鄒 凱 易 峰 袁 菁 毛靜宇 張洋洋 王 軍 周兆新 顧 君 倪宏偉 趙幸福

中國(guó).南京醫(yī)科大學(xué)附屬無(wú)錫市精神衛(wèi)生中心，無(wú)錫同仁國(guó)際康復(fù)醫(yī)院(江蘇無(wú)錫) 214151 E-mail:32981590@qq.com△通訊作者 E-mail:bo8097@sina.com

早在1980年就有關(guān)于精神分裂癥患者易出現(xiàn)骨密度減少的相關(guān)報(bào)道，推測(cè)其發(fā)生可能為疾病所致或與治療藥物有關(guān)［1］。但當(dāng)時(shí)未能引起廣大學(xué)者的重視。自2000年以后，人們對(duì)于上述課題的研究越來(lái)越多［2-5］，上述研究均顯示，精神分裂癥患者較正常人群易出現(xiàn)骨密度水平的下降，甚至發(fā)生骨質(zhì)疏松癥。骨密度的下降必然會(huì)對(duì)骨骼系統(tǒng)造成影響，骨折是其嚴(yán)重后果。所以對(duì)精神分裂癥患者監(jiān)測(cè)骨密度水平就顯得很有必要。然而，目前對(duì)于骨密度的監(jiān)測(cè)主要依靠雙能X 線(xiàn)吸收法(DXA)、定量CT 法(QCT)、定量超聲法(QUS)等［6］檢測(cè)，但其檢查設(shè)備主要集中于大城市、大醫(yī)院，分布不均衡［7］。精神分裂癥患者的患病率與家庭經(jīng)濟(jì)呈負(fù)相關(guān)，加上精神分裂癥多不愿主動(dòng)就醫(yī)等因素，在精神分裂癥人群中使用上述設(shè)備進(jìn)行篩查和監(jiān)測(cè)比較相當(dāng)困難。本研究針對(duì)男性精神分裂癥患者的資料，運(yùn)用Logistic 回歸進(jìn)行分析，旨在對(duì)精神分裂癥發(fā)生骨密度減少的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)給出有針對(duì)性的預(yù)防建議，降低由骨密度下降而導(dǎo)致的健康問(wèn)題。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

在2014年6－12月期間，對(duì)我院3 個(gè)普通精神科男病區(qū)長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者進(jìn)行篩選，篩選條件:①年齡在40～90歲之間;診斷符合ICD－10 中關(guān)于精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的男性精神分裂癥患者;②知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①接受骨特異性治療患者或服用類(lèi)固醇激素、利尿劑等;②腦器質(zhì)性疾病及其他嚴(yán)重疾病(骨腫瘤、類(lèi)風(fēng)濕性疾病、嚴(yán)重的肝、腎疾病);③藥物依賴(lài)及有嚴(yán)重攻擊行為或自殺企圖者;④拒絕進(jìn)行骨密度檢查者。共篩選出符合上述條件的精神分裂癥患者102 例，骨密度正常組29 例，平均年齡(61.45±10.71)歲，病程(30.03±11.93)年，體重(67.02±10.81)Kg，BMI(24.06±3.87);骨密度異常組73 例，平均年齡(61.95±8.79)歲，病程(32.37±10.99)年，體重(65.60±10.55)Kg，BMI(22.68±3.80)。骨密度正常組與異常組組間年齡、病程、體重、BMI 等均無(wú)顯著差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 骨密度檢查 由我院骨密度檢查室專(zhuān)業(yè)人員操作。使用ALOKA 超聲波干式骨密度儀器(型號(hào)AOS－100NW)監(jiān)測(cè)受試對(duì)象的右足后跟，測(cè)得骨密度T 值，T 值是將檢查所得到骨密度(BMD)與正常年輕人群的BMD 相比，得出高出或低于年輕人的標(biāo)準(zhǔn)差(SD)數(shù)，是診斷骨質(zhì)疏松癥有意義的數(shù)值。以T≥－1(SD)定義為骨密度正常組;T ＜－1(SD)定義為骨密度下降組。

