周 英 潘勝茂 趙春陽 李亞潔 張晉碚 歐春泉林建葵 李建華 黃美凌 關(guān)麗嬋 陸新容 蔣新革

①中國.廣州醫(yī)科大學(xué)護理學(xué)院(廣東廣州) 51436 E-mail:zhouying0610@163.com ②廣東食品藥品職業(yè)學(xué)院護理學(xué)院 ③南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院臨床護理教研室 ④中山大學(xué)附屬三院精神科 ⑤南方醫(yī)科大學(xué)生物統(tǒng)計學(xué)系 ⑥廣州市腦科醫(yī)院護理部⑦廣州醫(yī)科大學(xué)教務(wù)處 ⑧廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院護理部 ⑨廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院護理部 ⑩廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院護理部 ○1廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院教務(wù)處

精神疾病患者社會歧視(Discrimination of mental illness)是一個嚴(yán)重的社會問題，精神疾病患者社會歧視主要是指對精神疾病患者采用歧視、貶低的負(fù)性態(tài)度和行為傾向。有研究表明，社會對精神疾病患者的歧視由來已久，存在于不同的階層與民族當(dāng)中，并且泛化到患者家屬和醫(yī)務(wù)人員中，歧視的領(lǐng)域有教育、工作、司法及醫(yī)療衛(wèi)生等領(lǐng)域。社會歧視對患者的影響涉及其生活的各個方面，如婚姻、工作、學(xué)習(xí)、住房、人際關(guān)系、社會地位等。如大部分受訪對象不愿意和精神疾病患者共同工作，同坐一輛公交車，不愿自己的孩子與精神疾病患者結(jié)婚等［1］。歧視增加了患者的精神痛苦及病恥感，阻礙或推遲了患者的求醫(yī)行為，阻礙了患者回歸家庭及社會，影響了患者康復(fù)、預(yù)后及生存質(zhì)量［2］。國外在該領(lǐng)域的研究較多，并開展了降低公眾對精神疾病患者的干預(yù)研究，如通過宣傳精神衛(wèi)生知識，加強對精神疾病患者的正向接觸，加強精神衛(wèi)生教育，完善精神衛(wèi)生法律法規(guī)等多種措施，為降低對精神疾病患者的歧視，促進(jìn)患者回歸社會提供了理論研究的基礎(chǔ)。而國內(nèi)對精神疾病患者社會歧視的研究起步較晚，目前研究主要集中在調(diào)查研究，公眾對精神疾病患者的歧視情況尚未明確，不同地區(qū)和人群對精神疾病患者比較研究不多，對降低或消除精神疾病歧視態(tài)度干預(yù)策略的研究相對缺乏，加上社會態(tài)度的研究具有文化敏感性，國外的研究結(jié)論不一定適用于我國，同時，因為國內(nèi)針對精神疾病患者歧視態(tài)度測評工具相對缺乏，導(dǎo)致國內(nèi)的研究結(jié)果難以全面和正確評估，因此我們采用國內(nèi)最常用的量表(何燕玲編制的具有較好信度和效度的歧視精神疾病患者態(tài)度量表)，開展了不同人群對精神病患者歧視狀況的大樣本調(diào)查，為促進(jìn)患者順利回歸社會，改善公眾對精神疾病及患者的態(tài)度提供了理論基礎(chǔ)。

