張 艷 高志勤 金 梅

中國.中國人民解放軍第102 醫(yī)院精神科(江蘇蘇州) 213003 E-mail:29066356@qq.com

老年群體中，糖尿病(Diabetes mellitus，DM)是最為常見的慢性疾病之一［1-2］。隨著對(duì)身－心疾病相互關(guān)系認(rèn)識(shí)的深化，越來越多的研究關(guān)注到糖尿病與抑郁間存在著共病現(xiàn)象［3-4］，約1/3 的DM 患者存在不同程度的抑郁障礙［3］，抑郁患病率顯著高于非DM 者;并使DM 患者的血糖控制更為困難、同時(shí)增加其罹患癡呆的風(fēng)險(xiǎn)。DM 患者共病抑郁的發(fā)生機(jī)制，除生物學(xué)因素外［5］，可能與某些心理－社會(huì)性因素有關(guān)，如社會(huì)支持、負(fù)性生活事件、應(yīng)對(duì)方式、人格等有關(guān)［6］，故在治療上主張?jiān)诎檩p中度抑郁時(shí)，應(yīng)以心理治療、而非抗抑郁藥治療為主［7］。尤其對(duì)老年糖尿病患者而言，由于其往往同時(shí)合并高血壓、冠心病等多種疾病，臨床用藥種類較為繁雜，使用抗抑郁藥可增加藥物間相互作用的風(fēng)險(xiǎn);且部分抗抑郁藥對(duì)血糖有升高作用，或增加對(duì)降糖藥物的敏感性而誘發(fā)低血糖［8］。

相關(guān)的心理治療措施，以支持性心理治療(Supportive psychotherapy，SP)應(yīng)用較為普遍［7］，但國外一些研究發(fā)現(xiàn)，SP 輔助血糖控制的作用相對(duì)較好、而對(duì)抑郁癥狀的緩解效果有待提升［9-10］。行為活化(Behavioral activation，BA)是近年再度受到重視的抑郁癥心理治療方法之一，其療效則與認(rèn)知治療相近或更優(yōu)［11］;BA 的另一優(yōu)勢(shì)在于其可操作性強(qiáng)，易為非?？漆t(yī)療人員、甚至社工掌握［12］。本研究擬對(duì)BA 治療老年糖尿病患者共病抑郁的療效進(jìn)行比較性觀察;同時(shí)對(duì)與BA 療效機(jī)制相關(guān)的行為抑制/激活系統(tǒng)功能水平的變化情況，進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

為2011年6月－2012年12月在本院內(nèi)科長(zhǎng)期住院治療的、軍隊(duì)離退休干部DM 患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①男性;②年齡60～75歲;③符合1999年WHO 糖尿病診斷和分型標(biāo)準(zhǔn);④存在輕、中度抑郁，Beck 抑郁問卷(BDI)評(píng)分5～20 分［16］;⑤抑郁病程≤6月;⑥無意識(shí)或智能障礙，能理解與配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①DM 起病前即有抑郁史或其他精神障礙史;②重癥抑郁或有消極意念、自殺自傷行為者。共入組72 例，采用隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，分別接受BA、SP 支持治療。研究期間，SP 組有3 例自動(dòng)退出研究，最近納入統(tǒng)計(jì)分析者69 例。

BA 組:36 例，平均年齡(65.6±2.4)歲;受教育年限(13.0±0.5)年;DM 病程(6.2±4.3)年;空腹血糖(7.6±1.83)mmol/L;糖化血紅蛋白(6.9±0.8)%;抑郁病程(2.8±1.6)月。SP 組:33 例，平均年齡(67.7±5.3)歲;平均受教育年限(12.6±0.9)年;DM 病程(7.0±5.7)年;空腹血糖(7.5±1.7)mmol/L;糖化血紅蛋白(7.1±0.7)%;抑郁病程(3.4±1.9)月。經(jīng)檢驗(yàn)，兩組以上各項(xiàng)無顯著差異(P 均＞0.05)。本研究為本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲研究對(duì)象的知情同意。