1.2.2 問(wèn)卷調(diào)查 包括患者的姓名、性別、年齡、身高、體重、以往骨折史、父母髖骨骨折史、高血壓病史、糖尿病史、吸煙、泌乳素水平、康復(fù)訓(xùn)練(日常生活能力訓(xùn)練、社會(huì)技能訓(xùn)練、工娛治療)等。

1.2.3 血清泌乳素水平測(cè)定 晨起07:00 抽取靜脈血5ml，分離血清，采用電化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定法，將泌乳素水平超過(guò)參考范圍定義為泌乳素升高(＞390mIU/L)，將未超過(guò)上述范圍的定義為正常。

1.3 統(tǒng)計(jì)處理

2 結(jié) 果

2.1 危險(xiǎn)因素篩選

以是否患有骨密度減少為因變量，經(jīng)多元Logistic 回歸分析，在0.05 檢驗(yàn)水準(zhǔn)下，變量康復(fù)訓(xùn)練和泌乳素升高有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，而變量BMI 在檢驗(yàn)水準(zhǔn)附近(P=0.069)，見(jiàn)表1。

2.2 綜合預(yù)測(cè)模型

將有意義的變量康復(fù)訓(xùn)練和泌乳素升高選入模型，其他變量排除在外，得出Logistic 回歸方程為L(zhǎng)ogisticP=0.840－1.452 ×康復(fù)訓(xùn)練+1.156 ×泌乳素升高，其中康復(fù)訓(xùn)練因素的OR(95%CI)值為0.234(0.081，0.677)，泌乳素升高因素的OR(95%CI)值為3.176(1.164，8.665);得出Hosmer－Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)(χ2=0.242，P =0.886)，并計(jì)算出每個(gè)樣本的預(yù)測(cè)概率(PRE_1)，以骨密度是否異常為應(yīng)變量，將預(yù)測(cè)概率(PRE_1)為檢驗(yàn)變量，得出ROC 曲線(xiàn)，曲線(xiàn)下面積0.712［95% 置信區(qū)間為(0.601，0.822)］，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.056。上述結(jié)果均提示，擬合效果較好，模型較好。利用預(yù)測(cè)概率(PRE_1)對(duì)樣本進(jìn)行預(yù)測(cè)，若P ＜0.5，則判定為患者發(fā)生骨密度減少的風(fēng)險(xiǎn)低，若P≥0.5，則判斷風(fēng)險(xiǎn)高，得到綜合預(yù)測(cè)模型的靈敏度為90.41%，特異度為20.69%，正確預(yù)測(cè)百分率為70.59%，見(jiàn)表2。

表1 Logistic 回歸篩選出的變量及其統(tǒng)計(jì)量

表2 綜合預(yù)測(cè)模型結(jié)果匯總

3 討 論

精神分裂癥患者較正常人群易出現(xiàn)骨量下降［8］，其原因不明。既往研究［9］顯示，高泌乳素血癥、雌激素和雄激素水平降低、鈣的攝入減少、較少參加體育鍛煉、日曬時(shí)間的減少及酒精和煙草等物質(zhì)的濫用等因素均可導(dǎo)致骨量下降。另外，體重和年齡［10］，糖尿病和高血壓［11］也是影響骨密度的重要因素。

