孫 琳 鐘佼妤 孫宏偉

中國.濰坊醫(yī)學(xué)院(山東濰坊) 261053 △通訊作者 E-mail:linsun2013@wfmc.edu.cn E-mail:sunhongwei@wfmc.edu.cn

“5.12”汶川地震和“4.20”雅安地震后，幾千萬受災(zāi)人群心理上留下巨大創(chuàng)傷。這種心理創(chuàng)傷若不能得到及時(shí)恰當(dāng)?shù)母深A(yù)處理，將會給受災(zāi)人群的身心健康造成永久性傷害。因此，災(zāi)后人群的心理危機(jī)干預(yù)，成為社會各界的著重關(guān)注點(diǎn)。

災(zāi)難心理危機(jī)干預(yù)(Disaster psychological crisis intervention)指為受到重大災(zāi)難影響的人員提供緊急心理援助，幫助他們恢復(fù)各項(xiàng)適應(yīng)功能，預(yù)防和緩解心理創(chuàng)傷帶來的各種可能的消極后果［1］;是對有心理危機(jī)的人群提供的一種短期幫助行為，其目的是通過激發(fā)那些經(jīng)歷個(gè)人危機(jī)、遭受挫折或處于困境和將要發(fā)生危險(xiǎn)的當(dāng)事人的個(gè)體潛能，來恢復(fù)或重新建立危機(jī)爆發(fā)前的心理平衡［2-3］。心理危機(jī)干預(yù)在國外被廣泛應(yīng)用于各種自然災(zāi)難和人為災(zāi)害，有效的心理危機(jī)干預(yù)可以幫助當(dāng)事人實(shí)現(xiàn)人生向好轉(zhuǎn)折［4］。有研究表明，災(zāi)難親歷者的心理問題主要表現(xiàn)在適應(yīng)障礙和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，如果危機(jī)發(fā)生后得不到適當(dāng)?shù)母深A(yù)，約12%的當(dāng)事人會出現(xiàn)自殺行為［5］。特別是尚處于身心發(fā)育期階段的學(xué)齡期兒童，心理承受能力和應(yīng)對重大突發(fā)事件的能力較弱。突發(fā)的自然災(zāi)害或親身感受到突發(fā)事件，會對其心理發(fā)育和心理成長造成重大影響［6］。有研究顯示，地震17 個(gè)月后青少年P(guān)TSD 的發(fā)生率是9.4%［7-8］。因此，針對災(zāi)后兒童(Post－ earthquake children)心理輔導(dǎo)有效性的問題，進(jìn)行調(diào)查研究具有特殊而重要的意義。兒童心理危機(jī)干預(yù)首先應(yīng)該明確他們并不是病患者，而是需要開發(fā)他們的內(nèi)在資源［9］。對于受到嚴(yán)重身心創(chuàng)傷的災(zāi)區(qū)兒童，心理危機(jī)干預(yù)主要分為三類:第一，對于災(zāi)區(qū)的普通兒童，主要問題是安全感降低。第二，對于有親人受傷或逝世的兒童，主要問題是歸屬與愛的缺失。第三，對于身體受到傷害以致殘疾的兒童，主要問題是如何面對不完美的自己［10］。

以言語為媒介實(shí)施現(xiàn)代心理治療并不能解決一切心理問題，而藝術(shù)治療(Art therapy)通過各種藝術(shù)媒介(繪畫、音樂、舞蹈、戲劇等)進(jìn)行心理咨詢與心理輔導(dǎo)，是一種非語言性心理治療，通過藝術(shù)形式了解來訪者的內(nèi)心世界，幫助來訪者表達(dá)內(nèi)心的感受，并且可以讓患者產(chǎn)生自由聯(lián)想來調(diào)節(jié)和穩(wěn)定情感，消除負(fù)性情緒，治愈精神疾病，這能讓治療師靈活運(yùn)用不同的表現(xiàn)性手法，達(dá)到與患者心靈上的溝通［11-14］。目前，藝術(shù)療法在西方國家已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，成為心理咨詢和治療的主要技術(shù)之一。