1 對象與方法

1.1 對象

精神病患者家屬、學(xué)生、護士?；颊呒覍俚募{入標(biāo)準(zhǔn):與患者有血緣關(guān)系、婚姻關(guān)系、或撫養(yǎng)關(guān)系的監(jiān)護人;每個患者家庭只選1 名家屬參加調(diào)查;入院前與患者共同居住至少3 個月以上，且為主要照顧者;有小學(xué)以上文化程度;知情同意，自愿參加者。護士及學(xué)生的納入標(biāo)準(zhǔn):無精神疾病及吸毒歷史，知情同意，自愿參加者。共調(diào)查1864人，其中患者家屬202人(10.8%)，在職護士598人(32.1%)，畢業(yè)班學(xué)生1064人(57.1%)。年齡18～65歲，平均(27.2±9.4)歲;性別:女性1348人(72.3%)，男性516人(27.7%);文化程度:小學(xué)及以下16人(0.9%)，初中67人(3.6%)，高中或中專322人(17.2%)，大專及以上1459人(78.3%);婚姻狀況:未婚1325人(71.1%)，已婚526人(28.2%)，離異13人(0.7%);居 住 地:大 城 市845人(45.3%)，大城市的郊區(qū)189人(10.1%)，中小城市/縣城307人(16.5%)，小鎮(zhèn)132人(7.1%)，農(nóng)村391人(21.0%)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用問卷調(diào)查法，方便抽樣進(jìn)行調(diào)查。2011年5－6月，對廣州醫(yī)學(xué)院護理專業(yè)大專及本科、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科、廣州衛(wèi)生學(xué)校中專護理專業(yè)及廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院機械與電子學(xué)院大專畢業(yè)班學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷1090 份，回收有效問卷1064 份(97.61%)。同年6月對廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、第二附屬醫(yī)院、第三附屬醫(yī)院、廣州市腦科醫(yī)院的護士進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷610 份，回收有效問卷598 份(98.03%)。同年6－8月在廣州市腦科醫(yī)院、廣州市民政局精神病院、中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院精神科對住院精神病患者的家屬進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷210 份，回收有效問卷202 份(96.19%)。共有1864人接受了問卷調(diào)查。

1.2.2 一般資料調(diào)查問卷 由上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心曾慶枝、何燕玲等編制，包括年齡、性別、文化程度、參加精神/心理知識講座情況、與精神疾病患者接觸程度、生活聯(lián)系程度等。采用(1～10)10 級評分考察調(diào)查對象與精神疾病患者的接觸程度，分?jǐn)?shù)越高，提示接觸程度越密切，7 分代表中等親密度的接觸程度［3］。

1.2.3 歧視精神疾病患者評估量表 采用曾慶枝等編制的歧視精神疾病患者評估量表進(jìn)行調(diào)查［3］。量表總的內(nèi)部一致性好，Cronbach＇s α 系數(shù)為0.89。量表共有26 個條目，包括3 個維度，即隔離、危險和能力維度。隔離維度包含14 個條目，其內(nèi)容主要與社會交往方面的歧視態(tài)度或行為有關(guān)，包括是否愿意與患者交往、成為信賴的朋友、一起居住、一起工作、談戀愛、結(jié)婚，被他人知道家人患有精神病是否感到丟人等;危險維度包含8 個條目，內(nèi)容涉及對精神疾病患者危險趨向的評價，包括是否認(rèn)為精神病人的行為是難以預(yù)測及危險的、易于發(fā)生暴力傷人事件、許多患者犯罪、接觸患者令人不安、害怕，無安全感等;能力維度包含4 個條目，內(nèi)容涉及對患者能力方面的歧視，包括患者是否能建立自助組織，是否適應(yīng)學(xué)校生活、是否能獨立生活，是否能獲得平等工作機會等。量表采用Likert 0～4 分的5 點評分法，0分表示“完全不同意”，1 分表示“有些不同意”，2 分表示“無所謂”，3 分表示“有點同意”，4 分表示“完全同意”。量表包含5 個反向計分條目。各維度條目得分越高，表示對精神疾病患者的歧視程度越嚴(yán)重。

1.3 統(tǒng)計處理

采用Epidata，建立數(shù)據(jù)庫。采用SPSS 17.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)、構(gòu)成比、均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計描述。兩組調(diào)查對象量表評分的比較采用兩獨立樣本t 檢驗分析，若方差不齊則改用校正的t＇檢驗。3 組或3 組以上調(diào)查對象量表評分的比較采用單向方差分析，并用LSD 方法進(jìn)行多重比較，若方差不齊則改用校正的F 檢驗(Brown－Forsythe 法)，相應(yīng)的多重比較采用Tamhane＇s T2 檢驗。采用逐步回歸法(ɑ 入=0.05，ɑ 出=0.10)建立多元線性回歸模型，分析量表評分的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查對象對精神病患者的了解情況

