丁世玲 張尊敬 劉忠達(dá) 吳建業(yè)

[摘要] 目的 提高慢性阻塞性肺疾病（COPD）相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥早期診斷及防治意識(shí)。 方法 報(bào)道2例COPD相關(guān)的骨質(zhì)疏松癥。 結(jié)果 2例COPD患者均已出現(xiàn)明顯骨質(zhì)疏松癥表現(xiàn)，但因醫(yī)務(wù)人員相關(guān)意識(shí)不足而多次誤診。結(jié)論 對(duì)COPD合并骨質(zhì)疏松癥早期診斷和干預(yù)，對(duì)于其活動(dòng)能力的保持和生活質(zhì)量的提高，乃至延緩死亡等具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 慢性阻塞性肺疾病 ；骨質(zhì)疏松

[中圖分類號(hào)] R563.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0152-03

骨質(zhì)疏松（osteoporosis，OP）是一種以骨量減少、骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)退化（骨小梁變細(xì)、數(shù)量減少）導(dǎo)致骨脆性增加而易發(fā)生骨折的骨代謝性疾病，目前對(duì)OP的診斷，無論國(guó)外還是國(guó)內(nèi)都以骨密度BMD或BMC低于同性別年輕人均值的2.5SD作為標(biāo)準(zhǔn)。慢性阻塞性肺疾病患者不同程度地存在骨質(zhì)疏松，重視慢阻肺患者骨質(zhì)疏松的診治具有較大的臨床意義。本文報(bào)道2例被誤診的COPD相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥，以引起醫(yī)務(wù)人員對(duì)COPD伴發(fā)骨質(zhì)疏松的重視。

1 臨床資料

1.1病例1

患者男，65歲，農(nóng)民。因咳嗽、咳痰伴間歇性喘息10余年，多次來本院住院治療，均診斷AECOPD，給予吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑。最近1個(gè)月出現(xiàn)腰背部燒灼感，多家醫(yī)院就診癥狀均不緩解，后就診于本市精神病?？漆t(yī)院，診斷老年焦慮抑郁軀體化障礙，予抗焦慮抑郁治療，效果不佳?；颊咭蜓碂撇贿m影響睡眠，抑郁，胃納差，消瘦，由熟人介紹來本科住院治療。體檢：桶狀胸，肋間隙增寬，兩肺呼吸音清，叩診過清音，未聞及明顯干濕啰音。脊柱處有輕度壓痛。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：骨密度檢查右跟骨骨密度測(cè)定T值為-3.8，血鈣1.92 mmol/L；胸、腰椎X線攝片：未見明顯異常?；颊哂兄囟任鼰熓?，已有1000年支。最近1年體質(zhì)指數(shù)（BMI）22.3 kg/m2，營(yíng)養(yǎng)狀況良好。否認(rèn)有家族遺傳病史。本科入院初步診斷為：慢性阻塞性肺病急性加重期、重度骨質(zhì)疏松癥、經(jīng)補(bǔ)鈣改善骨質(zhì)代謝等治療，患者腰背部燒灼感明顯好轉(zhuǎn)，胃納改善，睡眠好轉(zhuǎn)。

1.2病例2

患者男，73歲。因活動(dòng)后呼吸困難近4年、活動(dòng)量明顯減少約兩年、間斷性腰背部疼痛3個(gè)月，疼痛沿脊柱向兩側(cè)放射，仰臥或坐位時(shí)疼痛有所緩解，而直立久站后疼痛加重，有時(shí)甚至咳嗽、彎腰時(shí)腰背部疼痛加重。發(fā)病過程中多次來我院就診，診斷：慢阻肺，腰肌勞損。治療效果不佳，再次來院就診，體檢：桶狀胸，駝背，兩肺呼吸音清，未聞及明顯干濕啰音。脊柱及髖部等處有輕度壓痛。實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查：骨密度右跟骨T值為-3.9，血鈣2.11 mmol/L，血?dú)夥治鎏崾竞粑运嶂卸?，胸、腰椎X線攝片：胸腰椎多個(gè)椎體楔形變。患者有重度吸煙史，已有1200年支。近3～5年間斷性吸人沙美特羅替卡松粉吸入劑，偶口服強(qiáng)的松片（10～20）mg/d。BMI為18.6 kg/m2，營(yíng)養(yǎng)狀況較差。否認(rèn)有家族遺傳病史。本科診斷：慢阻肺（重度）、肺源性心臟病、重度骨質(zhì)疏松癥伴胸腰椎壓縮性骨折。

