潤性宮頸癌治療后的復發(fā)率是29%，其中35%復發(fā)灶局限在盆腔。而局部復發(fā)患者采用挽救性治療后5 年生存率有30%，Ogino 等［7］主張陰道復發(fā)后再采取放射治療的5 年生存率是73%。本組患者復發(fā)予以手術治療后3 年生存率為65.7%。與文獻［6］報道相符合。本組有9 例宮頸癌患者在外院治療時本該行次廣泛子宮切除術或廣泛子宮切除術而僅行全子宮切除，分析陰道復發(fā)原因可能是術前進行不規(guī)范切除，本身腫瘤切除不盡存在潛在復發(fā)病灶或隱匿病灶，以及術后沒進行規(guī)范放療和化療，使得腫瘤并未徹底控制。

影響宮頸癌患者療效和生存的重要危險因子有盆腔淋巴結轉移、宮旁組織浸潤、手術切緣陽性、病理分級等［8］。NCCN 指南建議對上述風險患者應進行同期放化療［9］。本組患者探討的危險因素中組織學分級、手術是否根治、復發(fā)距離初次手術時間是宮頸癌及子宮內膜癌預后相關因素，而年齡、組織學類型、再次術后輔助治療與疾病生存率無關。由于本研究病例數(shù)不多，尚需收集更多更全面的病例資料作進一步研究。

目前對于陰道殘端癌的淋巴結是否清掃尚無統(tǒng)一定論［10］。本研究前瞻性對于5 例患者行盆腔淋巴結清掃術，2 例行盆腔淋巴結清掃術和腹主動脈旁淋巴結切除術。術后病理結果顯示其中盆腔淋巴結陽性1 例(20%)，腹主動脈旁淋巴結陰性。由于本研究是回顧性分析且病例數(shù)不多，因此，對于陰道殘端癌患者是否需要實施盆腔淋巴結清掃術和腹主動脈旁淋巴結切除術仍然需要更大規(guī)模的臨床研究予以闡明。28 例患者中，有3 例行陰道旁組織切除術，術后病理結果顯示2例(7.1%)患者存在陰道旁受累，因此對疑有陰道旁轉移的患者應予以陰道擴大切除術。

目前復發(fā)性宮頸癌或子宮內膜癌主張以綜合治療為主［10］，而對于前次行手術切除的患者陰道復發(fā)應該予以放射治療為主［11］。另外，前次治療以放療為主、輔助以化療的患者陰道再次復發(fā)時應主張手術切除［12］。本組患者初治均為手術，陰道復發(fā)后我們前瞻性地選擇再次手術切除，療效尚可，3 年生存率達65.7%，治療后并發(fā)癥只有局部膀胱、直腸等損傷。我們通過術中及時修補及術后留置尿管，手術治療的并發(fā)癥基本消失，不影響患者預后及生活質量;反之，放療和化療后并發(fā)癥甚多，以局部器官瘺、骨髓抑制等為主［12］，顯著影響患者的生活質量及生存率，同時患者傳統(tǒng)觀念認為放療或者化療起不到手術治療的效果［13］，從心理上尚未充分接受，從認知上尚未充分理解，對于治療的依從性就明顯低于手術治療。最新熱點治療方案細胞毒性化療加抗血管生成藥物貝伐單抗用于復發(fā)或轉移性宮頸癌的治療，雖然疾病的療效能給患者滿意的交代，但是，化療聯(lián)合抗血管生成劑可引起高血壓、消化道瘺和血栓栓塞事件等的風險增加［14］，而這些并發(fā)癥是非常危險甚至是致命的，當然更是患者不愿意承擔的疾病額外的風險，目前國內對于該治療措施的推廣尚待進一步探討。

陰道殘端癌較少見，而且本研究病例數(shù)不多，但我們認為該研究同樣能從一定水平反應復發(fā)性宮頸癌或子宮內膜癌，尤其是陰道復發(fā)殘端癌的診治特點、預后因素。治療上我們推薦以手術切除為主，術后予以化療或者放療的綜合治療，可使患者生存率相對高、并發(fā)癥低、患者配合度高。

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