1.2 方法

1.2.1 心理治療的實(shí)施 研究對(duì)象根據(jù)分組結(jié)果，分別接受BA、SP 治療。療程6 周;治療時(shí)間安排為第1、2 周每周2 次，第3～6 周每周1 次，共8 次;每次治療時(shí)間30～45 分鐘。治療由接受過統(tǒng)一培訓(xùn)的專職人員負(fù)責(zé)進(jìn)行。①BA 按2011年Lejuez等［13］修訂的簡(jiǎn)版操作步驟進(jìn)行。簡(jiǎn)單介紹BA 治療機(jī)制，使患者認(rèn)識(shí)到增加積極性行為可改善情緒;每次治療前根據(jù)情緒狀態(tài)異常內(nèi)容，相應(yīng)安排活動(dòng);應(yīng)結(jié)合患者的興趣、價(jià)值觀、生活目標(biāo)，兼顧年齡，職業(yè)，文化，生活環(huán)境的特點(diǎn)?；顒?dòng)組織要點(diǎn)是幫助患者對(duì)特定問題采用積極有效行為、而非消極或破壞性行為;活動(dòng)結(jié)束后記錄日志，對(duì)活動(dòng)后快樂感、掌控感評(píng)級(jí);最后布置需半小時(shí)左右完成的課外作業(yè)步強(qiáng)化，下次治療時(shí)查看課外作業(yè)的完成記錄，完成良好者予獎(jiǎng)勵(lì);②SP 治療者首先應(yīng)詳細(xì)了解患者病情、家庭情況、生活習(xí)慣;方法以聽取患者傾訴為主，可引導(dǎo)患者暴露情緒問題，在此基礎(chǔ)上提出解釋和勸告;幫助患者認(rèn)識(shí)面臨的困難，消除患者緊張感，指導(dǎo)患者采用分散注意力、松弛治療等簡(jiǎn)單方式，緩解不良情緒;鼓勵(lì)人際交流。

1.2.2 量表評(píng)定 于治療前、治療后6 周各進(jìn)行1次評(píng)定，包括BDI、行為抑制/激活系統(tǒng)量表(Behavioral inhibition/activation system scale，BIS/BAS)。BIS/BAS 采用由李彥章等［14］編制的版本，共18 個(gè)條目，1～4 級(jí)評(píng)分，經(jīng)在中國試用有良好信度和效度。其中BIS 有5 個(gè)條目，總分5～20 分;BAS 包含行為激活－驅(qū)力、行為激活－獎(jiǎng)賞反應(yīng)、行為激活－愉悅追求3 個(gè)維度，共13 個(gè)條目，總分13～52 分。BIS/BAS 總分越高，行為抑制/激活系統(tǒng)作用越強(qiáng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

使用SPSS 16.0 進(jìn)行分析。組內(nèi)計(jì)數(shù)、計(jì)量資料比較，分別采用χ2檢驗(yàn)、t 檢驗(yàn);組內(nèi)治療前后計(jì)量資料的比較，采用配對(duì)t 檢驗(yàn);相關(guān)分析采用簡(jiǎn)單相關(guān)系數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后BDI、BIS/BAS 評(píng)分的變化情況

兩組治療前BIS、BAS、BDI 評(píng)分無顯著差異(t=0.664，0.423，0.187;P=0.509，0.674，0.852)，組間有良好的均衡性。治療6 周時(shí)，BA 組、SP 組BDI(t = 9.319，7.041;P = 0.000)、BIS(t = 3.677，3.075;P=0.001，0.004)評(píng)分均較治療前降低，BAS評(píng)分均較治療前增高(t =4.484，2.308;P =0.000，0.028)，見表1。

表1 兩組治療前后BDI、BIS/BAS 評(píng)分比較(±s)

表1 兩組治療前后BDI、BIS/BAS 評(píng)分比較(±s)

注:* P ＜0.05，＊＊P ＜0.01，＊＊＊P ＜0.001

BA 組(n=36)SP 組(n=33)項(xiàng) 目 BIS BAS BDI BIS BAS BDI治療前(0 周) 11.3±2.6 33.1±8.4 12.1±2.9 10.8±3.8 32.3±7.4 12.21±3.03治療后(6 周) 9.7±2.3＊＊＊ 35.1±6.8＊＊＊ 8.2±2.2＊＊＊ 9.4±2.7＊＊ 33.5±6.7* 9.91±1.84＊＊＊t 3.677 4.484 9.319 3.075 2.308 7.041 P 0.001 0.000 0.000 0.004 0.028 0.000

