徐 珊，袁志會(huì)，鄭 雪，周 軍，朱昭瓊，2 (.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義563000;2.貴州省麻醉與器官保護(hù)基礎(chǔ)研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，貴州 遵義563099)

七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)0.65，是一種誘導(dǎo)快、蘇醒快、可控性好且刺激小的吸入麻醉藥［1］，目前臨床使用廣泛。但與其他吸入麻醉藥相似，七氟醚呈劑量依賴性降低平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率、抑制動(dòng)脈壓力反射并能使血管擴(kuò)張［2-3］，但其降壓作用對(duì)各年齡段患者的影響是否相同，其安全性如何一直是臨床關(guān)注的問(wèn)題。本研究通過(guò)前瞻性觀察不同呼氣末七氟醚濃度(end tidal sevoflurane concentration，CETsev)下患者年齡、年齡段構(gòu)成比及患者例數(shù)變化，探討七氟醚對(duì)不同年齡段患者血壓的影響及麻醉維持時(shí)CETsev 最佳范圍，評(píng)估其安全性，為七氟醚的使用提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本研究為開(kāi)放式研究，所有患者及家屬均知情同意并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。收集我院2012 年10 月起擇期行LC 患者60 例，年齡18 ～70 歲，ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。所有患者均無(wú)高血壓、糖尿病病史，無(wú)心肺疾患及神經(jīng)系統(tǒng)功能障，且肝腎功能正常。根據(jù)2000 年世界衛(wèi)生組織關(guān)于年齡段最新劃分標(biāo)準(zhǔn)［4-5］，分為青年組34 例(小于45 歲)、中年組20 例(大于等于45 歲，小于60 歲)、老年組6 例(大于等于60 歲)。

1.2 麻醉方法及監(jiān)測(cè)

監(jiān)測(cè)生命體征，連接呼氣末七氟醚監(jiān)測(cè)儀行CETsev 監(jiān)測(cè)。所有患者均為全身麻醉，誘導(dǎo)期給予戊乙奎醚0.01 mg/Kg、咪達(dá)唑侖0.05 ～0.1 mg/kg、芬太尼0.002 ～0.004 mg/kg、依托咪酯0.2 ～0.6 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 ～0.9 mg/kg 或維庫(kù)溴銨0.08 ～0.12 mg/kg或阿曲庫(kù)銨0.3 ～0.6 mg/kg。氣管插管成功后予七氟醚吸入聯(lián)合瑞芬太尼(0.3 ～1.6ug·kg－1·min－1)靜脈泵入維持麻醉，根據(jù)術(shù)中情況調(diào)整CETsev。記錄誘導(dǎo)前(T01、T02、T03、T04)、麻醉維持后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)和不同CETsev(0% ～1%、1% ～2%、2% ～3%)下的SBP、DBP、MAP、患者例數(shù)及年齡。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。SBP、DBP、MAP 采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，麻醉前、后MAP 比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。年齡采用中位數(shù)±四分位間距(M ±Q)表示，組間比較采用多組獨(dú)立樣本的秩和檢驗(yàn)，有差異者進(jìn)一步行兩兩比較。年齡段構(gòu)成比采用Fisher 精確概率法分析。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SBP、DBP、MAP 變化情況

麻醉維持后10 min(T1)、20 min(T2)、30 min(T3)、60 min(T4)SBP、DBP、MAP 均波動(dòng)在正常范圍，見(jiàn)表1。麻醉維持MAP 較誘導(dǎo)前下降，且兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，但麻醉后MAP 波動(dòng)范圍均未超過(guò)誘導(dǎo)前±20%，無(wú)臨床意義，認(rèn)為麻醉后血壓仍較穩(wěn)定，見(jiàn)表1。

2.2 各時(shí)間點(diǎn)不同CETsev 間年齡及年齡構(gòu)成比比較

麻醉后不同CETsev 間年齡的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表2。麻醉后不同CETsev 間年齡段構(gòu)成比的比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.3 不同時(shí)間點(diǎn)3 個(gè)呼氣末七氟醚濃度下患者例數(shù)變化

0% ～1% CETsev 時(shí)，T1、T2、T3、T4 患者例數(shù)依次為35、28、20、11 例，呈逐漸下降趨勢(shì);1% ～2% CETsev 時(shí)為10、17、21、29 例，呈逐漸上升趨勢(shì);2% ～3% CETsev 時(shí)為5、12、14、13例，除麻醉維持開(kāi)始時(shí)例數(shù)較少，后基本維持穩(wěn)定，見(jiàn)圖1。

表1 誘導(dǎo)前與麻醉后SBP、DBP、MAP 變化情況(mmHg)

表2 各時(shí)間點(diǎn)不同CETsev 間年齡的比較

表3 各時(shí)間點(diǎn)不同CETsev 間3 個(gè)年齡段構(gòu)成比比較

圖1 不同呼氣末七氟醚濃度間病例數(shù)隨時(shí)間變化趨勢(shì)

