鄒 凱 易 峰 袁 菁 毛靜宇 張洋洋 王 軍 周兆新 顧 君 倪宏偉 趙幸福

中國.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市精神衛(wèi)生中心，無錫同仁國際康復(fù)醫(yī)院(江蘇無錫) 214151 E-mail:32981590@qq.com△通訊作者 E-mail:bo8097@sina.com

早在1980年就有關(guān)于精神分裂癥患者易出現(xiàn)骨密度減少的相關(guān)報(bào)道，推測其發(fā)生可能為疾病所致或與治療藥物有關(guān)［1］。但當(dāng)時(shí)未能引起廣大學(xué)者的重視。自2000年以后，人們對于上述課題的研究越來越多［2-5］，上述研究均顯示，精神分裂癥患者較正常人群易出現(xiàn)骨密度水平的下降，甚至發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。骨密度的下降必然會對骨骼系統(tǒng)造成影響，骨折是其嚴(yán)重后果。所以對精神分裂癥患者監(jiān)測骨密度水平就顯得很有必要。然而，目前對于骨密度的監(jiān)測主要依靠雙能X 線吸收法(DXA)、定量CT 法(QCT)、定量超聲法(QUS)等［6］檢測，但其檢查設(shè)備主要集中于大城市、大醫(yī)院，分布不均衡［7］。精神分裂癥患者的患病率與家庭經(jīng)濟(jì)呈負(fù)相關(guān)，加上精神分裂癥多不愿主動就醫(yī)等因素，在精神分裂癥人群中使用上述設(shè)備進(jìn)行篩查和監(jiān)測比較相當(dāng)困難。本研究針對男性精神分裂癥患者的資料，運(yùn)用Logistic 回歸進(jìn)行分析，旨在對精神分裂癥發(fā)生骨密度減少的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，及時(shí)給出有針對性的預(yù)防建議，降低由骨密度下降而導(dǎo)致的健康問題。

1 對象與方法

1.1 對象

在2014年6－12月期間，對我院3 個(gè)普通精神科男病區(qū)長期住院的慢性精神分裂癥患者進(jìn)行篩選，篩選條件:①年齡在40～90歲之間;診斷符合ICD－10 中關(guān)于精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的男性精神分裂癥患者;②知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①接受骨特異性治療患者或服用類固醇激素、利尿劑等;②腦器質(zhì)性疾病及其他嚴(yán)重疾病(骨腫瘤、類風(fēng)濕性疾病、嚴(yán)重的肝、腎疾病);③藥物依賴及有嚴(yán)重攻擊行為或自殺企圖者;④拒絕進(jìn)行骨密度檢查者。共篩選出符合上述條件的精神分裂癥患者102 例，骨密度正常組29 例，平均年齡(61.45±10.71)歲，病程(30.03±11.93)年，體重(67.02±10.81)Kg，BMI(24.06±3.87);骨密度異常組73 例，平均年齡(61.95±8.79)歲，病程(32.37±10.99)年，體重(65.60±10.55)Kg，BMI(22.68±3.80)。骨密度正常組與異常組組間年齡、病程、體重、BMI 等均無顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 骨密度檢查 由我院骨密度檢查室專業(yè)人員操作。使用ALOKA 超聲波干式骨密度儀器(型號AOS－100NW)監(jiān)測受試對象的右足后跟，測得骨密度T 值，T 值是將檢查所得到骨密度(BMD)與正常年輕人群的BMD 相比，得出高出或低于年輕人的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)數(shù)，是診斷骨質(zhì)疏松癥有意義的數(shù)值。以T≥－1(SD)定義為骨密度正常組;T ＜－1(SD)定義為骨密度下降組。

1.2.2 問卷調(diào)查 包括患者的姓名、性別、年齡、身高、體重、以往骨折史、父母髖骨骨折史、高血壓病史、糖尿病史、吸煙、泌乳素水平、康復(fù)訓(xùn)練(日常生活能力訓(xùn)練、社會技能訓(xùn)練、工娛治療)等。

1.2.3 血清泌乳素水平測定 晨起07:00 抽取靜脈血5ml，分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光免疫測定法，將泌乳素水平超過參考范圍定義為泌乳素升高(＞390mIU/L)，將未超過上述范圍的定義為正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié) 果

2.1 危險(xiǎn)因素篩選

以是否患有骨密度減少為因變量，經(jīng)多元Logistic 回歸分析，在0.05 檢驗(yàn)水準(zhǔn)下，變量康復(fù)訓(xùn)練和泌乳素升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而變量BMI 在檢驗(yàn)水準(zhǔn)附近(P=0.069)，見表1。

