王瀟然　于欣　王永杰　王加強　張玉宏　劉炳辰

摘要 目的：①檢查使用CAM（意識狀態(tài)評估方法）監(jiān)測老年人術后譫妄的有效性；②理解發(fā)生譫妄的危險因素及預防、治療方案；③理解這種心理狀態(tài)的異常對術后發(fā)病率及死亡率的影響；④認知這些異常對醫(yī)療機構的經濟影響；⑤描述泌尿外科中老年患者術后譫妄的病因學及發(fā)病率。方法：2008年1月-2014年7月我院泌尿外科住院手術患者312例，應用精神錯亂評估法（CAM）評價并記錄譫妄的發(fā)生率。結果：12.5%患者（39/312）出現(xiàn)術后譫妄，發(fā)病率隨著年齡增長從5.52%升高到22.76%。結論：術后譫妄可能是多因素導致的后果，不僅和生理年齡有關，而且和其他因素如老齡、藥物使用、外科手術應激、體內生化失衡、血流動力學及電解質紊亂均有關。

關鍵詞 前列腺增生；術后譫妄；意識狀態(tài)評估法

術后譫妄（POD）是術后急性的認知及注意力障礙，是老年患者術后最常見、危害極大的精神并發(fā)癥之一。美國精神病協(xié)會定義為一種意識障礙，難以集中注意力，維持或轉移注意力，一種認知狀態(tài)的改變，如記憶缺失、定向力障礙、語言障礙，或感知紊亂，常見于>65歲的患者。術后譫妄的發(fā)生與使用藥物的種類增多、慢性腦部疾病、既往有手術史及麻醉史、低氧狀態(tài)、慢性反復感染、感覺中樞功能異常、電解質紊亂、疼痛以及慢性內分泌代謝疾病有關，術后譫妄往往導致住院時間延長、住院費用增多、死亡率增加。隨著社會老齡化。將會有越來越多老年人接受各種手術，術后老年患者譫妄的發(fā)生率15%～53%，手術類型不同，譫妄的發(fā)生率也不同。而關于泌尿外科老年患者術后POD的研究，國內尚罕見報道，故筆者收集了近期我科收治的>60歲泌尿外科手術患者的臨床資料。

資料與方法

2008年1月-2014年7月我院泌尿外科住院手術患者312例，均為前列腺增生手術患者。病例采集包括患者個人史、既往史、家族史等術前情況，術中麻醉方式、麻醉藥種類及劑量，手術時間，術中有無低血壓、低血氧，術中失血量，術后呼吸循環(huán)情況，留置導尿時間，膀胱沖洗時間，是否應用鎮(zhèn)痛藥物（阿片類及非阿片類）及應用時間。

診斷標準及研究方法：應用精神錯亂評估法（CAM）評價并記錄譫妄的發(fā)生率：①急性起病，病程波動，數(shù)小時到數(shù)天內精神狀態(tài)出現(xiàn)改變，②注意力難以集中（注意力散漫或者無法完成談話），③思維無序（對話散漫離題），④意識狀態(tài)變化。若患者有①+②+③或①+②+④的表現(xiàn)即診斷為譫妄。

統(tǒng)計學分析：應用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件。計數(shù)資料比較采用x2檢驗；危險因素分析采用多因素Logistie逐步回歸分析模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結果

312例患者中，年齡60～70歲145例，71～80歲96例，>80歲71例。發(fā)生術后譫妄39例（12.5%），男33例，女6例，隨年齡增長術后譫妄發(fā)生率增加，60～70歲與70～80歲組間差異無統(tǒng)計學意義（x²=3.7，P=0.054），70～80歲與>81歲組間差異有統(tǒng)計學意義（x²=5.49，P=0.019），60～70歲與>81歲組間差異有統(tǒng)計學意義（x²=19.67，P=0.00）。60～70歲患者發(fā)生術后譫妄8例（占此年齡段5.52%，占總例數(shù)2.56%），71～80歲發(fā)生術后譫妄12例（占此年齡段12.5%，占總例數(shù)3.85%），>81歲發(fā)生術后譫妄幾率最高，19例（26.76%），占總例數(shù)6.09%，和其他年齡組相比差異有統(tǒng)計學意義。60～70歲術后譫妄患者往往伴隨血液動力學并發(fā)癥及術中輸血，或使用過阿托品或腎上腺素，此年齡段術后譫妄患者與麻醉方式無關，無論是硬膜外麻醉還是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉；71～80歲術后譫妄患者不僅在術中有血液動力學并發(fā)癥，術前合并有其他疾病，如貧血；>81歲的23例術后患者中，有輸血史6例（10%），而術中使用腎上腺素和（或）阿托品13例（30%），總結術后譫妄的發(fā)生率，見表1。