3 討論

維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定一直是麻醉關(guān)注的重點(diǎn)，目前臨床所用麻醉藥多數(shù)引起血壓下降，七氟醚也不例外。盡管有研究報(bào)道七氟醚存在肺屏障作用、無(wú)后降壓作用［6-7］、可對(duì)抗缺血性損傷［8］等優(yōu)點(diǎn)，使得七氟醚在臨床麻醉中使用日趨廣泛，但七氟醚對(duì)循環(huán)的影響仍不容忽視，尤其是老年患者使用的安全性值得關(guān)注。

為探討七氟醚對(duì)不同年齡段患者血壓的影響，本研究將觀察對(duì)象按年齡劃分，比較各年齡段對(duì)七氟醚敏感性有無(wú)差異。研究入選了腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者60 例，均為三甲醫(yī)院常規(guī)手術(shù)日安排，故存在年齡不一致情況。結(jié)合研究目的，CETsev 為0 時(shí)對(duì)本研究無(wú)意義，不予統(tǒng)計(jì)，個(gè)別患者因個(gè)體差異等因素需短時(shí)加大七氟醚濃度，而出現(xiàn)CETsev 大于3%者也不予統(tǒng)計(jì)，且部分患者手術(shù)時(shí)間不足60 min，故4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)患者人數(shù)不等。本研究納入對(duì)象均為L(zhǎng)C 患者，手術(shù)創(chuàng)傷小、時(shí)間短及對(duì)機(jī)體應(yīng)激小，臨床應(yīng)用廣泛［9］，且多項(xiàng)研究也已表明，七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼能夠維持LC 患者的循環(huán)穩(wěn)定，適用于腹腔鏡手術(shù)的麻醉［10-13］。

研究發(fā)現(xiàn)，麻醉維持后SBP、DBP、MAP 均有波動(dòng)，但都在正常范圍，且麻醉后MAP 波動(dòng)范圍均未超過(guò)誘導(dǎo)前MAP±20%。這是因?yàn)樵谂R床麻醉中，麻醉醫(yī)生會(huì)根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)調(diào)整七氟醚濃度從而使得CETsev 既能滿足手術(shù)需要又能維持循環(huán)穩(wěn)定。麻醉后MAP 在基礎(chǔ)值± 20% 內(nèi)波動(dòng)是允許的生理波動(dòng)范圍［14］，此時(shí)對(duì)患者臟器灌注不會(huì)造成明顯影響?；诖它c(diǎn)，本研究根據(jù)麻醉維持中患者人數(shù)及年齡構(gòu)成比變化來(lái)推測(cè)CETsev 對(duì)不同年齡段患者循環(huán)的影響及最適麻醉維持濃度。當(dāng)麻醉時(shí)間相同，而CETsev 不同時(shí)，要想達(dá)到穩(wěn)定的循環(huán)及麻醉深度，此時(shí)總體年齡、年齡段構(gòu)成比比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合二者，推測(cè)不同CETsev 對(duì)各年齡段患者的血壓影響是近似的，相同七氟醚濃度下老年患者血壓的變化并未較青、中年患者更明顯，由此推測(cè)3 個(gè)年齡段患者血壓對(duì)七氟醚的敏感性無(wú)顯著差異。

隨著麻醉時(shí)間的延長(zhǎng)，0% ～1%、1% ～2%、2% ～3% CETsev 時(shí)患者的例數(shù)發(fā)生變化。0% ～1% CETsev 時(shí)患者例數(shù)逐漸下降，考慮此時(shí)誘導(dǎo)用藥致使血流動(dòng)力學(xué)發(fā)生改變，主要表現(xiàn)為血壓下降，此時(shí)較低的七氟醚濃度即可滿足需要。隨著麻醉時(shí)間延長(zhǎng)，1% ～2% CETsev 時(shí)患者例數(shù)逐漸增加，此時(shí)隨著誘導(dǎo)用藥的代謝，其影響逐漸消除，加之手術(shù)開(kāi)始后的刺激，0% ～1% CETsev 不能達(dá)到滿意的麻醉深度，需要增加七氟醚濃度。而在2% ～3%CETsev，除T1 患者例數(shù)較少，T2 ～T4 患者例數(shù)維持在14 例左右，相對(duì)穩(wěn)定，由此推測(cè)在麻醉維持中既能滿足手術(shù)需要，又能維持循環(huán)穩(wěn)定的最適CETsev 是2% ～3%。

隨著人類平均壽命延長(zhǎng)，大于60 歲需手術(shù)治療的患者逐漸增多［15］，老年人存在血管硬化等高危因素，血管活性差，對(duì)血壓波動(dòng)的耐受力低［16］，給手術(shù)及麻醉增加了風(fēng)險(xiǎn)，這使得我們尋求一種能夠更好地維持循環(huán)穩(wěn)定的麻醉藥。本研究探討了麻醉維持中最佳呼氣末七氟醚濃度，為臨床提供了指導(dǎo)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)3 個(gè)年齡段患者對(duì)于七氟醚的敏感性無(wú)顯著差異，因此七氟醚在維持循環(huán)穩(wěn)定方面對(duì)于老年人是安全的。

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