2.2 綜合預(yù)測模型

將有意義的變量康復(fù)訓(xùn)練和泌乳素升高選入模型，其他變量排除在外，得出Logistic 回歸方程為LogisticP=0.840－1.452 ×康復(fù)訓(xùn)練+1.156 ×泌乳素升高，其中康復(fù)訓(xùn)練因素的OR(95%CI)值為0.234(0.081，0.677)，泌乳素升高因素的OR(95%CI)值為3.176(1.164，8.665);得出Hosmer－Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)(χ2=0.242，P =0.886)，并計(jì)算出每個(gè)樣本的預(yù)測概率(PRE_1)，以骨密度是否異常為應(yīng)變量，將預(yù)測概率(PRE_1)為檢驗(yàn)變量，得出ROC 曲線，曲線下面積0.712［95% 置信區(qū)間為(0.601，0.822)］，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.056。上述結(jié)果均提示，擬合效果較好，模型較好。利用預(yù)測概率(PRE_1)對樣本進(jìn)行預(yù)測，若P ＜0.5，則判定為患者發(fā)生骨密度減少的風(fēng)險(xiǎn)低，若P≥0.5，則判斷風(fēng)險(xiǎn)高，得到綜合預(yù)測模型的靈敏度為90.41%，特異度為20.69%，正確預(yù)測百分率為70.59%，見表2。

表1 Logistic 回歸篩選出的變量及其統(tǒng)計(jì)量

表2 綜合預(yù)測模型結(jié)果匯總

3 討 論

精神分裂癥患者較正常人群易出現(xiàn)骨量下降［8］，其原因不明。既往研究［9］顯示，高泌乳素血癥、雌激素和雄激素水平降低、鈣的攝入減少、較少參加體育鍛煉、日曬時(shí)間的減少及酒精和煙草等物質(zhì)的濫用等因素均可導(dǎo)致骨量下降。另外，體重和年齡［10］，糖尿病和高血壓［11］也是影響骨密度的重要因素。

本研究應(yīng)用Logistic 回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素的篩選。從眾多指標(biāo)中篩選出兩個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo):康復(fù)訓(xùn)練及泌乳素升高。從所得回歸系數(shù)和OR 值來看，康復(fù)訓(xùn)練的回歸系數(shù)為負(fù)值，提示為保護(hù)性因素，OR 值為0.234，提示排除混雜因素后，病例暴露優(yōu)勢是對照的4.27(1/0.234)倍，而泌乳素升高的回歸系數(shù)為正值，提示為危險(xiǎn)因素，其OR 值為3.176，提示排除混雜因素后，病例暴露優(yōu)勢是對照的3.176 倍。我院針對慢性精神分裂癥患者多采用工娛治療、社會技能訓(xùn)練(包括手工制作、泥人制作、糕點(diǎn)制作、收發(fā)報(bào)紙、小賣部從事營業(yè)員工作等)及日常生活能力訓(xùn)練等，上述患者相對其他患者更有機(jī)會接觸運(yùn)動、體力勞動及日光的照射。研究發(fā)現(xiàn)［12］，骨的代謝受到骨骼承受應(yīng)力的影響，主要表現(xiàn)為骨所承受的重力和肌肉對骨的牽張，適量的運(yùn)動負(fù)荷可以使皮質(zhì)骨和小梁骨明顯形成，運(yùn)動負(fù)荷起著保持骨量的作用，能減慢骨量丟失的速度。日曬對骨密度的影響主要是因?yàn)槿諘衲苡绊懢S生素D 的代謝［13］，而骨是維生素D 的靶器官，適度日曬有利于骨骼的健康。本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，泌乳素升高是影響骨密度的危險(xiǎn)因素，這與國外研究［14-15］結(jié)果基本一致。其機(jī)制［16］可能為高泌乳素血癥會對下丘腦－垂體－性腺軸產(chǎn)生抑制，導(dǎo)致性激素水平下降，從而導(dǎo)致骨密度下降，甚至發(fā)生骨質(zhì)疏松。既往對于正常人群的研究，提示BMI 或體重與骨密度成負(fù)相關(guān)［10］。本研究中未發(fā)現(xiàn)在精神分裂癥人群中存在上述規(guī)律，但BMI 在檢驗(yàn)水準(zhǔn)附近(P =0.069)。國內(nèi)候敏等研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的骨密度與體重顯著正相關(guān)，其機(jī)制可能為較高的體重可對骨骼產(chǎn)生較大的機(jī)械刺激，增加骨骼系統(tǒng)的應(yīng)力符合，促進(jìn)骨的生成，另外體脂分泌的雌激素、瘦素等激素也可刺激成骨細(xì)胞，增加骨密度［17］。