本課題的研究旨在通過調(diào)查問卷了解震后災(zāi)區(qū)兒童的心理健康狀況，在團(tuán)體情境中以藝術(shù)活動為媒介，綜合運(yùn)用藝術(shù)療法的多種心理危機(jī)干預(yù)技術(shù)對兒童進(jìn)行輔導(dǎo)和干預(yù)，探索相對合理、有效的應(yīng)對災(zāi)難和危機(jī)的心理干預(yù)方法，為未來以兒童為中心的心理創(chuàng)傷危機(jī)干預(yù)提供理論科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

表1 團(tuán)體危機(jī)干預(yù)的活動安排

1.1 對象

根據(jù)本研究設(shè)計(jì)的要求，采用方便取樣的方法選取親歷“4.20”雅安地震的重災(zāi)區(qū)－四川省雅安市蘆山縣(大同村、飛仙村、火炬村、仁加村)三年級以上兒童作為研究對象。本研究通過了濰坊醫(yī)學(xué)院倫理委員會的審核，并且在告知兒童及家長本研究的研究目的及方案后，獲得兒童及家長的同意并簽署知情同意書。本研究最初自愿報(bào)名的兒童有70人，通過量表前測和男女比例篩選以及團(tuán)隊(duì)干預(yù)的有效性［15-16］，最終納入60人作為研究對象。入組標(biāo)準(zhǔn)為:①親身經(jīng)歷“4.20”雅安地震，且地震后一直居住在本地未離開過的兒童;②通過初步接觸與觀察，初步判斷主動參與研究的兒童的認(rèn)知能力和行為有無明顯障礙;③能夠保證全程參與;④SAS、SDS、SCL－90 3 種量表測試參與研究兒童的心理健康狀況，得分高于臨界值或得分雖然在“正?！狈秶鷥?nèi)但接近臨界值的兒童;⑤無嚴(yán)重軀體疾病或精神病性問題。將被試隨機(jī)分入藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組和對照組，其中藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組30 名(男生18 名，女生12名)，平均年齡(11.3±1.2)歲;對照組30 名(男生15 名，女生15 名)，平均年齡(11.6±1.1)歲。

1.2 方法

1.2.1 焦慮自評量表(SAS)［17］采用吳文源修訂的，該量表共20 個(gè)項(xiàng)目、4 級評分的自評量表，分值越高，焦慮傾向越明顯。其中50～59 分為輕度焦慮，60～69 分為中度焦慮，70 分以上為重度焦慮。

1.2.2 抑郁自評量表(SDS)［17］采用舒良修訂的，該量表共20 個(gè)題目，分別反映出抑郁心情，身體癥狀，精神運(yùn)動行為及心理方面的癥狀體驗(yàn)。分界值為53 分，53～62 為輕度抑郁，63～72 為中度抑郁，72 以上為重度抑郁，低于53 分屬正常群體。

1.2.3 癥狀自評量表(SCL－90) 采用陳昌惠［17］修訂的，該量表共計(jì)90 個(gè)項(xiàng)目，包括軀體性、強(qiáng)迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)、精神病性等9 個(gè)癥狀因子。采用0～5 級計(jì)分。

1.3 藝術(shù)團(tuán)體心理危機(jī)干預(yù)的設(shè)計(jì)與實(shí)施

干預(yù)地點(diǎn)選擇在四川省雅安市蘆山縣的社工站點(diǎn)。采用藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組與對照組前后測設(shè)計(jì)，在2014年2月21 日對所有研究對象進(jìn)行SCL－90、SAS、SDS 干預(yù)前測試，之后隨機(jī)分為藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組和對照組，對藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組進(jìn)行2 個(gè)月藝術(shù)團(tuán)體心理危機(jī)干預(yù)，每月干預(yù)4 次，每次1 小時(shí)，共計(jì)干預(yù)8 次;干預(yù)結(jié)束后，于2014年4月27 日對所有研究對象進(jìn)行上述量表后測以評估干預(yù)效果。對照組不做任何處理。