2.2 兩組BDI、BIS/BAS 評(píng)分治療前后變化率比較

BA 組BDI、BAS評(píng)分的變化率［(32.0±20.3)%，(11.4±14.7)%］與SP 組比較［(17.3±13.9)%，(5.0±1.0)%］，顯著較高(t = 3.189，2.167;P=0.029，0.044)，而兩組BIS 評(píng)分變化率［(12.1±21.2)%，(6.8±25.3)%］無顯著差異(t=0.948，P=0.346)。

2.3 相關(guān)分析

BA 組、SP 組BDI 評(píng)分變化率均與BAS 評(píng)分變化率負(fù)相關(guān)(r =-0.415，-0.353;P =0.011，0.043)，而與BIS 評(píng)分變化率的相關(guān)性均不顯著(r =0.266，0.210;P=0.114，0.230)。

3 討 論

BA 是建立在行為理論對(duì)抑郁的病因假說基礎(chǔ)上的。該假說認(rèn)為，抑郁是由于不良環(huán)境刺激，減少了健康行為在個(gè)人行為清單中的比例、而逃避行為的比例增加的結(jié)果;也就是說抑郁癥的行為學(xué)本質(zhì)是健康或非抑郁行為強(qiáng)化不足，而負(fù)性或退縮性行為過度強(qiáng)化［12］;與認(rèn)知學(xué)派認(rèn)為抑郁系對(duì)自己、對(duì)他人、對(duì)世界的負(fù)性認(rèn)知所導(dǎo)致的觀點(diǎn)有所不同。目前認(rèn)為，抑郁個(gè)體的行為特征是:當(dāng)其識(shí)別到來自環(huán)境刺激是一種厭惡、威脅性的，即采取回避性應(yīng)對(duì)行為，即觸發(fā)－反應(yīng)－回避模式(Trigger－response－avioding pattern，TRAP)。BA 治療即針對(duì)于此，目的是打破TRAP 循環(huán)，使其采用適應(yīng)性方式來應(yīng)對(duì)不良刺激，形成觸發(fā)－ 反應(yīng)－ 選擇性應(yīng)對(duì)模式(Trigger－ response－ alternative cope，TRAC)［12］。BA 通過循序漸進(jìn)的、結(jié)構(gòu)化的努力，使患者識(shí)別回避行為在特定背景下啟動(dòng)的過程，而代替以較少起較低負(fù)性情緒的行為，再過渡到能夠激發(fā)積極情緒的行為，最后通過不斷強(qiáng)化增加積極的外顯行為，使患者在生活中，能在繼續(xù)逃避還是健康行動(dòng)之間做出明智的選擇與行動(dòng)，并加以擴(kuò)展。

本研究結(jié)果顯示，老年DM 伴抑郁患者在接受BA 或SP 治療后，BDI 評(píng)分均有顯著的下降，提示兩者均對(duì)DM 患者共病的抑郁有積極的改善作用，反映了心理干預(yù)的有效性，與非DM人群中觀察到的、心理治療有效性報(bào)道結(jié)果一致［15］。但我們更為關(guān)注的是，BA 與目前應(yīng)用最為廣泛的心理支持治療，在療效上是否存在差異性。本結(jié)果顯示，接受BA治療的患者在治療終點(diǎn)時(shí)，BDI 減分率顯著高于SP治療組，可以初步認(rèn)為BA 對(duì)緩解DM 患者的抑郁障礙，效果更佳。Ekers 等［16］對(duì)17 篇行為干預(yù)隨機(jī)研究的薈萃分析顯示，BA 對(duì)抑郁癥的療效優(yōu)于空白對(duì)照、短程支持治療，與認(rèn)知行為治療相仿;另1 項(xiàng)對(duì)34 篇BA 治療文獻(xiàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，也確認(rèn)了BA 對(duì)抑郁癥有更優(yōu)的效果［17］;國內(nèi)較早由李玉霞［18］報(bào)道的研究結(jié)果，也支持BA 對(duì)抑郁治療的有效性。

