王小齊 魏保華 薄立春 甘明遠(yuǎn) 汪 毅△

①中國(guó).北京市密云縣精神衛(wèi)生保健院 101500 E-mail:weibaohua1510@163.com ②北京回龍觀醫(yī)院 100096 △通訊作者E-mail:wanghlg@126.com

精神分裂癥病因未明，病程遷延、具有高復(fù)發(fā)性的特點(diǎn)，多逐漸趨向慢性衰退狀態(tài)，伴有社會(huì)功能的嚴(yán)重缺損，易導(dǎo)致精神殘疾。近30年來(lái)，精神分裂癥譜系障礙在病因?qū)W、病理學(xué)及臨床治療等方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，尤其是第二代抗精神病藥物的應(yīng)用使許多患者得以康復(fù)，但僅局限于生物學(xué)基礎(chǔ)的藥物治療在精神分裂癥的治療及護(hù)理當(dāng)中是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的［1］。

認(rèn)知功能障礙及情感障礙是精神分裂癥最突出的特征，是導(dǎo)致疾病進(jìn)展、患者生活不能自理及社會(huì)功能障礙的主要原因［2］。最新的研究及系統(tǒng)回顧分析，對(duì)精神分裂癥及其他的精神障礙患者，只有及早給予藥物、心理、社會(huì)等綜合治療，才能使患者得到好的預(yù)后，避免疾病慢性化［3-5］。

心理干預(yù)等非藥物治療，可以改善患者癥狀、預(yù)防復(fù)發(fā)、提高患者的依從性［6］，認(rèn)知治療(認(rèn)知行為治療和認(rèn)知矯正治療)、心理健康教育、家庭干預(yù)、社會(huì)技能訓(xùn)練(和應(yīng)對(duì)技能)和患者管理或社區(qū)治療等5 項(xiàng)輔佐治療技術(shù)已被循證醫(yī)學(xué)證明可以有效控制癥狀和預(yù)防復(fù)發(fā)［7］。社會(huì)技能訓(xùn)練可以有效減輕陰性癥狀，改善社會(huì)交往技能［8］。有利于精神分裂癥患者康復(fù)［9］。

藥物治療是精神分裂癥的必要及主流的治療手段，但因其不可避免的藥物副作用、患者拒藥及不依從等缺點(diǎn)，而影響其臨床療效［1，10］。在藥物治療基礎(chǔ)上，對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)技能訓(xùn)練，能促進(jìn)其病情逐步緩解、社會(huì)功能恢復(fù)［11］。本研究在既往研究基礎(chǔ)上，對(duì)社區(qū)慢性精神分裂癥患者在藥物治療的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行社會(huì)生活技能訓(xùn)練，探討該方式在慢性精神分裂癥患者康復(fù)中的療效。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2012年3月－2013年3月本院住院患者，入組條件:①符合國(guó)際疾病分類第10 版(ICD－10)有關(guān)精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)，病情相對(duì)平穩(wěn)，估計(jì)3 個(gè)月內(nèi)精神科藥物不需調(diào)整者;②病程5年以上，目前為慢性住院患者，3 個(gè)月內(nèi)無(wú)出院計(jì)劃;③年齡24～60歲;④文化程度小學(xué)以上;⑤排除伴有嚴(yán)重軀體疾患及腦器質(zhì)性疾病、酒精藥物濫用史;⑥與家屬簽署知情同意書(shū)。

本研究共收集40 例患者，男36 例，女4 例;年齡24～59歲，平均(40.30±9.95)歲;病程6～13年，平均(11.76±8.23)年;住院時(shí)間2～21年，平均(7.85±3.34)年;小學(xué)文化6 例，初中文化25 例，高中文化7 例，大學(xué)以上文化2 例;有固定職業(yè)者3例，農(nóng)民37 例;抗精神病藥維持劑量(折合氯丙嗪劑量)200～500mg/d，平均(230.32±11.13)mg/d。