見表1。

表1 調(diào)查對象對精神病患者的了解情況(n=1864)

表2 調(diào)查對象歧視精神病患者量表得分與常模的比較(±s)

表2 調(diào)查對象歧視精神病患者量表得分與常模的比較(±s)

維 度 調(diào)查對象(n=1864)常模(n=724)t P隔離維度1.22±0.38 2.09±0.69 -40.797 ＜0.001危險維度 2.23±0.80 2.11±0.76 3.473 ＜0.001能力維度 1.69±0.75 1.83±0.83 -4.135 ＜0.001總 分2.07±0.62 2.07±0.65 0.001 1.000

表3 不同類別調(diào)查對象歧視精神病患者評估量表的評分比較(±s)

表3 不同類別調(diào)查對象歧視精神病患者評估量表的評分比較(±s)

注:* P ＜0.05

類 別 n 量表總分 隔離維度 危險維度 能力維度患者家屬 202 1.76±0.59 0.99±0.36 1.89±0.80 1.73±0.80護 士 598 2.15±0.64* 1.30±0.39* 2.24±0.83* 1.70±0.74學(xué) 生 1064 2.08±0.60* 1.21±0.37* 2.29±0.76* 1.67±0.75 F 30.765 51.447 21.260 0.481 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.618

表4 歧視精神病患者各影響因素的賦值方法

2.2 歧視精神病患者評估量表分析

2.2.1 歧視精神病患者評估量表得分與常模的比較 見表2。

2.2.2 不同類別調(diào)查對象歧視精神病患者評估量表的評分比較 見表3。

2.3 歧視精神病患者評估量表的評分影響因素的多元線性回歸分析

以調(diào)查對象類別(患者家屬、護士、學(xué)生)、年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住地、是否參加過精神/心理知識講座、與精神病患者接觸程度、與精神病患者生活聯(lián)系程度等因素為自變量，量表總分為應(yīng)變量，建立多元線性回歸模型，各變量的賦值見表4。經(jīng)逐步回歸對影響因素進(jìn)行篩選，影響量表總分的因素見表5。護士和學(xué)生的量表總分均高于患者家屬;男性量表總分低于女性;年齡越大量表總分越高;文化程度越高、參加過精神/心理講座、與精神病患者接觸越多、生活聯(lián)系越緊密的調(diào)查對象的量表總分越低，即對患者的歧視程度越低。

表5 歧視精神病患者評估量表總分影響因素的多元線性回歸分析

3 討 論

3.1 調(diào)查對象對精神病患者的歧視狀況與常模的比較

本研究1864 名調(diào)查對象的歧視精神疾病患者評估量表總分與量表編制者曾慶枝調(diào)查結(jié)果［3］(常模)(n=724)無顯著差異(P =1.000)。曾慶枝調(diào)查了724人，包括精神衛(wèi)生領(lǐng)域及非精神衛(wèi)生領(lǐng)域的醫(yī)務(wù)工作者(含醫(yī)學(xué)生)、患者家屬和朋友、媒體記者、學(xué)生及社區(qū)人群等，調(diào)查對象的平均年齡為(41.5±13.5)歲。曾慶枝研究發(fā)現(xiàn)［3］，公眾對精神病患者普遍持有歧視態(tài)度，由此可推論本研究調(diào)查對象對患者同樣存在歧視。