通過Hosmer－ Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)、ROC曲線評價(jià)模型的擬合度，均提示擬合效果尚可，ROC曲線下面積0.712，屬于中等。依據(jù)上述模型對樣本進(jìn)行預(yù)測，發(fā)現(xiàn)其靈敏度較高，但特異性差，提示僅依據(jù)上述模型誤診率可能性較大，仍可能存在其他影響因素。

影響精神分裂癥患者骨密度代謝的因素很多，由于諸多因素的限制，本研究也存在諸多不足，如本研究僅監(jiān)測了長期住院男性慢性精神分裂癥患者，未涉及女性患者，未有正常對照組，涉及樣本的年齡較大，而且樣本量還不夠大，另外未納入不同抗精神病藥物種類的影響因素，仍存在較多其他危險(xiǎn)因素待篩查。在今后的研究中仍需擴(kuò)大樣本量，納入女性患者，完善預(yù)測模型，篩查出有特異性的危險(xiǎn)因素，以便更好的服務(wù)于臨床。雖然本研究存在諸多不足，但研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者參加康復(fù)訓(xùn)練有利于骨骼健康，而泌乳素升高是骨密度下降的危險(xiǎn)因素。

［1］Baastrup P C，Christiansen C，Transbol I.Calcium metabolism in schizophrenic patients on long－term neuroleptic therapy［J］.Neuropsychobiology，1980，6(1):56-59

［2］Meaney A M，O＇Keane V.Reduced bone mineral density in patients with schizophrenia receiving prolactin raising anti－psychotic medication［J］.J Psychopharmacol，2003，17(4):455-458

［3］Meaney A M，Smith S，Howes O D，et al.Effects of long－term prolactin－raising antipsychotic medication on bone mineral density in patients with schizophrenia［J］.Br J Psychiatry，2004，184:503-508

［4］Wang M，Hou R，Jian J，et al.Effects of antipsychotics on bone mineral density and prolactin levels in patients with schizophrenia:A 12－month prospective study［J］.Hum Psychopharmacol，2014，29(2):183-189

［5］Hummer M，Malik P，Gasser R W，et al.Osteoporosis in patients with schizophrenia［J］.Am J Psychiatry，2005，16，2(1):162-167

［6］劉立朝，蘇本利.骨質(zhì)疏松癥影像學(xué)診斷技術(shù)評價(jià)［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33(22):32-33，48

［7］中國健康促進(jìn)基金會骨質(zhì)疏松防治中國白皮書編委會.骨質(zhì)疏松癥中國白皮書［J］.中華健康管理學(xué)雜志，2009，3(3):148-154

［8］Stubbs B，De Hert M，Sepehry A A，et al.A meta－analysis of prevalence estimates and moderators of low bone mass in people with schizophrenia［J］.Acta Psychiatr Scand，2014，130(6):470-486

［9］Wyszogrodzka－ Kucharska A，Rabe－ Jablonska J.Osteoporosis risk factors among patients with schizophrenia［J］.PrzeglLek，2006，63(3):134-138

［10］黃何平.骨密度的影響因素分析［J］.中國臨床康復(fù)，2006，10(40):124-126

［11］Mahboub S M，Al－Muammar M N，Elareefy A A.Evaluation of the prevalence and correlated factors for decreased bone mass density among pre－and post－menopausal educated working women in Saudi Arabia［J］.J Health PopulNutr，2014，32(3):513-519

［12］付松芳，劉翠鮮，沈志祥.運(yùn)動與老年性骨質(zhì)疏松［J］.中國老年學(xué)雜志，2011，31(6):1068-1070

［13］吳越，周曉玉.與維生素D 相關(guān)的臨床疾病研究進(jìn)展［J］.中國實(shí)用兒科雜志，2010，25(1):68-70

［14］Takahashi T，Uchida H，John M，et al.The impact of prolactin－raising antipsychotics on bone mineral density in patients with schizophrenia:Findings from a longitudinal observational cohort［J］.Schizophr Res，2013，147(2-3):383-386

［15］劉建君，孫菊水，沈鑫華，等.利培酮和奎硫平治療對女性精神分裂癥患者生殖激素和骨密度及體質(zhì)量的影響［J］.中華精神科雜志，2014，47(5):288-292

［16］張英男，陶天遵，高萍，等.老年男性原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥患者血清性激素的變化［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2005，11(2):199-201，209

［17］侯敏，唐茂芹，米國琳，等.精神分裂癥患者骨密度影響因素研究［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2011，17(12):1073-1076