2 OP的原因分析

2.1吸煙

吸煙是OP獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，而COPD患者往往有重度吸煙史。COPD患者骨密度的降低與煙堿的刺激量呈正相關(guān)[1]。大量的吸煙會(huì)導(dǎo)致骨量的丟失，這是因?yàn)闊煵葜械某煞帜峁哦?huì)影響人體對(duì)鈣的吸收，破骨細(xì)胞的活性增加等。這樣導(dǎo)致骨密度降低，最后引發(fā)骨質(zhì)疏松。

2.2低氧血癥

COPD是以不可逆的通氣受限為特征，通氣/血流比例失調(diào)導(dǎo)致低氧血癥，長(zhǎng)期慢性缺氧導(dǎo)致ATP形成不足，影響膠原合成酶類合成[2]。

2.3運(yùn)動(dòng)缺乏

運(yùn)動(dòng)能有效地增加骨密度[3]。骨骼發(fā)育程度、骨量大小與運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)。運(yùn)動(dòng)不足，特別是戶外運(yùn)動(dòng)減少，一方面將抑制成骨細(xì)胞的活性，影響骨骼的重建；另一方面接受紫外線的機(jī)會(huì)減少，會(huì)使維生素D合成降低，影響腸道對(duì)鈣的吸收，使骨質(zhì)變得疏松。

2.4營(yíng)養(yǎng)不良

營(yíng)養(yǎng)不良是COPD重要的合并癥，60%的COPD患者伴有營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)不良使機(jī)體處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，可導(dǎo)致骨基質(zhì)蛋白合成不足，新骨生成減少，若同時(shí)存在鈣缺乏，那么發(fā)生骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)性就會(huì)增加。加速OP的發(fā)生[4]。

2.5 高齡

OP是衰老相關(guān)性疾病，與增齡呈正相關(guān)[5]。人的骨骼在生長(zhǎng)、發(fā)育和衰老的整個(gè)生理過程中，骨量會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而發(fā)生變化。青春期獲得、激素水平的改變起十分關(guān)鍵的作用?？傮w骨量積累達(dá)到峰值的年齡在28.3～29.5歲。達(dá)到骨峰值后，骨量隨年齡增長(zhǎng)而開始逐漸下降。

2.6 糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素是目前治療COPD的有效藥物，而流行病學(xué)調(diào)查顯示糖皮質(zhì)激素治療是骨質(zhì)疏松第3位常見原因，吸入激素的量與骨折的發(fā)生呈正比關(guān)系[6]；超生理劑量的糖皮質(zhì)激素在人體內(nèi)主要抑制骨形成，在富含松質(zhì)骨部位，如椎體、髖、腕部更加明顯，椎體壓縮性骨折的發(fā)生率顯著升高。服用糖皮質(zhì)激素的患者發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折及橈骨遠(yuǎn)端骨折的危險(xiǎn)性是非服用糖皮質(zhì)激素患者的2倍，而椎體骨折的危險(xiǎn)性則增加4倍。

3 健康宣教

3.1教育與督促戒煙

延緩肺功能下降和骨量丟失的有效措施就是戒煙。向患者反復(fù)講解吸煙的危害，幫助其了解戒煙對(duì)改善骨質(zhì)疏松及延緩肺功能進(jìn)行性下降的重要性。

3.2家庭氧療

COPD患者都存在低氧血癥，需行長(zhǎng)期家庭氧療，給予鼻導(dǎo)管或鼻塞持續(xù)低流量吸氧，吸氧流量1～2 L/min，吸氧持續(xù)時(shí)間>15 h/d 。

3.3 適量運(yùn)動(dòng)