本研究調(diào)查對象的隔離維度和能力維度得分顯著低于曾慶枝的調(diào)查結(jié)果(P ＜0.001)，而危險維度得分顯著高于曾慶枝調(diào)查結(jié)果(P ＜0.001)。說明本研究對象在隔離維度和能力維度，即對患者社會交往方面的歧視態(tài)度或行為、對患者能力方面的歧視較常模輕;而在危險維度，即對精神病患者危險趨向的評價較常模嚴(yán)重。產(chǎn)生以上差異的原因，可能由于兩組調(diào)查對象不盡相同，本研究受人、財、物和時間的限制，未進(jìn)行社區(qū)居民的調(diào)查，本研究調(diào)查對象的年齡更加年輕、除了患者家屬和理科大專生外(437人，23.5%)，均系統(tǒng)學(xué)習(xí)過醫(yī)學(xué)及護理學(xué)知識所致。

歧視是指某個被貼標(biāo)簽的個人或群體，基于社會的偏見而受到不公平的待遇［4］。精神疾病患者，因精神癥狀和藥物的不良反應(yīng)而表現(xiàn)異常，別人會意識到患者的異常言行，覺得難以理解而產(chǎn)生誤解、偏見和歧視。精神疾病患者常被認(rèn)為是:懶散、無價值、愚蠢、有暴力傾向、不可信任、不負(fù)責(zé)任、喪失理智的，即使疾病康復(fù)仍然如此。社會歧視可導(dǎo)致患者產(chǎn)生病恥感、不愿尋求醫(yī)療幫助、交友困難、孤獨、自尊受損、自信心降低、就業(yè)困難、疾病惡化、社會功能障礙。使患者不僅要承受疾病本身所帶來的痛苦，而且不得不忍受社會歧視所帶來的巨大心理壓力和社會生活的困境［5］。

3.2 不同類別的調(diào)查對象對患者歧視狀況的比較

將患者家屬、護士、學(xué)生歧視精神病患者評估量表評分進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)除能力維度評分之外，3 組人群對精神病患者的歧視總分、隔離維度以及危險維度評分存在顯著差異(P ＜0.001)。進(jìn)一步多重比較發(fā)現(xiàn)，護士和畢業(yè)班學(xué)生對精神病患者的歧視總分、隔離維度、危險維度評分均顯著高于患者家屬(P ＜0.001)，護士在隔離維度的評分顯著高于畢業(yè)班學(xué)生(P ＜0.001)，但護士和畢業(yè)班學(xué)生在量表總分以及其它維度評分均沒有顯著差異(P ＞0.05)。

護士和畢業(yè)班學(xué)生對患者的歧視比家屬更加嚴(yán)重，在患者是否能成為信賴的朋友、是否愿意與患者住在一起、作鄰居、一起工作、與患者交往、談戀愛、結(jié)婚，被他人知道家人患有精神病是否感到丟人等問題的態(tài)度(隔離維度)，以及是否認(rèn)為精神病人的行為是難以預(yù)測及危險的、易于發(fā)生暴力傷人事件、許多患者犯罪、接觸患者令人不安、害怕，無安全感等問題的態(tài)度上(危險維度)，比家屬更加悲觀和消極，歧視程度更嚴(yán)重。其原因可能是因為家屬在情感上更加愿意保護、關(guān)愛、同情患者;無論患者處于發(fā)病期還是緩解期均與患者接觸較多，對患者情況十分熟悉，因此歧視程度較低。而精神科護士在日常工作中、綜合醫(yī)院護士和醫(yī)護專業(yè)畢業(yè)班學(xué)生在精神科見習(xí)及實習(xí)中與患者的接觸，主要是在患者患病期間，看到更多的是患者的陽性癥狀，理科大專生與患者接觸很少，對患者的印象大多來自媒體的負(fù)面報道及社會觀念，因此護士及學(xué)生對患者的歧視程度比家屬更嚴(yán)重。

國內(nèi)相關(guān)研究也有不少類似報告。高士元調(diào)查發(fā)現(xiàn)，精神科醫(yī)護人員則對精神病患者的社會價值以及是否要限制精神病患者的社會活動等看法上比家屬悲觀［6］。王乃信、徐東、易加龍等對城市居民和精神病?？漆t(yī)院醫(yī)護人員的調(diào)查顯示，對于精神病患者的貶低和歧視是一個非常普遍的社會問題，不少衛(wèi)生專業(yè)人員對精神病人持有歧視等消極態(tài)度，主要表現(xiàn)在對患者存在刻板印象，如部分調(diào)查對象認(rèn)為患者會出現(xiàn)不可預(yù)料的沖動行為，不應(yīng)該結(jié)婚、生育、不和患者協(xié)商治療等［7-9］。