本團(tuán)體危機(jī)干預(yù)方案綜合運(yùn)用多種藝術(shù)表達(dá)方式(繪畫療法、舞蹈療法、音樂療法、沙盤游戲等)幫助災(zāi)后兒童改善其心理健康狀況，降低焦慮、抑郁等不良情緒，緩解創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)，協(xié)助成員重建積極主動的交往關(guān)系。團(tuán)體的性質(zhì)為結(jié)構(gòu)化、封閉式的發(fā)展性團(tuán)體，設(shè)團(tuán)體領(lǐng)導(dǎo)者1 名和團(tuán)體協(xié)助者兩名。

團(tuán)體輔導(dǎo)方案分為團(tuán)體建立階段(第一次團(tuán)體危機(jī)干預(yù))、團(tuán)體過渡階段(第二次團(tuán)體危機(jī)干預(yù))、團(tuán)體工作階段(第三、四、五、六、七次團(tuán)體危機(jī)干預(yù))和團(tuán)體結(jié)束階段(第八次團(tuán)體危機(jī)干預(yù))4 個(gè)階段。

每次團(tuán)體危機(jī)干預(yù)分為3 個(gè)階段:熱身階段、藝術(shù)創(chuàng)作和藝術(shù)療法體驗(yàn)階段、分享反饋階段(具體干預(yù)活動安排見表1)。

1.4 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 16.0 軟件，通過獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)對兩組前測與干預(yù)后測結(jié)果進(jìn)行比較，通過配對t 檢驗(yàn)比較兩組的前測差異與干預(yù)后測差異并計(jì)算效應(yīng)量。

2 結(jié) 果

2.1 各量表前后測的組內(nèi)和組間評分比較

藝術(shù)團(tuán)體心理危機(jī)干預(yù)前，藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組與對照組間SAS、SDS、SCL－90 總指數(shù)、SCL－90 陽項(xiàng)痛苦水平和SCL－90 陽項(xiàng)均分的得分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后，藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組以上各得分顯著低于對照組。且藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組的后測分?jǐn)?shù)顯著低于前測，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對照組前后測分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 各量表前后測的組內(nèi)和組間評分比較及差異性檢驗(yàn)(±s)

表2 各量表前后測的組內(nèi)和組間評分比較及差異性檢驗(yàn)(±s)

注:* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，＊＊＊P ＜0.001，下同

對照組藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組t量 表 ①前測 ②后測 t ③前測 ④后測 t Cohen＇s d ③① ④②SAS 53.3±6.4 51.7±4.5 0.79 53.4±5.7 36.4±4.4 9.17＊＊＊ -3.59 0.03 -9.51＊＊＊SDS 58.3±5.9 57.9±6.0 0.15 55.2±4.7 43.0±6.8 5.75＊＊＊ -2.42 -1.59 -6.40＊＊＊SCL－90 總指數(shù) 2.2±0.2 2.2±0.2 0.52 2.2±0.4 1.5±0.3 5.67＊＊＊ -2.67 -0.28 -7.07＊＊＊陽項(xiàng)痛苦水平 3.5±0.7 3.5±0.6 0.12 3.6±0.5 2.9±0.4 4.10＊＊＊ -1.17 0.31 -3.09＊＊陽項(xiàng)均分 2.9±0.5 2.9±0.5 0.33 2.9±0.4 1.7±0.6 5.50＊＊＊ -2.00 -0.19 -5.28＊＊＊

2.2 SCL－90 量表各因子前后測評分比較

藝術(shù)團(tuán)體心理危機(jī)干預(yù)前，藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組與對照組間SCL－90 量表的各因子得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)后，藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組SCL－90 量表的各因子得分顯著低于對照組，且藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組的后測得分均顯著低于前測，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而對照組前后測分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表3 SCL－90 癥狀自評量表10 個(gè)因子得分前后測比較及差異性檢驗(yàn)(±s)

