付霜 曲丕盛 袁曉紅 郭燁 黃麗霞

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)微控皮下嗎啡給藥對(duì)難治性癌痛的療效及安全性。 方法 選擇2013年2～10月在本院接受無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)及終端電子泵持續(xù)皮下泵注嗎啡治療的19例難治性癌痛患者以代替其口服嗎啡藥物，觀(guān)察疼痛緩解時(shí)間、程度及緩解率與給藥調(diào)整完成時(shí)間和不良反應(yīng)，并記錄比較治療前后3 d疼痛評(píng)分（VAS）及24 h嗎啡總用量。 結(jié)果 使用鎮(zhèn)痛泵后平均疼痛緩解時(shí)間35 min；應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵前后VAS評(píng)分分別為7（1）分和1（1）分（P<0.01），治療前后嗎啡日用量分別為（92.6±21.3）mg（口服劑量）和（31.0±9.34）mg（皮下給藥）（P<0.01）；治療后各觀(guān)察點(diǎn)間VAS評(píng)分與嗎啡用藥量比較無(wú)顯著差異；疼痛緩解率為94.7%（18/19），平均給藥量調(diào)整完成時(shí)間38.4 h；不良反應(yīng)發(fā)生主要為便秘、惡心嘔吐、尿潴留和精神癥狀。 結(jié)論 無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)皮下嗎啡給藥可有效控制難治性癌痛，具有安全、高效、方便、穩(wěn)定持久的優(yōu)點(diǎn)，并降低難治性癌痛患者的嗎啡藥物的用量。

[關(guān)鍵詞] 無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)；嗎啡；癌痛

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0104-03

目前全球每天至少有500萬(wàn)癌癥患者出現(xiàn)癌性疼痛，約80%中晚期癌癥患者遭受癌痛折磨[1]。鎮(zhèn)痛藥物是治療癌痛的基礎(chǔ)，以WHO的三階梯治療方案指導(dǎo)用藥，通過(guò)階梯式鎮(zhèn)痛模式可使75%～90%的癌痛患者得到充分鎮(zhèn)痛，但仍有約20%的癌痛難以控制[2]。研究發(fā)現(xiàn)，PCA鎮(zhèn)痛泵（patient-controlled analgesia，PCA）經(jīng)皮下、靜脈或鞘內(nèi)等途徑泵注嗎啡可避免口服藥物首過(guò)效應(yīng)，顯著降低阿片類(lèi)藥物的用量及藥物不良反應(yīng)發(fā)生率[3-6]，但傳統(tǒng)PCA技術(shù)仍存在一定局限，對(duì)出現(xiàn)運(yùn)行異常情況時(shí)仍缺少高效快速的信息反饋環(huán)節(jié)，甚至發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛等[9，10]。本研究對(duì)2013年2～10月在我院采用新型無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)經(jīng)皮下泵注嗎啡治療的19例難治性癌痛患者進(jìn)行觀(guān)察分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用隨機(jī)方法選擇19例患者，均按照規(guī)范WHO三階梯治療原則，但疼痛控制效果仍不理想或因服用藥物劑量過(guò)大、消化道腫瘤病情導(dǎo)致吸收障礙以及嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（惡心嘔吐、便秘、尿潴留、嗜睡、精神障礙）引起服藥依從性差的頑固性癌痛患者。所有參選患者已征得本人及家屬知情同意及院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。嚴(yán)重惡液質(zhì)及心、肺和肝功能?chē)?yán)重異常及用藥禁忌證患者排除本研究。19例患者中男13例，女6例；年齡45～73歲，中位年齡63歲。其中肺癌7例，胃癌3例，結(jié)腸、直腸癌3例，食管癌2例，乳腺癌2例，宮頸癌1例，口咽癌1例。本研究病例重度疼痛15例，中度疼痛4例。

1.2給藥情況

鹽酸嗎啡注射液，由沈陽(yáng)第一制藥有限公司生產(chǎn)，規(guī)格為10 mg/mL。

無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)：由江蘇人先醫(yī)療科技有限公司生產(chǎn)，系統(tǒng)包括：無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛泵終端（最低流速0.1 mL/h，最低單次量0.1 mL，輸液精度誤差≤±5%），病房無(wú)線(xiàn)接收器，預(yù)設(shè)醫(yī)院病區(qū)內(nèi)網(wǎng)絡(luò)及中央監(jiān)測(cè)工作站。

1.3 治療方法

根據(jù)嗎啡的藥理學(xué)機(jī)制，其口服與靜脈用藥量的相關(guān)性參考患者治療前已規(guī)則服用嗎啡（或等效劑量換算）日用量（mg），將生理鹽水稀釋的嗎啡注射液（2～4）mg/mL加入至鎮(zhèn)痛泵藥盒中。選取患者上臂、胸前無(wú)破損、感染處皮膚，使用靜脈留置針沿皮下避開(kāi)血管及關(guān)節(jié)處置管并使用透明皮膚敷貼固定套管，定期換藥，及時(shí)處理皮膚紅腫、滲液或感染。