1.2 方法

在藥物維持治療的基礎(chǔ)上，由專門的康復(fù)治療師及護(hù)理人員進(jìn)行康復(fù)性的社會(huì)、生活技能訓(xùn)練及行為矯正治療，方法如下:①基本生活技能訓(xùn)練:包括整理被褥、規(guī)律作息、洗漱、定時(shí)換洗衣物和修剪指甲，以及打飯、掃地、拖地、澆花等。每日由護(hù)士督促實(shí)施;②社交技能訓(xùn)練:每周由護(hù)理人員集中組織患者讀書(shū)看報(bào)、唱歌、演講、做游戲等活動(dòng)，以團(tuán)體活動(dòng)的方式進(jìn)行，目的為提高患者言語(yǔ)表達(dá)能力及社交技能;③社會(huì)技能訓(xùn)練:由專門的康復(fù)治療師根據(jù)患者情況分批地進(jìn)行編織、加工、理財(cái)?shù)饶M訓(xùn)練，提高患者的社會(huì)技能及自信心;④社會(huì)角色訓(xùn)練:由護(hù)士及康復(fù)治療師組織實(shí)施，包括病房?jī)?nèi)模擬角色扮演以及外出進(jìn)行社會(huì)角色的適應(yīng)，如賣菜、賣衣或外出購(gòu)物、游玩等方式培養(yǎng)社會(huì)角色;⑤社會(huì)適應(yīng)練習(xí):與患者家屬協(xié)商，利用假出院機(jī)會(huì)，培養(yǎng)患者的社會(huì)適應(yīng)能力?？祻?fù)訓(xùn)練過(guò)程中給予必要的心理疏導(dǎo)和強(qiáng)化措施。

評(píng)定方法:分別采用陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)、個(gè)人與社會(huì)功能量表(PSP)、日常生活能力(ADL)量表(Barthel 指數(shù))對(duì)患者精神癥狀及社會(huì)功能進(jìn)行評(píng)估。于訓(xùn)練前和訓(xùn)練3 個(gè)月后各評(píng)定1 次。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

采用SPSS 19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，訓(xùn)練前后數(shù)據(jù)采用配對(duì)t 檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 訓(xùn)練前后患者PANSS 的評(píng)分變化

訓(xùn)練前后患者的陽(yáng)性量表分并無(wú)明顯差異(P＞0.05)。訓(xùn)練后PANSS 量表總分、陰性量表分、一般精神病理量表分均低于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)，見(jiàn)表1。

表1 訓(xùn)練前后患者的PANSS 評(píng)分比較(n=40，±s)

表1 訓(xùn)練前后患者的PANSS 評(píng)分比較(n=40，±s)

量表分 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后t P陽(yáng)性量表總分9.88±2.74 9.40±2.83 1.23 ＞0.05陰性量表總分27.50±6.86 20.60±4.79 5.58 ＜0.01一般精神病理量表分 32.42±7.63 24.05±7.13 6.46 ＜0.01量表總分69.80±13.88 54.05±10.83 7.71 ＜0.01

表2 訓(xùn)練前后患者的PSP、ADL 評(píng)分變化比較(n=40,±s)

表2 訓(xùn)練前后患者的PSP、ADL 評(píng)分變化比較(n=40,±s)

量表分 訓(xùn)練前 訓(xùn)練后t P PSP 總分61.23±18.46 74.78±11.14 -7.73 ＜0.01對(duì)社會(huì)有益的活動(dòng) 3.98±0.80 2.70±0.52 11.88 ＜0.01個(gè)人關(guān)系和社會(huì)關(guān)系 3.90±0.84 2.63±0.49 11.87 ＜0.01自我照料能力 2.15±1.19 1.63±0.63 3.92 ＜0.01干擾與攻擊行為 2.28±0.78 1.75±0.54 3.79 ＜0.01 ADL(Barthel指數(shù))83.75±9.92 94.88±6.04 -12.31 ＜0.01

2.2 訓(xùn)練前后患者的PSP、ADL 評(píng)分變化比較

訓(xùn)練后患者PSP 4 個(gè)主要領(lǐng)域的功能，對(duì)社會(huì)有益的活動(dòng)、個(gè)人關(guān)系和社會(huì)關(guān)系、自我照料、干擾與攻擊行為明顯低于訓(xùn)練前(P ＜0.01);PSP 總分、ADL(Barthel 指數(shù))與訓(xùn)練前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)。說(shuō)明患者通過(guò)訓(xùn)練后其社會(huì)功能、生活功能得到了明顯的改善，見(jiàn)表2。