Gray 為代表的人格生物學(xué)理論認(rèn)為，人體存在兩大機(jī)制調(diào)節(jié)控制個(gè)體的行為:①大腦中央邊緣區(qū)域的、多巴胺系統(tǒng)為主的BAS，BAS 一旦激活就產(chǎn)生趨近行為，并體會(huì)到正向情緒，如興奮、快樂、希望等;②與中隔－海馬回系統(tǒng)有關(guān)的BIS，當(dāng)BIS 被激發(fā)時(shí)會(huì)抑制個(gè)體停止或減慢自己的行為反應(yīng)，同時(shí)產(chǎn)生抑郁、焦慮、害怕等負(fù)性情緒［19］。既往在不同群體中的研究也發(fā)現(xiàn)，抑郁障礙發(fā)生可能與BAS 的抑制和/或BIS 的過度激活有關(guān)［20］。循此思路，本研究對(duì)BA、SP 治療過程中BAS/BIS 的變化情況也進(jìn)行了觀察分析，以進(jìn)一步了解心理治療的內(nèi)在機(jī)制。

本研究結(jié)果顯示，BA、SP 均可對(duì)BAS/BIS 產(chǎn)生影響，即可降低患者BIS 的過度激活及BAS 的過度抑制。進(jìn)一步分析則可發(fā)現(xiàn)，與BA 對(duì)抑郁有更好的療效一致、BA 對(duì)患者BAS 的激活作用也顯著強(qiáng)于SP。更為有力的證據(jù)來自相關(guān)分析結(jié)果，發(fā)現(xiàn)BDI 減分率與對(duì)BAS 變化率間存在平行關(guān)系。綜合上述結(jié)果，我們初步推測(cè)，BA 對(duì)患者BAS 有更強(qiáng)的激活作用，并很可能是其療效較SP 更有優(yōu)勢(shì)的一個(gè)重要原因。

本研究中，BA 組、SP 組患者治療后BIS 變化率的差異并不顯著，兩組BDI 減分率與BIS 變化率的相關(guān)性也并不顯著。有研究發(fā)現(xiàn)，BIS 對(duì)抑郁嚴(yán)重程度及預(yù)后的預(yù)測(cè)作用、相對(duì)不強(qiáng)［21］，并認(rèn)為BIS雖然與抑郁有關(guān)，但與焦慮癥狀的密切性可能更為顯著。另有研究發(fā)現(xiàn)［22］，焦慮共病抑郁患者BIS 水平顯著高于單純抑郁者、而兩者BAS 則相近，由此認(rèn)為BAS 水平的降低可能對(duì)抑郁有相對(duì)的特異性，而BIS 水平的增高則更多地反映了焦慮－抑郁的混合狀態(tài)。國外1 項(xiàng)新近研究發(fā)現(xiàn)，BAS 功能降低與抑郁的關(guān)系是穩(wěn)定的，但如控制了焦慮癥狀，BIS 與抑郁間往往缺乏持續(xù)的穩(wěn)定表現(xiàn)［23］，這些都在一定程度上也解釋了本研究結(jié)果。

隨著社會(huì)老年化趨勢(shì)及生活方式的改變，老年DM 患者的群體在日益增加，并成為社會(huì)疾病負(fù)擔(dān)的一個(gè)重要組成部分。對(duì)老年DM 患者中頻發(fā)的抑郁癥狀，如何進(jìn)行及時(shí)又合理、適度的控制，確實(shí)是一個(gè)值得探索的課題。本研究結(jié)果，在某種程度上為老年DM 伴抑郁患者的心理治療方法，提供了一種新的途徑。需進(jìn)一步思考的是，BA 相對(duì)于其他心理治療方式，有易于學(xué)習(xí)、操作簡(jiǎn)單的特點(diǎn)，故在非精神?？埔子谕茝V應(yīng)用，甚至可延伸至居家治療過程中，如何實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，在更大范圍內(nèi)將其推廣應(yīng)用需加以深入研究。

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