張晨芳，寇曉梅，柯永莉，李 燕，喻蘭雅，李 黎，張玉新 (廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院普通外科乳腺外科中心，廣東廣州510010)

在乳腺癌患者手術(shù)中，由于前哨淋巴結(jié)活檢在近年已被證實了其有效性和安全性，對于腋窩淋巴結(jié)陰性患者已可免于淋巴結(jié)清掃，而腋窩淋巴結(jié)陽性的乳腺癌患者腋窩淋巴結(jié)清掃仍是標準手術(shù)之一。腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)通過腋筋膜腫脹技術(shù)，使腋窩組織間隙增寬，提高組織間的分辨率，在完成清掃腋窩淋巴結(jié)的同時，可有效結(jié)扎淋巴管，保留肋間臂神經(jīng)、腋靜脈鞘的完整;減少術(shù)后淋巴漏、上肢淋巴水腫、胸壁疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生。我科對866 例可手術(shù)乳腺癌患者分別行腋筋膜腫脹法和標準清掃法，比較2 種方法術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2005 年6 月至2011 年6 月我科收治乳腺癌患者866 例，年齡19 ～78 歲，中位年齡51 歲。手術(shù)以2 ∶1 非隨機分為觀察組(腫脹清掃組)578 例和對照組(標準清掃組)288 例腫脹清掃組(觀察組)578 例，由乳腺專科醫(yī)師依照同一手術(shù)標準行腋窩淋巴結(jié)清掃。其中，腋窩淋巴結(jié)數(shù)目少于9 個共有668 例，觀察組445 例(66.66%)，對照組223 例(33.34%);腋窩淋巴結(jié)數(shù)目大于9 個者198 例，觀察組133 例(67.18%)，對照組65 例(32.82%)。臨床分期三期或者以上者均行新輔助化療4 ～6個周期后再行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方式

對照組按常規(guī)方法清掃腋窩淋巴結(jié)。觀察組:自腋橫紋處穿刺至腋窩內(nèi)注射150 ～200 mL 組織腫脹液(生理鹽水500 mL+2%利多卡因10 mL+腎上腺素0.25 mg)至腋窩鼓脹，取腋橫紋處切開腋窩壁約2 ～3 cm，顯露腫脹的腋筋膜，手指沿腋窩壁鈍性游離筋膜，此時腋筋膜間隙因注入液體而呈透明狀且充滿張力，淋巴結(jié)、粗大淋巴管、肋間臂神經(jīng)及胸長胸背血管均清晰可見(圖1a)。自下而上分區(qū)域清掃各組淋巴結(jié)，首先于腋窩底胸大肌外緣內(nèi)后方清掃前哨淋巴結(jié)，并向上銳性分離腋筋膜清掃各組淋巴結(jié)(圖1b)。由于腋筋膜內(nèi)腫脹液的充盈作用，位于胸大肌外緣第二、三肋骨水平的肋間臂神經(jīng)以及胸長、胸背組血管神經(jīng)均與淋巴結(jié)間間隙增大，利于在清掃淋巴結(jié)時得以完整保留，先沿血管、神經(jīng)邊緣銳性分離腋筋膜，電凝細小分支，使其處于游離狀態(tài)加以保護;同時在直視下邊分離腋筋膜邊用雙極電凝閉合淋巴管，減少術(shù)后淋巴漏的發(fā)生;特別是在清掃腋靜脈下方淋巴結(jié)時由于腫脹液增加了淋巴結(jié)與腋靜脈之間的距離，可以在清掃時有效保護腋靜脈鞘的完整，同時腋靜脈外側(cè)端下方的上肢回流淋巴結(jié)處的粗大淋巴管也可在直視下完整保留，以減少術(shù)后患側(cè)上肢淋巴水腫的發(fā)生。由于液壓的作用腫脹液可以使水平Ⅲ的筋膜同時充盈而利于術(shù)中探查和清掃，并有效保留可見的血管神經(jīng)(圖1c)。術(shù)后腋窩不放置引流管，局部加壓包扎。病理檢查腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大于等于4 個者均行放療。術(shù)后6 個月、12 個月、24 個月、36 個月分別測量雙側(cè)臂圍判定有無上肢淋巴水腫。術(shù)后避免患側(cè)上肢持重用力行為。

圖1 腫脹技術(shù)用于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)中的表現(xiàn)

1.3 評價標準

上肢淋巴水腫:以國際上最常采用的手臂周徑變化作為標準，從腕部開始每隔4 cm 測量1 次周徑，直到腋下，兩側(cè)手臂進行對比，患側(cè)任何一處周徑超過對側(cè)相應部位2 cm 以上即判定存在淋巴水腫［1］。感覺異常:用調(diào)查表格讓患者打勾選擇分別在術(shù)后6 個月、12 個月、24 個月、36 個月以上患肢與對側(cè)相比有無麻木、疼痛，了解有無感覺障礙，疼痛按主訴疼痛程度分級法(VRS)評定。局部腫瘤復發(fā):患者術(shù)后定期復診，復診時除進行體檢外，尚進行腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)B 超檢查，了解有無局部腫瘤復發(fā)和種植轉(zhuǎn)移［2］。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS10.0 軟件進行統(tǒng)計學處理。技術(shù)資料進行χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