表3 SCL－90 癥狀自評量表10 個(gè)因子得分前后測比較及差異性檢驗(yàn)(±s)

對照組藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組t量 表 ①前測 ②后測 t ③前測 ④后測 t Cohen＇s d ③① ④②軀體性 23.5±5.2 22.5±4.4 0.53 21.9±5.6 13.3±3.8 4.94＊＊＊ -2.33 -0.81 -6.16＊＊＊強(qiáng)迫癥狀 21.5±3.9 20.3±2.7 0.98 21.1±4.2 15.5±3.8 3.88＊＊ -1.52 -0.27 -4.03＊＊＊人際關(guān)系 21.2±3.4 20.8±3.1 0.34 21.9±4.7 15.5±4.3 3.93＊＊ -1.47 0.49 -3.88＊＊抑郁 28.4±3.8 26.9±3.3 1.18 28.5±5.4 17.9±3.4 6.44＊＊＊ -2.75 0.04 -7.27＊＊＊焦慮 22.7±4.3 22.8±3.9 -0.09 22.2±3.5 16.3±4.0 4.34＊＊＊ -1.72 -0.33 -4.55＊＊＊敵對 14.9±4.5 15.1±4.3 -0.08 14.4±4.4 9.0±4.2 3.44＊＊ -1.48 -0.33 -3.93＊＊恐怖 15.9±1.5 15.8±1.7 0.11 14.5±2.8 9.1±2.8 5.31＊＊＊ -2.96 -1.65 -7.83＊＊＊偏執(zhí) 14.1±4.2 14.2±4.0 -0.09 13.9±3.9 10.6±4.4 2.14* -0.88 -0.13 -2.33*精神病性 20.7±2.6 19.6±2.2 1.21 21.3±4.5 14.9±4.2 3.98＊＊＊ -1.46 0.44 -3.85＊＊其他 15.6±4.0 16.0±3.9 -0.28 15.9±4.0 11.2±3.8 3.28＊＊ -1.29 0.18 -3.41*

3 討 論

3.1 災(zāi)后兒童心理健康的基本狀況

本研究結(jié)果顯示，災(zāi)后兒童在地震發(fā)生近9 個(gè)月后仍然存在不同程度的心理健康問題。其中，人際關(guān)系敏感和恐怖癥狀表現(xiàn)最為明顯;其次，是焦慮、抑郁和敵對癥狀;偏執(zhí)、精神病性、強(qiáng)迫和其他癥狀較平均，軀體性癥狀表現(xiàn)最不明顯。這與以往的調(diào)查結(jié)果一致［6］。由此可見，親歷震災(zāi)的兒童心理健康基本狀況有一定的可預(yù)測性。同時(shí)，也可看出兒童身心發(fā)展的階段性特點(diǎn)與在此階段對所遭受的外界刺激的反應(yīng)有一定的共同性。

此外，對災(zāi)后兒童心理健康狀況的改善還在初期探索階段，缺乏與其相關(guān)的心理危機(jī)干預(yù)的實(shí)踐檢驗(yàn)，而且對所需的干預(yù)輔導(dǎo)人員要求較高，故災(zāi)后兒童心理健康狀況的改善情況尚不明顯。已有研究顯示災(zāi)后兒童團(tuán)體心理危機(jī)干預(yù)偏向于創(chuàng)傷嚴(yán)重程度不高的兒童，個(gè)別訪談治療又偏向創(chuàng)傷或心理健康狀況極差的兒童，而中間群體的心理健康狀況并未得到有效的干預(yù)與輔導(dǎo)［18-19］。