大量的研究表明運(yùn)動(dòng)對(duì)骨量會(huì)產(chǎn)生積極的作用。對(duì)于老年人來說，運(yùn)動(dòng)能明顯地改善肌肉神經(jīng)功能，增加肌肉的強(qiáng)度，從而減少骨量丟失。

3.4 改善營(yíng)養(yǎng)要求達(dá)到理想體重

眾所周知，維生素D、鈣等營(yíng)養(yǎng)元素與骨質(zhì)疏松的關(guān)系密切，適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充鈣對(duì)骨質(zhì)疏松的預(yù)防有一定的作用。了解患者的飲食習(xí)慣，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)情況制訂相應(yīng)的飲食計(jì)劃，每日提供足夠的蛋白質(zhì)，保證每天攝入維生素D≥200 IU、鈣量≥1000 mg，減少攝鹽量，避免過量飲酒、茶、咖啡等刺激性飲料，并定期監(jiān)測(cè)體重。

3.5 使用激素的監(jiān)測(cè)

患者都有糖皮質(zhì)激素用藥史，用該類藥物期間應(yīng)觀察療效和副反應(yīng)，必須同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D，定期檢測(cè)骨密度、血清 ALP、Ca2+，及時(shí)監(jiān)測(cè)OP情況。

4 小結(jié)

隨著人口老齡化、大氣污染的日益嚴(yán)重、吸煙人數(shù)的增加，COPD的患病率和死亡率正逐年增加，該病已成為人類第四大死亡病因，據(jù)估計(jì)到2020年COPD將成為人類第三大死亡病因，目前我國(guó)60歲及以上人群的患病率高達(dá)8.2%[7]。隨著對(duì)該病的進(jìn)一步深入研究，發(fā)現(xiàn)COPD雖然是呼吸系統(tǒng)疾病，但是其常常合并有全身表現(xiàn)，其中包括營(yíng)養(yǎng)不良、骨骼肌萎縮、骨質(zhì)疏松癥等[8-10]。其中骨質(zhì)疏松癥是多種病因引起的一組骨病，以單位體積內(nèi)骨組織量減少為特點(diǎn)的代謝性骨病，病理解剖可見骨皮質(zhì)菲薄，骨小梁稀疏萎縮。臨床上可表現(xiàn)為骨骼疼痛，易于骨折。在相同年齡的老年人中COPD骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率是沒有氣流受限者的2～5倍[11]。COPD患者合并運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙，如肌肉消耗、骨密度下降、骨質(zhì)疏松等可直接影響COPD患者的活動(dòng)能力、生活質(zhì)量和預(yù)后[12]。

據(jù)研究發(fā)現(xiàn)慢性肺部疾病患者約36%～60%同時(shí)合并骨質(zhì)疏松癥，而且肺功能損害程度與骨質(zhì)疏松的發(fā)生以及疾病的嚴(yán)重程度呈正比[13]。COPD患者合并髖部和脊柱的骨質(zhì)疏松癥是對(duì)照組的5倍[14]。COPD合并骨質(zhì)疏松癥的病理生理機(jī)制復(fù)雜，至今仍未完全闡明。COPD的病理特點(diǎn)是患者肺通氣功能減退，嚴(yán)重的患者往往會(huì)出現(xiàn)呼吸衰竭。有作者研究發(fā)現(xiàn)PaCO2增加和血pH值下降與COPD患者的骨密度呈現(xiàn)一定的相關(guān)性[15]。血液呈酸性時(shí)，酸性物質(zhì)可以中和血鈣，使血中游離鈣濃度降低，骨組織中的鈣就會(huì)釋放到循環(huán)的血液中，導(dǎo)致骨組織中的鈣減少。本文第2例患者不僅營(yíng)養(yǎng)狀況比較差，血?dú)夥治鎏崾竞粑运嶂卸?，患者的骨質(zhì)疏松癥非常嚴(yán)重。

總之，應(yīng)重視COPD相關(guān)性骨質(zhì)疏松癥，提高診斷意識(shí)。COPD合并骨質(zhì)疏松癥應(yīng)給予早期診斷和干預(yù)，其療效對(duì)患者活動(dòng)能力的保持和生活質(zhì)量的提高乃至延緩死亡等具有重要意義。

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（收稿日期：2014-08-28）