分析術(shù)后3 年隨訪數(shù)據(jù)，與傳統(tǒng)方法相比，腋筋膜腫脹法清掃淋巴結(jié)術(shù)后上肢淋巴水腫、淋巴漏及上肢感覺異常均明顯低于前者，且不增加腫瘤局部復發(fā)率，說明此方法在清掃腋窩淋巴結(jié)中具有一定的有效性，見表1 ～表4。

表1 術(shù)后并發(fā)癥比較［例(%)］

3 討論

腋窩淋巴結(jié)清掃是乳腺癌根治術(shù)的重要組成部分，與手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥通常在術(shù)后短期內(nèi)發(fā)生。術(shù)中忽視保護肋間臂神經(jīng)，較粗大淋巴管的不當處理是導致術(shù)后上肢淋巴水腫、淋巴漏、患側(cè)胸壁上肢感覺異常的主要原因。國外多項臨床研究［3-5］顯示:乳腺癌改良根治術(shù)后上肢淋巴水腫的發(fā)生率約為7% ～77%，一些研究［6］認為術(shù)后早期淋巴水腫多與腋窩淋巴結(jié)清除和切口并發(fā)癥相關(guān)。國內(nèi)黃關(guān)立等［7］報道乳腺癌治療后上肢淋巴水腫的發(fā)病率為24%;幾項前瞻性臨床研究［8］分析報道，乳腺癌治療后3 年內(nèi)淋巴水腫發(fā)生率為15% ～54%，但主要發(fā)生在術(shù)后1 年內(nèi)。本研究術(shù)后3 年隨訪腋窩筋膜腫脹組為0.4%，明顯低于上述研究結(jié)果，分析主要原因可能是由于腋筋膜被腫脹液鼓脹充盈，使得腋窩的各種組織間隙增寬;術(shù)中改用雙極電凝，使血管、淋巴管閉合更加完善，在清掃淋巴結(jié)的同時避免了其它組織的損傷。上肢淋巴回流主要通過腋靜脈鞘和上肢淋巴結(jié)周圍淋巴管進行，在清掃水平Ⅱ、Ⅲ淋巴結(jié)時，腫脹后的腋靜脈區(qū)淋巴結(jié)與腋靜脈間距增寬，在清掃淋巴結(jié)時可有效保護腋靜脈鞘以及其內(nèi)的淋巴管不被損傷，減少上肢淋巴回流障礙的發(fā)生。

Vecht 等［9］報道7 例由于肋間臂神經(jīng)(intercosto brachial nerve，ICBN)損傷，在上臂內(nèi)側(cè)、腋窩及肩胛部出現(xiàn)持續(xù)刺痛或灼痛，將其命名為ICBN 綜合癥狀，并且難以藥物治愈。Lin 等［10］報道78%的乳腺癌術(shù)后患者訴ICBN 分布區(qū)域的感覺異常，而47%的患者抱怨疼痛;范忠林等［11］報道，乳腺癌患者術(shù)后上肢感覺異常發(fā)生率為63.3%，術(shù)后1 年以上的疼痛與術(shù)中相關(guān)神經(jīng)損傷有關(guān)。肋間臂神經(jīng)(ICBN)位于第2 肋間水平，與胸長神經(jīng)垂直走行至腋窩與上臂交界處;位于腋靜脈下方、胸背血管前。本研究術(shù)后胸壁及上肢感覺異常發(fā)生率，筋膜腫脹組為1.3% ～5.3%，主要因為在腋窩淋巴結(jié)清掃中，腋筋膜的腫脹很容易自胸側(cè)壁第二肋間隙處解剖游離出肋間臂神經(jīng)，由內(nèi)向外游離該神經(jīng)并懸吊保護;再行腋窩清掃，保證其不受損傷，包括避免電刀、電凝熱損傷，而在常規(guī)手術(shù)中，腋窩各組織均埋藏于筋膜和脂肪中，肋間臂神經(jīng)的損傷也在所難免。本研究提示保留肋間臂神經(jīng)的完整可以明顯減少術(shù)后患側(cè)胸壁及上肢疼痛的發(fā)生。

乳腺癌改良根治術(shù)后長期皮瓣積液通常與術(shù)后淋巴漏相關(guān)，Chilson 等［12］報道乳腺癌術(shù)后皮瓣下積液發(fā)生率在25% ～50%之間。本文作者認為淋巴漏與腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的操作相關(guān)，本研究在觀察組通過筋膜腫脹提高了粗大淋巴管的分辨率，將其電凝完全閉合可減少術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。觀察組淋巴漏的發(fā)生率明顯低于對照組，說明術(shù)中注意完全閉合淋巴管可以有效降低術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。本研究比較了2 組術(shù)后3年腫瘤局部復發(fā)的發(fā)生率，2 組間局部復發(fā)無顯著性差異，說明腋窩筋膜腫脹法清掃淋巴結(jié)不會導致腫瘤局部復發(fā)率的增加。

筆者認為乳腺癌改良根治術(shù)中應用腋筋膜腫脹法清掃腋窩淋巴結(jié)，可增加術(shù)野的清晰度和分辨率，減少重要血管、神經(jīng)的損傷，有利于淋巴結(jié)的清除，可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

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