調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛泵內(nèi)用藥參數(shù)如下：①初始背景劑量參考嗎啡口服量（或等效劑量換算）按照1∶3并在24 h勻速持續(xù)給藥，爆發(fā)痛或疼痛控制不佳時(shí)單次PCA追加量按1 h背景量的25%～50%，并鎖定時(shí)間15～30 min；②統(tǒng)計(jì)前日24 h實(shí)際使用量（背景+PCA）作為次日總背景用藥量，依此逐日調(diào)整；③當(dāng)患者出現(xiàn)鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜過(guò)度并排除其他藥物或神經(jīng)系統(tǒng)病變后，按前日使用量的10%～20%逐級(jí)降低次日背景量；④泵內(nèi)嗎啡藥物濃度適當(dāng)，使給藥容量在（0.2～0.5）mL/h，防止容量過(guò)大導(dǎo)致給藥處皮膚出現(xiàn)水腫、滲液或疼痛。

1.4 疼痛程度分級(jí)及療效評(píng)定

疼痛評(píng)估采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS），此法簡(jiǎn)單易行，相對(duì)比較客觀(guān)，且敏感。觀(guān)察、記錄患者治療后3 d內(nèi)疼痛變化， 0為無(wú)痛，1～3為輕度疼痛，4～6為中度疼痛，7～10為重度疼痛。臨床療效評(píng)定：0～2分為優(yōu)，3～5分為良，治療后VAS<4，無(wú)痛、正常生活并基本不影響睡眠視為有效，疼痛僅輕微緩解或無(wú)緩解則視為治療無(wú)效。

1.5 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察并記錄便秘、惡心、嘔吐、尿潴留、頭暈、幻覺(jué)、多語(yǔ)或譫妄、呼吸抑制以及精神癥狀等不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用軟件SPSS11.5進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距），即M（Q）表示，根據(jù)資料和數(shù)據(jù)類(lèi)型，計(jì)量資料的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用隨機(jī)區(qū)組方差分析及秩和檢驗(yàn)，并進(jìn)行各組之間的兩兩比較。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療后19例中除1例口咽癌疼痛患者因面劇烈電擊樣疼痛不緩解外，余患者疼痛評(píng)分皆有大程度下降，VAS評(píng)分為非正態(tài)分布，由治療前的7（1）下降至治療72 h后的1（1），其治療前與治療后各時(shí)間段疼痛分值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。治療后疼痛緩解率94.7%。治療前平均嗎啡日用量為（92.6±21.3）mg，治療72 h后日嗎啡用量為（31.00±9.34）mg，各時(shí)間段嗎啡用量比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），治療后各觀(guān)察點(diǎn)之間VAS評(píng)分以及嗎啡用藥量?jī)蓛杀容^，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.01）。見(jiàn)表1。觀(guān)察使用鎮(zhèn)痛泵皮下注射嗎啡后患者首次疼痛緩解時(shí)間最短10 min，最長(zhǎng)165 min，平均35 min。鎮(zhèn)痛泵調(diào)整完成時(shí)間最短28 h，最長(zhǎng)65 h，平均38.4 h。本研究中12例患者因無(wú)法口服或頻繁惡心、嘔吐不能耐受口服用藥所致不良反應(yīng)（頭暈、嗜睡、尿潴留、便秘）而接受本次治療，經(jīng)過(guò)皮下嗎啡給藥后，上述不良反應(yīng)均明顯減輕。全部19例患者中便秘36.8%（7/19），惡心、嘔吐21.1%（4/19），尿潴留10.5%（2/19），頭暈10.5%（2/19），幻覺(jué)、多語(yǔ)或譫妄5.3%（1/19），無(wú)一例發(fā)生藥物劑量相關(guān)性呼吸抑制。藥物不良反應(yīng)經(jīng)對(duì)癥處理、調(diào)整藥物用量后均得到有效改善。