3.2 藝術(shù)團(tuán)體心理危機(jī)干預(yù)在災(zāi)后兒童心理健康狀況的干預(yù)效果

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過為期2 個(gè)月共計(jì)8 次藝術(shù)團(tuán)體危機(jī)干預(yù)后，藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組兒童在SAS、SDS 和SCL－90 上的得分顯著降低，且藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組的SAS、SDS 總分從干預(yù)前顯著高于量表理論平均分下降到干預(yù)后顯著低于量表平均分，而對照組的得分在干預(yù)前后不存在顯著性差異。在SCL－90 量表上，藝術(shù)團(tuán)體干預(yù)組的兒童在各因子的得分干預(yù)后均有明顯減少，陽性項(xiàng)目數(shù)和陽項(xiàng)均分也有所降低，而對照組的得分在干預(yù)前后不存在顯著性差異。這表明，以改善兒童心理健康狀況為目的的藝術(shù)團(tuán)體心理危機(jī)干預(yù)活動，能夠從整體上緩解受地震影響并出現(xiàn)心理健康危機(jī)和不平衡的兒童的心理狀況，提升其心理健康水平。

本研究結(jié)果與國內(nèi)已有的研究都證明，藝術(shù)療法在治療和改善心理問題方面有良好的療效。本團(tuán)體心理危機(jī)干預(yù)采用了多種藝術(shù)療法且效果顯著，可能與藝術(shù)療法和團(tuán)體輔導(dǎo)雙方結(jié)合有關(guān)。首先，在藝術(shù)療法中，來訪者在心理咨詢師的推動下用繪畫、音樂、舞蹈、戲劇和沙盤游戲等藝術(shù)媒介進(jìn)行創(chuàng)作，其本身就是非常有效的情緒宣泄方式，并且通過藝術(shù)作品調(diào)和情緒、探索感情、促進(jìn)自我意識、管理行為、發(fā)展社會技能、改善現(xiàn)實(shí)取向并且減輕焦慮和增加自尊。對于年幼的兒童來說，玩耍是他們的天性，語言表達(dá)能力較弱，所以這些藝術(shù)性的活動正好成為兒童情緒表達(dá)的途徑。其次，是團(tuán)體干預(yù)的場地和氛圍的作用。經(jīng)歷過地震的兒童缺乏安全感，情緒也時(shí)常不穩(wěn)定，團(tuán)體干預(yù)所創(chuàng)造的安全環(huán)境和自由輕松的氛圍能有效緩解兒童內(nèi)心的焦慮和恐懼。同時(shí)，團(tuán)體成員的陪伴也有利于緩解兒童的孤獨(dú)感，讓其有歸屬感，獲得一定的團(tuán)體支持。在團(tuán)體中兒童的分享、交流、溝通也在一定程度上促進(jìn)兒童心理健康的改善。

3.3 對藝術(shù)團(tuán)體危機(jī)干預(yù)的探索與體會

經(jīng)過為期兩個(gè)月的藝術(shù)團(tuán)體危機(jī)干預(yù)，8 次干預(yù)活動都達(dá)到了預(yù)期目標(biāo)，每一項(xiàng)活動也進(jìn)行得輕松愉快，參與干預(yù)的兒童也反應(yīng)良好。期間，沒有兒童脫離團(tuán)體的情況出現(xiàn)，從側(cè)面證明了以藝術(shù)活動為媒介的團(tuán)體危機(jī)干預(yù)對災(zāi)后兒童具有吸引力，為以后在各種災(zāi)難后實(shí)施藝術(shù)團(tuán)體危機(jī)干預(yù)提供了可行性的資料支持。

