蔡云+++王雄雄+++呂志剛+等

[摘要] 目的 探討PiCCO監(jiān)測(cè)用于指導(dǎo)危重患者容量管理的臨床意義。 方法 選擇2012年1月～2014年1月我院ICU住院治療的危重患者40例，其中將應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)的患者22例設(shè)立為觀察組，接受上腔靜脈置管監(jiān)測(cè)的18例患者設(shè)立為對(duì)照組，比較兩組的APACHEⅡ評(píng)分、HR、MAP、CVP，GEDVI、EVLWI、機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間。 結(jié)果 觀察組患者治療后第3天GEDVI 較治療后第1天、第2天顯著升高（P<0.01）。觀察組患者治療后第3天EVLWI分別較治療前、治療后 第1天、第2天明顯降低（P<0.05）。觀察組患者APACHEⅡ評(píng)分、HR、MAP、CVP 分別與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)危重患者的各項(xiàng)容量指標(biāo)來指導(dǎo)容量管理優(yōu)于CVP監(jiān)測(cè)，有利于評(píng)估危重患者的治療及預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] PiCCO監(jiān)測(cè)；危重患者；容量管理

[中圖分類號(hào)] R443.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0011-03

脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)技術(shù)（pulseindicator continuous cardiac output，PiCCO）是根據(jù)肺溫度稀釋技術(shù)以及動(dòng)脈脈搏曲線面積分析技術(shù)計(jì)算每搏輸出量，并得出連續(xù)心輸出量（PCCO），進(jìn)而評(píng)估患者的血容量狀態(tài)，指導(dǎo)患者的液體管理，從而改善患者的預(yù)后[1]。PiCCO是最近臨床應(yīng)用于監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)的方法，具有微創(chuàng)、簡(jiǎn)便、精確、連續(xù)監(jiān)測(cè)心輸出量（CO）的優(yōu)點(diǎn)，使危重癥血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性得到進(jìn)一步提高[2]。危重病患者需積極進(jìn)行液體復(fù)蘇，或應(yīng)用血管活性藥物提升灌注壓，從而維持組織灌注。臨床常用指標(biāo)如CVP、PAWt 等由于受到心室順應(yīng)性、自主呼吸、機(jī)械通氣、胸腹腔內(nèi)壓等多種因素影響，常不能準(zhǔn)確判斷容量狀態(tài)[3]。如何為危重病患者提供合適的容量以保證復(fù)蘇，同時(shí)又避免或加重肺水腫是危重病患者血流動(dòng)力學(xué)管理的難點(diǎn)[4]。本研究旨在探討PiCCO監(jiān)測(cè)對(duì)指導(dǎo)危重患者容量管理的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2012年1月～2014年1月在我院ICU住院治療的危重患者40例，其中男22例，女18例，年齡19～79歲，平均（60.7±10.1）歲，其中將應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)的患者22例設(shè)立為觀察組，接受上腔靜脈置管監(jiān)測(cè)的18例患者設(shè)立為對(duì)照組，兩組年齡、性別、疾病分類等臨床資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。 見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 治療方法

兩組均常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征，留置上腔靜脈導(dǎo)管。觀察組應(yīng)用股動(dòng)脈留置PiCCO導(dǎo)管，使用德國脈搏指示連續(xù)心排血量（PiCCO）監(jiān)測(cè)，以全心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI）、血管外肺水指數(shù)（EVLWI）、心排血指數(shù)（CO）、外周血管阻力指數(shù)（SVRD）為容量管理指標(biāo)，對(duì)照組采用上腔靜脈置管監(jiān)測(cè)，以CVP為容量管理指標(biāo)。

1.3 正常參考范圍[5]

GEDVI正常參考范圍（680～800）mL/m2，EVLWI正常參考范圍（3.0～7.0）mL/kg。CVP正常參考范圍8～12 mmHg，對(duì)于機(jī)械通氣患者須脫機(jī)測(cè)量。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄并觀察觀察組與對(duì)照組患者治療前及治療后第1天、第2天、第3天APACHEⅡ評(píng)分、HR、MAP、CVP的變化情況，以及觀察組患者治療后第1天、第2天、第3天的 GEDVI、EVLWI的變化情況，并比較兩組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS12.0軟件進(jìn)行，其中計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)進(jìn)行方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組患者PiCCO監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)的變化情況比較

見表2。觀察組患者治療后第3天APACHEⅡ評(píng)分、HR 分別較治療前及治療后第1天、第2天明顯降低，觀察組患者治療后第3天EVLWI分別較治療前、治療后 第1天、第2天明顯降低 （P<0.05）。觀察組患者治療后第3天MAP、CVP較治療前及治療后后第1天、第2天顯著升高，而觀察組患者治療后第3天GEDVI 較治療前、治療后第1天、第2天顯著升高（P<0.01）。

2.2 對(duì)照組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化情況比較

見表3。對(duì)照組患者治療后第3天APACHEⅡ評(píng)分、HR較治療前顯著降低，但對(duì)照組患者治療后第3天的APACHEⅡ評(píng)分、HR與治療后第1天、治療后第2天比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。對(duì)照組患者治療后第3天MAP、CVP 較治療前顯著升高，但對(duì)照組患者治療后第3天MAP、CVP較治療后第1天、治療后第2天比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 對(duì)照組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的變化情況比較（x±s）