近百年來，雖然隨著抗精神病藥物的開發(fā)應(yīng)用及社會的進(jìn)步，精神病的療效大大提高，但對精神病患者的社會偏見與歧視仍然存在。高士元研究發(fā)現(xiàn)，42%的精神病人報告他們受到單位不公正的對待，受到同事或同學(xué)的歧視，被鄰居看不起，并導(dǎo)致戀愛或婚姻失敗，56%的家屬報告，為避免歧視把家人患精神病的事實對外保密［10］。

護士組與學(xué)生組比較，護士在隔離維度比學(xué)生更加悲觀和消極，歧視程度更重。598 名醫(yī)院護士中223(37.22%)名護士是精神病醫(yī)院的護士，他們每天面對的是處于發(fā)病期的患者，看到的是患者的精神病性癥狀，如幻覺、妄想、沖動行為，使護士組對患者的歧視比學(xué)生組更嚴(yán)重。

3.3 對患者歧視的影響因素

量表總分的影響因素包括調(diào)查對象類別、性別、年齡、文化程度、是否參加過精神/心理知識講座、與精神病患者接觸程度和生活聯(lián)系程度，討論如下。

護士和學(xué)生對患者的歧視程度比家屬嚴(yán)重，其原因如前所述。調(diào)查對象年齡越大，對患者的歧視越重，尚未見年齡對歧視影響的文獻(xiàn)報道。男性對患者歧視程度較女性低，與國內(nèi)林丁盛等研究結(jié)果一致［11］。文化程度越高，對患者的歧視越輕，該結(jié)果與林丁盛等研究結(jié)果相同，他曾報告［11］，學(xué)歷越高者，認(rèn)為精神病人能為社會做貢獻(xiàn)的比例越高，認(rèn)為精神病人是社會和家庭負(fù)擔(dān)的比例越低。本研究與該結(jié)果一致，由于學(xué)歷越高的人，了解關(guān)于精神病的知識越多，能充分認(rèn)識精神病人的社會價值，認(rèn)為精神病人能為社會做貢獻(xiàn)，并非每個患者都是社會和家庭的負(fù)擔(dān)，因此對患者的歧視更輕。參加過精神/心理知識講座者對精神病患者的歧視更輕。通過參加精神/心理知識講座，使受訪者了解精神心理相關(guān)知識，能客觀認(rèn)識精神病及患者，減輕了對患者的偏見與歧視，與一些學(xué)者的研究結(jié)果相同，即普及精神疾病知識，對減輕公眾歧視有積極的作用［2，12-13］。與精神病患者接觸越多、生活聯(lián)系程度越緊密的調(diào)查對象對精神病患者的態(tài)度越積極，歧視程度越低。該結(jié)果與Corrigan［14］，Deepa［15］的研究結(jié)果相同:與精神疾病患者接觸程度和生活聯(lián)系程度越緊密者，能認(rèn)識和理解患者和家屬的真實體驗和經(jīng)歷，有助于減輕對患者的歧視和貶低態(tài)度。

4 降低或消除公眾對精神病患者歧視的干預(yù)策略

4.1 加強公眾教育，普及精神衛(wèi)生知識，消除社會偏見和歧視

護士是精神病患者治療及康復(fù)的重要力量，由于精神病醫(yī)院及綜合醫(yī)院護士對患者均存在一定程度的歧視，此問題應(yīng)引起護理管理者及護理教育者的高度重視，在護理專業(yè)起始教育及畢業(yè)后繼續(xù)教育的課程設(shè)置方面，應(yīng)增加精神疾病知識的比重，并介紹公眾及醫(yī)護人員的負(fù)面態(tài)度如歧視、偏見等對減輕患者病恥感及治療康復(fù)的不利影響，號召醫(yī)護人員積極行動起來，身體力行，減少或消除對患者的歧視與偏見，促進(jìn)其康復(fù)。