3 討論

規(guī)范的WHO的三階梯治療方案提倡口服用藥，通過(guò)階梯式鎮(zhèn)痛模式可使75%～90%的癌痛患者得到充分鎮(zhèn)痛，但仍有約20%的患者產(chǎn)生難治性癌性疼痛[1，2]，產(chǎn)生其病因復(fù)雜，除腫瘤病情進(jìn)展及手術(shù)、放化療及社會(huì)心理因素外，選用鎮(zhèn)痛藥物方案的合理性、給藥途徑、時(shí)機(jī)以及用藥的靈活性等對(duì)鎮(zhèn)痛效果都產(chǎn)生影響[3，4]。有研究對(duì)頑固性癌痛患者進(jìn)行跟蹤觀(guān)察，在如下情況：①無(wú)法口服藥物或消化道疾病、嘔吐造成藥物吸收障礙；②大劑量口服用藥出現(xiàn)難以耐受的不良反應(yīng)（劇烈惡心、嘔吐影響用藥，便秘、尿潴留及精神障礙等）；③口服劑量大，患者情緒異?；蚍幰缽男圆畹仁菍?dǎo)致影響口服阿片類(lèi)藥物療效的因素。因此，研究個(gè)體化、多途徑靈活給藥方式對(duì)一些治療情況復(fù)雜的難治性癌痛仍具有重要意義[5，6]。本觀(guān)察采用無(wú)線(xiàn)PCA鎮(zhèn)痛系統(tǒng)，經(jīng)皮下連續(xù)泵注嗎啡以代替口服用藥方式，對(duì)19例難治性癌性疼痛進(jìn)行治療并跟蹤記錄治療后3 d的療效，疼痛VAS評(píng)分由治療前7（1）下降至治療后的1（1）（P<0.01），疼痛緩解率為94.7%，嗎啡日用量由（92.6±21.3）mg降至（31.0±9.34）mg（P<0.01），因此經(jīng)皮下給藥可有效治療患者疼痛及降低嗎啡藥物用量。傳統(tǒng)的PCA鎮(zhèn)痛已廣泛用于臨床麻醉圍手術(shù)期術(shù)后鎮(zhèn)痛，該技術(shù)具有使用靈活、起效快、患者接受度高等優(yōu)點(diǎn)被廣泛應(yīng)用。但該技術(shù)仍有一定局限，經(jīng)多治療中心歸納總結(jié)，傳統(tǒng)PCA在臨床使用時(shí)需醫(yī)護(hù)人員定時(shí)巡查，當(dāng)突發(fā)鎮(zhèn)痛不足、異常報(bào)警以及患者較多時(shí)，會(huì)出現(xiàn)發(fā)現(xiàn)、處理不及時(shí)，床邊鎮(zhèn)痛泵長(zhǎng)時(shí)間報(bào)警給患者造成恐慌甚至不必要的醫(yī)療糾紛等弊端[7-9]。無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)是對(duì)傳統(tǒng)PCA技術(shù)的功能升級(jí)，其通過(guò)無(wú)線(xiàn)網(wǎng)絡(luò)將終端PCA泵的治療信息實(shí)時(shí)傳輸至中央監(jiān)測(cè)工作站，取代了床邊的鎮(zhèn)痛泵報(bào)警，解決了傳統(tǒng)電子泵鎮(zhèn)痛設(shè)備“看不見(jiàn)、管不到、深夜報(bào)警”的一系列弊端，方便臨床醫(yī)師及時(shí)發(fā)現(xiàn)及處理PCA泵異常狀態(tài)，保證鎮(zhèn)痛工作安全、高效、有序，滿(mǎn)足病人的舒適化醫(yī)療。本研究結(jié)果顯示治療后12，24，48，72 h各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分兩兩比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，嗎啡的用藥量之間也沒(méi)有顯著性差異，表明無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的持續(xù)給藥精確、平穩(wěn)，可以較長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用。

近年來(lái)阿片類(lèi)藥物應(yīng)用與人體免疫及腫瘤相關(guān)性研究逐漸被重視。雖然，阿片類(lèi)藥物對(duì)免疫系統(tǒng)產(chǎn)生雙重作用的機(jī)制尚未闡明，但普遍認(rèn)為適當(dāng)?shù)乃幬餄舛燃办`活的個(gè)體化用藥對(duì)提高晚期癌癥患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存期具有積極重要作用，并且是避免用藥過(guò)度、依賴(lài)、戒斷等藥物副反應(yīng)產(chǎn)生的關(guān)鍵[10-13]。本研究采用皮下給藥途徑后患者日平均嗎啡用藥量較治療前明顯減少，與陳理明等比較口服與靜脈途徑對(duì)嗎啡用藥量的降低率相接近[14]；同時(shí)皮下用藥途徑可避免類(lèi)似靜脈輸液產(chǎn)生凝血堵塞通道而造成鎮(zhèn)痛泵報(bào)警、鎖閉及降低醫(yī)源性感染發(fā)生率等風(fēng)險(xiǎn)。由此，采用PCA鎮(zhèn)痛技術(shù)經(jīng)皮下給藥不僅可以精確化用藥及降低藥物用量，而且還可以避免口服用藥在特殊情況下出現(xiàn)意外藥物過(guò)量、嘔吐或漏服，最終保證穩(wěn)定的血藥濃度，提高治療的安全性[15，16]。

綜上所述，采用無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)藥物鎮(zhèn)痛能夠有效控制癌性疼痛，并且降低阿片類(lèi)藥物的用量，方便應(yīng)用于臨床，通過(guò)無(wú)線(xiàn)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)可同時(shí)對(duì)多個(gè)PCA鎮(zhèn)痛終端進(jìn)行監(jiān)測(cè)管理，具有安全、高效等優(yōu)點(diǎn)。

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（收稿日期：2014-06-05）