注：與治療前比較，*P<0.05

2.3 觀察組與對(duì)照組患者治療后的APACHEⅡ評(píng)分、HR、MAP、CVP比較

根據(jù)表2、3數(shù)據(jù)可知，治療前、治療后第1天、第2天，觀察組與對(duì)照組患者的APACHEⅡ評(píng)分、HR、MAP、CVP分別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后第3天，觀察組患者APACHEⅡ評(píng)分、HR、MAP、CVP 分別為（18.4±4.9）分、（91.0±12.6）次/min、（93.2±7.3）mmHg、（10.6±1.4）mmHg，對(duì)照組患者治療后第3天APACHEⅡ評(píng)分、HR、MAP、CVP 分別為（21.7±3.8）分、（98.0±13.5）次/min、（81.2±6.2）mmHg、（8.8±1.3）mmHg，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.4 觀察組與對(duì)照組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間比較

見表4。觀察組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

表4 觀察組與對(duì)照組患者機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間比較（x±s）

3 討論

液體復(fù)蘇是重要的循環(huán)支持手段，目的是改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，維持重要器官血液灌注性。容量復(fù)蘇是急危重病醫(yī)學(xué)不可或缺的一部分，而危重患者的容量管理是重要的治療措施。容量過多可致心肺功能衰竭、腦水腫，而容量過少可致組織灌溉不足，誘發(fā)重要器官功能失常。心率、血壓和尿量的監(jiān)測(cè)是臨床常用方法，但影響因素較多。神志、心率、血壓、尿量這些指標(biāo)不能真實(shí)地反映休克時(shí)組織灌注的有效改善。對(duì)于危重病人，在休克期實(shí)行監(jiān)測(cè)中心靜脈壓是必要的，且多數(shù)患者入院時(shí)CVP最低，表示存在嚴(yán)重血容量不足。但中心靜脈壓在指導(dǎo)容量復(fù)蘇時(shí)有一定局限性，特別是中心靜脈壓指標(biāo)不能準(zhǔn)確地評(píng)估機(jī)體的容量狀態(tài)，也不能較好地評(píng)價(jià)心臟的容量反應(yīng)性，液體復(fù)蘇并不等同于在短時(shí)間內(nèi)輸入大量液體[6]。脈搏指數(shù)連續(xù)心輸出量監(jiān)測(cè)儀是德國PULSION公司的容量監(jiān)測(cè)儀。其監(jiān)測(cè)方法是基于肺溫度稀釋技術(shù)和動(dòng)脈脈搏波型曲線下面積分析技術(shù)。該監(jiān)測(cè)儀可同時(shí)測(cè)量單次的心輸出量和連續(xù)的心輸出量，還可計(jì)算胸內(nèi)血容量和血管外肺水，而胸內(nèi)血容量現(xiàn)已被證明是一項(xiàng)可重復(fù)、敏感、能準(zhǔn)確反映心臟前負(fù)荷的指標(biāo)來預(yù)測(cè)擴(kuò)容的效能。脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測(cè)（pulse index continuous cardiac output，vicco）具有測(cè)量前負(fù)荷指標(biāo)快速準(zhǔn)確、可以床邊重復(fù)測(cè)量等優(yōu)點(diǎn)。PiCCO監(jiān)測(cè)EVLW、GEDVI等指標(biāo)為臨床直接提供危重病患者血流動(dòng)力學(xué)重要的信息，給低血容量休克患者的液體管理與血管活性藥物調(diào)節(jié)提供量化的指標(biāo)，避免了盲目過多的補(bǔ)液，在低血容量休克患者液體復(fù)蘇的搶救中有較大的臨床價(jià)值[7]。王峰等[8]將42例嚴(yán)重創(chuàng)傷后ARDS患者隨機(jī)分為兩組（PiCCO組和CVP組），結(jié)果顯示，PiCCO組EVLWI呈逐漸降低趨勢(shì)，與治療后第2天比較差異具有顯著性，且PiCCO組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間較CVP組明顯縮短。本研究表2～4也證實(shí)了上述觀點(diǎn)，觀察組患者治療后第3天EVLWI分別較治療前、治療后第1天、第2天明顯降低（P<0.05）。觀察組患者治療后第3天GEDVI 較治療前、治療后第1天、第2天明顯顯著升高（P<0.01）。觀察組應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)患者的機(jī)械通氣時(shí)間、入住ICU 時(shí)間明顯短于對(duì)照組（P<0.05），進(jìn)一步說明PiCCO監(jiān)測(cè)能更準(zhǔn)確、及時(shí)的反映體內(nèi)容量的變化，GEDVI、EVLWI等容量性指標(biāo)對(duì)于指導(dǎo)限制性液體管理更有治療價(jià)值，通過監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)能夠減少容量負(fù)荷，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，早期達(dá)到液體負(fù)平衡，對(duì)于危重患者的治療及預(yù)后評(píng)估具有重要意義[9，10]。

綜上，應(yīng)用PiCCO監(jiān)測(cè)危重患者的各項(xiàng)容量指標(biāo)來指導(dǎo)容量管理優(yōu)于CVP監(jiān)測(cè)，有利于評(píng)估危重患者的治療及預(yù)后。

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（收稿日期：2014-10-08）