學(xué)生、包括醫(yī)護專業(yè)學(xué)生對患者持有歧視等消極態(tài)度，有必要加強對醫(yī)護學(xué)生有關(guān)精神疾病知識的教育，適當(dāng)增加各層次醫(yī)護學(xué)生精神疾病及其護理課程的學(xué)時數(shù)，并通過安排一定時間的見習(xí)及實習(xí)，增加對精神病人的接觸，加深對精神疾病患者的感性認(rèn)識，了解患者的真實處境，接納和幫助患者，降低或消除對患者的負(fù)面態(tài)度，從而間接降低患者的病恥感，使醫(yī)護學(xué)生成為反對歧視精神病患者的重要力量。

家屬是精神病患者的照料者，對患者的治療及康復(fù)具有舉足輕重的作用，消除他們對患者的偏見與歧視，對于降低患者病恥感，提高其治療依從性，促進(jìn)其回歸家庭與社會，提高生存質(zhì)量十分重要。

媒體時有刊登丑化精神病患者的報道，起到了負(fù)面的輿論導(dǎo)向作用，加重公眾對患者的偏見與歧視，將患者推向社會的邊緣。媒體應(yīng)改變對精神病患者的宣傳導(dǎo)向，積極引導(dǎo)社會公眾正確對待患者，接納和關(guān)愛患者。我國當(dāng)前應(yīng)積極加強公眾健康教育，通過發(fā)放宣傳冊、播放宣傳片、舉辦專題講座、利用互聯(lián)網(wǎng)，普及精神衛(wèi)生知識，使公眾了解精神疾病的基本常識，懂得歧視等消極態(tài)度對患者康復(fù)的害處，減輕公眾對精神疾病的負(fù)面評價，倡導(dǎo)全社會要尊重、關(guān)心、愛護和幫助精神病患者，營造利于患者回歸家庭及社會的和諧氛圍，促進(jìn)其康復(fù)，提高其生存質(zhì)量。

4.2 增加與精神病患者的社會溝通，以消除刻板印象

社會公眾應(yīng)加強對精神病患者的平等交往與接觸，傾聽他們的心聲，關(guān)注他們的需求，增進(jìn)對患者的了解。鼓勵患者努力改善自己消極的形象，打破社會對其形成的刻板印象。

4.3 提高精神疾病的診療及護理水平，提升患者的生存質(zhì)量

加強精神疾病的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療及護理，減少公眾難以接受的患者的陽性癥狀出現(xiàn)的機會，使人們認(rèn)識到，精神疾病是可以得到有效控制的，是可以治愈的;社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)加強對出院后患者的隨訪及健康指導(dǎo)，提高患者的生存質(zhì)量，減少復(fù)發(fā)，使公眾認(rèn)識到身邊的精神病人并不可怕。

4.4 完善精神衛(wèi)生相關(guān)法律，消除公眾對精神病患者的偏見和歧視，保護精神病患者的合法權(quán)益

世界上已有140 多個國家制定了精神衛(wèi)生相關(guān)法律，我國一些城市也開始施行《精神衛(wèi)生條例》，初步嘗試對于精神衛(wèi)生的專項立法，對政府的醫(yī)療措施、費用及法律責(zé)任加以規(guī)定，保障精神病患者的合法權(quán)益［13］。2012年10月我國《精神衛(wèi)生法》已經(jīng)頒布［16］。社會學(xué)者曲凱音等提出，應(yīng)從反歧視的法律法規(guī)的建立、社會層面、文化層面、患者個體健康人格體系構(gòu)建四方面入手，建立反歧視的社會網(wǎng)絡(luò)，減輕或消除對精神病患者的歧視［17］。

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