在整個(gè)研究過程中，對藝術(shù)團(tuán)體危機(jī)干預(yù)有以下幾點(diǎn)體會:首先，地震經(jīng)歷將持續(xù)影響著災(zāi)區(qū)兒童的心理與生活。尤其是PTSD 很可能成為長期、慢性癥狀，并且引發(fā)其它的心理疾病。對于災(zāi)后兒童心理反應(yīng)尤其是PTSD 的長期性研究，應(yīng)是我國災(zāi)后兒童研究的一大關(guān)注重點(diǎn)。其次，藝術(shù)療法對兒童有巨大的吸引力。因?yàn)槔L畫、音樂、舞蹈、戲劇、沙盤游戲等活動本身就是一個(gè)充滿想象和趣味的過程，尤其是對有創(chuàng)傷經(jīng)歷的兒童，如能通過創(chuàng)作的作品回顧和整理過去的創(chuàng)傷過程，可收到很好的治療效果。第三，熟悉感的破壞可能是兒童心理危機(jī)的主要原因，在團(tuán)體危機(jī)干預(yù)或團(tuán)體輔導(dǎo)中，充分發(fā)揮團(tuán)體輔導(dǎo)的優(yōu)勢，安全的環(huán)境和自由的團(tuán)體氛圍為兒童從事創(chuàng)造性、表達(dá)性藝術(shù)的創(chuàng)作過程提供相應(yīng)保障，使兒童全身心投入到相關(guān)的創(chuàng)作活動中，以期具有突破性的發(fā)揮和展現(xiàn)［20］。第四，創(chuàng)作過程遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于創(chuàng)作作品的價(jià)值。在藝術(shù)療法的治療中，創(chuàng)作本身不是目的，而是內(nèi)心情緒的宣泄方式和個(gè)體潛意識的投射。因此，對于成員的作品，沒有優(yōu)劣之分，治療師所做的是透過作品解讀投射的情緒，并激發(fā)團(tuán)體成員間的情感共鳴。第五，藝術(shù)團(tuán)體危機(jī)干預(yù)的實(shí)施過程中，藝術(shù)活動的應(yīng)用沒有特定的順序。藝術(shù)活動僅僅是一種溝通成員與團(tuán)體干預(yù)人員的媒介，起著橋梁的作用，只要能在適當(dāng)?shù)碾A段選擇恰當(dāng)?shù)乃囆g(shù)活動并有效達(dá)到團(tuán)體目標(biāo)即可。第六，團(tuán)體干預(yù)的引導(dǎo)者最好是心理學(xué)專業(yè)人員。團(tuán)體的建立與分離是需要有專業(yè)知識的心理咨詢者才能處理好的，引導(dǎo)人員的專業(yè)性影響整個(gè)團(tuán)體干預(yù)的效果;但團(tuán)體干預(yù)輔助人員可以是非心理專業(yè)人員，然也需了解和掌握團(tuán)體輔導(dǎo)的基本技能，如營造自由的團(tuán)體氛圍、提供安全舒適的環(huán)境等。第七，人是社會物種，團(tuán)體的形成不僅帶給每個(gè)兒童新鮮感，也在無形中給予兒童一定量的社會支持。

4 未來研究方向

藝術(shù)團(tuán)體心理危機(jī)干預(yù)對地震災(zāi)后兒童的心理健康狀況的改善有明顯的積極效果。災(zāi)后兒童對藝術(shù)團(tuán)體心理危機(jī)干預(yù)的評價(jià)很高，藝術(shù)團(tuán)體心理危機(jī)干預(yù)適合在經(jīng)歷各種類型災(zāi)難的兒童中推廣使用。本次藝術(shù)團(tuán)體心理危機(jī)干預(yù)不足之處是僅進(jìn)行了干預(yù)前后的對比而沒有能夠在干預(yù)結(jié)束后進(jìn)行間隔一定時(shí)間的追蹤測量。但本研究得到了很多硬性支持，具有長期在災(zāi)區(qū)進(jìn)行心理輔導(dǎo)的場地條件和實(shí)施人員，所以在干預(yù)結(jié)束后，將繼續(xù)在災(zāi)區(qū)進(jìn)行間隔一定時(shí)間的追蹤測量，并對參與研究的對照組兒童進(jìn)行全套的藝術(shù)團(tuán)體危機(jī)干預(yù)。此外，將這種藝術(shù)團(tuán)體危機(jī)干預(yù)方案推廣到地震災(zāi)區(qū)的各個(gè)社工站點(diǎn)，適當(dāng)增加干預(yù)的范圍和次數(shù)，延長干預(yù)的時(shí)間，以期長久改善兒童心理健康狀況。

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