此研究顯示，≥81歲組與其他兩組術后譫妄發(fā)生率差異存在統(tǒng)計學意義，術后譫妄發(fā)生率受年齡影響，相對危險性在各年齡組不同，見表2。

討論

譫妄是以思維、注意力、記憶力、精神運動和睡眠周期障礙為主要表現(xiàn)的急性精神紊亂綜合征，其主要特征是認知功能改變和意識障礙。隨著社會老齡化，老年人接受各種手術者正逐年增加，盡管外科手術技術、麻醉以及術后ICU監(jiān)護手段等不斷提高，術后發(fā)生譫妄的老年患者仍占很大比例，通常在術后數(shù)小時和數(shù)天內發(fā)生，呈波動性，大多可逆轉。譫妄發(fā)生后導致總體費用增加，如護理費用、診斷檢查及治療費用等，加重患者及家屬經濟負擔，而且易誘發(fā)視力及聽力損害。

術后譫妄是多因素的共同作用結果，其具體機制未明，大量研究支持神經傳遞異常理論，廣泛接受的是膽堿能缺乏機制，氧化應激導致神經系統(tǒng)損傷是其論據(jù)之一，血清中抗膽堿能物質增多與譫妄發(fā)生相關。另一假設支持褪黑色素及5-羥色胺異常，異常的色氨酸代謝，色氨酸是褪黑素及5-羥色胺的前體。其他假設包括去甲腎上腺素活性增高，氧化、炎癥、細胞因子（IL-6及IL-8、25）及C反應蛋白等引起的神經元損傷。一種假設是炎癥和異常神經活動相關，炎癥誘發(fā)周圍血管水腫，水腫導致組織缺氧，缺氧引起乙酰膽堿合成減少。通常譫妄患者表現(xiàn)為大腦整體功能異常，腦電圖可發(fā)現(xiàn)α波迅速降低、θ波緩慢增加，顳葉、額葉、枕葉的血流灌注減少，當這些區(qū)域血流恢復正常時，譫妄有所改善，說明腦血流灌注起著重要作用。一些疾病同樣是發(fā)生譫妄的誘因，如糖尿病、HTA、血管損傷、急性心梗、房顫、營養(yǎng)不良、外科急救、酒精中毒、術后鎮(zhèn)痛時間延長、手術時間延長等情況。當然，使用苯二氮卓類藥物、抗膽堿能藥物、復合用藥、泌尿系導管插入、電解質紊亂、術中血液動力學不穩(wěn)定、術后皮質醇使用增多等情況也與譫妄的發(fā)生有關。貧血是誘發(fā)老年人術后譫妄的一個重要因素。

本研究認為，年齡是老年患者泌尿外科術后譫妄主要的危險因素。本組研究結果表明，隨著年齡的增長，術后譫妄發(fā)生率逐漸增加，>70歲患者術后譫妄發(fā)生率比<70.歲患者明顯升高，其中>80歲的患者術后譫妄發(fā)生率可高達7.14%。其原因考慮是伴隨年齡的增長，老年患者的適應能力減弱及機體多個器官儲備能力降低，老年人神經元密度普遍降低，尤其80歲以后其腦組織減少30%。老年人大腦皮層5羥色胺受體減少，腦組織不同區(qū)域的乙酰膽堿受體減少、紋狀體核和黑質的多巴胺水平降低、以及紋狀體核多巴胺受體減少。加之老年患者的自我調節(jié)機制的減退，對手術應激反應的加強可促使譫妄的發(fā)生。手術創(chuàng)傷應激、膀胱痙攣疼痛、持續(xù)膀胱沖洗、留置導尿管均可影響患者夜間睡眠，睡眠缺乏也是誘發(fā)老年患者術后譫妄的重要原因。除此之外，麻醉過程中若使用抗膽堿能藥物，如長效阿托品制劑長托寧，該藥的不良反應之一就是出現(xiàn)譫妄。老年人TURP術后意識障礙除了上述因素以外，重要的是應警惕發(fā)生腦血管意外，對于腦出血或大面積腦梗死，出現(xiàn)意識障礙的同時多數(shù)有明顯的神經定位體征，而腔隙性腦梗死也可出現(xiàn)譫妄癥狀，但神經定位體征可能并不明顯，從而導致診斷困難。分析并發(fā)現(xiàn)引起術后精神障礙（POPD）的原因，理解藥物代謝動力學，可能有助于我們治療及預防老年患者泌尿系手術術后并發(fā)癥。因此，預防及治療這些紊亂可能對調整術后患者狀態(tài)有良好效果。