3 討 論

隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，目前精神分裂癥的治療已趨于綜合治療［12-13］，越來(lái)越重視非藥物治療在精神分裂癥康復(fù)中的作用。我院作為基層一級(jí)醫(yī)院，既往對(duì)精神分裂癥的治療主要靠藥物治療，近年來(lái)也逐漸開(kāi)展認(rèn)知治療、心理健康教育、家庭干預(yù)、社會(huì)技能訓(xùn)練(和應(yīng)對(duì)技能)和患者管理或社區(qū)治療等非藥物治療技術(shù)。基于此，我們自2012年開(kāi)始探討應(yīng)用社會(huì)生活技能訓(xùn)練干預(yù)慢性精神分裂癥患者。社會(huì)生活技能訓(xùn)練簡(jiǎn)單易學(xué)、操作性強(qiáng)、緊貼臨床實(shí)際、患者接受度高，前期在各級(jí)醫(yī)院的應(yīng)用中已獲得較好的效果［11，14-16］。

本研究顯示，患者的陽(yáng)性量表分在訓(xùn)練前后并無(wú)明顯差異，但訓(xùn)練后PANSS 量表總分、陰性量表分、一般精神病理量表分均低于訓(xùn)練前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明社會(huì)生活技能訓(xùn)練可以改善患者部分癥狀，尤其是陰性癥狀，這一結(jié)果與其他研究一致［2，17-18］。提示藥物治療合并社會(huì)生活技能訓(xùn)練比單純使用藥物治療具有更多的優(yōu)勢(shì)［7，10，17］。

研究表明，訓(xùn)練后患者PSP 4 個(gè)主要領(lǐng)域的功能，對(duì)社會(huì)有益的活動(dòng)、個(gè)人關(guān)系和社會(huì)關(guān)系、自我照料、干擾與攻擊行為明顯低于訓(xùn)練前;PSP 總分、ADL(Barthel 指數(shù))與訓(xùn)練前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)過(guò)社會(huì)生活技能訓(xùn)練后精神分裂癥患者的社會(huì)功能、生活功能得到了明顯的改善，與既往研究結(jié)果一致［10，17］。生活不能自理及社會(huì)功能障礙是精神分裂癥致殘的重要原因，所以社會(huì)生活技能訓(xùn)練使精神分裂癥患者社會(huì)功能、生活功能得到了明顯的改善，可以減少精神分裂癥慢性化、避免因病致殘。通過(guò)研究，我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到精神分裂癥是腦發(fā)育異常所致的精神障礙，具有陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀、認(rèn)知、情感等多維癥狀，雖然當(dāng)前的主流治療仍是藥物治療，但抗精神病藥物的缺點(diǎn)是僅能控制患者部分癥狀卻無(wú)法治愈疾病，導(dǎo)致需要長(zhǎng)期使用藥物維持治療，精神分裂癥患者有20%的癥狀對(duì)藥物治療無(wú)效，這部分殘留的動(dòng)力不足、社會(huì)隔離、適應(yīng)不良及社會(huì)功能損傷等致殘癥狀，導(dǎo)致患者無(wú)法完成其教育、工作及社會(huì)角色。心理社會(huì)功能的改善與患者的自信及生活滿意度等感受相關(guān)，因此，認(rèn)知治療、生活技能訓(xùn)練、動(dòng)力培訓(xùn)等可以提升患者的社會(huì)功能，從而促進(jìn)疾病的康復(fù)［19］。通過(guò)研究及討論認(rèn)為，社會(huì)生活技能訓(xùn)練，可以應(yīng)用于慢性精神分裂癥的康復(fù)治療中，可以有效減輕陰性癥狀，改善社會(huì)交往技能，促進(jìn)患者回歸社會(huì)。

本研究的不足之處，一是未設(shè)立對(duì)照組，二是樣本量較少，病例以男性為主，40 例患者中只有4 例女性患者，樣本的代表性稍差。在下一步的研究中可以加以改進(jìn)。

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