本研究應(yīng)用Logistic 回歸進(jìn)行危險(xiǎn)因素的篩選。從眾多指標(biāo)中篩選出兩個(gè)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo):康復(fù)訓(xùn)練及泌乳素升高。從所得回歸系數(shù)和OR 值來(lái)看，康復(fù)訓(xùn)練的回歸系數(shù)為負(fù)值，提示為保護(hù)性因素，OR 值為0.234，提示排除混雜因素后，病例暴露優(yōu)勢(shì)是對(duì)照的4.27(1/0.234)倍，而泌乳素升高的回歸系數(shù)為正值，提示為危險(xiǎn)因素，其OR 值為3.176，提示排除混雜因素后，病例暴露優(yōu)勢(shì)是對(duì)照的3.176 倍。我院針對(duì)慢性精神分裂癥患者多采用工娛治療、社會(huì)技能訓(xùn)練(包括手工制作、泥人制作、糕點(diǎn)制作、收發(fā)報(bào)紙、小賣(mài)部從事?tīng)I(yíng)業(yè)員工作等)及日常生活能力訓(xùn)練等，上述患者相對(duì)其他患者更有機(jī)會(huì)接觸運(yùn)動(dòng)、體力勞動(dòng)及日光的照射。研究發(fā)現(xiàn)［12］，骨的代謝受到骨骼承受應(yīng)力的影響，主要表現(xiàn)為骨所承受的重力和肌肉對(duì)骨的牽張，適量的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷可以使皮質(zhì)骨和小梁骨明顯形成，運(yùn)動(dòng)負(fù)荷起著保持骨量的作用，能減慢骨量丟失的速度。日曬對(duì)骨密度的影響主要是因?yàn)槿諘衲苡绊懢S生素D 的代謝［13］，而骨是維生素D 的靶器官，適度日曬有利于骨骼的健康。本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，泌乳素升高是影響骨密度的危險(xiǎn)因素，這與國(guó)外研究［14-15］結(jié)果基本一致。其機(jī)制［16］可能為高泌乳素血癥會(huì)對(duì)下丘腦－垂體－性腺軸產(chǎn)生抑制，導(dǎo)致性激素水平下降，從而導(dǎo)致骨密度下降，甚至發(fā)生骨質(zhì)疏松。既往對(duì)于正常人群的研究，提示BMI 或體重與骨密度成負(fù)相關(guān)［10］。本研究中未發(fā)現(xiàn)在精神分裂癥人群中存在上述規(guī)律，但BMI 在檢驗(yàn)水準(zhǔn)附近(P =0.069)。國(guó)內(nèi)候敏等研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者的骨密度與體重顯著正相關(guān)，其機(jī)制可能為較高的體重可對(duì)骨骼產(chǎn)生較大的機(jī)械刺激，增加骨骼系統(tǒng)的應(yīng)力符合，促進(jìn)骨的生成，另外體脂分泌的雌激素、瘦素等激素也可刺激成骨細(xì)胞，增加骨密度［17］。

通過(guò)Hosmer－ Lemeshow 擬合優(yōu)度檢驗(yàn)、ROC曲線(xiàn)評(píng)價(jià)模型的擬合度，均提示擬合效果尚可，ROC曲線(xiàn)下面積0.712，屬于中等。依據(jù)上述模型對(duì)樣本進(jìn)行預(yù)測(cè)，發(fā)現(xiàn)其靈敏度較高，但特異性差，提示僅依據(jù)上述模型誤診率可能性較大，仍可能存在其他影響因素。

影響精神分裂癥患者骨密度代謝的因素很多，由于諸多因素的限制，本研究也存在諸多不足，如本研究?jī)H監(jiān)測(cè)了長(zhǎng)期住院男性慢性精神分裂癥患者，未涉及女性患者，未有正常對(duì)照組，涉及樣本的年齡較大，而且樣本量還不夠大，另外未納入不同抗精神病藥物種類(lèi)的影響因素，仍存在較多其他危險(xiǎn)因素待篩查。在今后的研究中仍需擴(kuò)大樣本量，納入女性患者，完善預(yù)測(cè)模型，篩查出有特異性的危險(xiǎn)因素，以便更好的服務(wù)于臨床。雖然本研究存在諸多不足，但研究發(fā)現(xiàn)，精神分裂癥患者參加康復(fù)訓(xùn)練有利于骨骼健康，而泌乳素升高是骨密度下降的危險(xiǎn)因素。

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