張海陽(yáng)

[摘要] 目的 比較急性期及非急性期手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂的臨床效果。 方法 共收集2012年5月～2014年7月來我院就診的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者176例， 將患者按照治療的不同時(shí)間分為兩組，急性期手術(shù)組91例，手術(shù)治療時(shí)間為發(fā)病后0～3 d內(nèi)，非急性期手術(shù)組85例，手術(shù)治療時(shí)間為發(fā)病3 d后。兩組患者均行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)。比較兩組術(shù)前再出血率、術(shù)中完全夾閉率、術(shù)后常見并發(fā)癥情況、預(yù)后情況。 結(jié)果 （1）急性期手術(shù)組患者的術(shù)前再出血率（1.10%）與非急性期手術(shù)組（9.41%）比較明顯較低，術(shù)中完全夾閉率（92.31%）與非急性期手術(shù)組（81.18%）比較明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。（2）急性期手術(shù)組術(shù)后腦梗死發(fā)生率（13.19%）、術(shù)后腦積水發(fā)生率（8.79%）較非急性期手術(shù)組（5.88%、4.71%）高，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。（3）急性期手術(shù)組預(yù)后良好率（73.63%）與非急性期手術(shù)組（69.41%）比較較高，但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。 結(jié)論 急性期手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者可明顯降低術(shù)前再出血率，提高術(shù)中完全夾閉率，明顯降低患者由于再出血導(dǎo)致的死亡致殘率，有利于疾病早期康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂；急性期；非急性期；手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R651 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）02-0033-03

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是發(fā)生在顱內(nèi)動(dòng)脈管壁上的異常膨出，在蛛網(wǎng)膜下腔出血的各種原因中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤高居首位，腦血管意外中其發(fā)生率稍低于腦血栓及高血壓腦出血[1]。本病危害極大，如不及時(shí)采取有效措施進(jìn)行干預(yù)，一旦破裂出血有較高的死亡率及致殘率[2]。近年來，雖然我國(guó)醫(yī)療技術(shù)有了大幅度提高，影像學(xué)、顯微外科及血管內(nèi)科學(xué)也較以往有了快速發(fā)展，但在腦血管死亡患者中顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血導(dǎo)致的病殘率及死亡率仍占20%～25%的比例[3]。顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂不同時(shí)期手術(shù)治療會(huì)直接影響患者的預(yù)后，究竟選擇何時(shí)手術(shù)治療為最佳的治療時(shí)機(jī)仍未達(dá)成一致意見，以前認(rèn)為患者在破裂后72 h內(nèi)的急性期有嚴(yán)重的腦水腫，術(shù)中暴露難度較大，認(rèn)為在破裂后72 h后的非急性期手術(shù)效果更好，但隨著醫(yī)療水平的不斷提高，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在急性期手術(shù)治療效果更顯著[4]。本文共收集2012年5月～2014年7月來我院就診的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者176例，分別在急性期、非急性期進(jìn)行手術(shù)治療，比較不同時(shí)期手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

共收集2012年5月～2014年7月來我院就診的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者176例，均經(jīng)DSA或CT確診，首發(fā)癥狀均為無誘因突發(fā)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等。將患者按照治療時(shí)間的不同分為兩組，急性期手術(shù)組91例，男40例，女51例，年齡35～71歲，平均（55.2±8.7）歲，Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)患者1例，Ⅱ級(jí)患者82例，Ⅲ級(jí)患者5例，Ⅳ級(jí)患者3例，Ⅴ級(jí)患者0例；非急性期手術(shù)組85例，其中男39例，女46例，年齡36～73歲，平均（58.6±9.8）歲，按Hunt-Hess分級(jí)，Ⅰ級(jí)患者5例，Ⅱ級(jí)患者63例，Ⅲ級(jí)患者15例，Ⅳ級(jí)患者2例，Ⅴ級(jí)患者0例。兩組患者在性別、年齡、術(shù)前Hunt-Hess分級(jí)等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，所有患者對(duì)本次研究均知情同意并表示愿意配合研究及隨訪。

1.2方法

急性期手術(shù)組患者的手術(shù)治療時(shí)間為發(fā)病后0～3 d內(nèi)，非急性期手術(shù)組患者的手術(shù)治療時(shí)間為發(fā)病3 d后。如果患者動(dòng)脈瘤破裂出血的次數(shù)不低于2次，需根據(jù)兩次破裂的時(shí)間間隔確定入組時(shí)間，如間隔時(shí)間在2周以內(nèi)時(shí)，入組的時(shí)間依據(jù)前次破裂時(shí)間計(jì)算，如間隔時(shí)間超過2周，則入組的時(shí)間依據(jù)后次破裂時(shí)間計(jì)算。兩組患者均行動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)后為了防止腦血管痙攣，給予尼莫地平，1周內(nèi)復(fù)查頭顱DSA。

1.3觀察指標(biāo)

（1）術(shù)前再出血率。在手術(shù)前患者等待手術(shù)的時(shí)間段內(nèi)，綜合患者的臨床表現(xiàn)及CT表現(xiàn)確定動(dòng)脈瘤再次破裂出血的患者例數(shù)并進(jìn)行記錄，并將該數(shù)值除以本組患者總數(shù)即為術(shù)前再出血率。（2）術(shù)中完全夾閉率?；颊呤欠裢耆珚A閉要根據(jù)術(shù)后復(fù)查DSA確定，記錄動(dòng)脈瘤頸完全夾閉的患者例數(shù)，將所得數(shù)值除以該組患者總數(shù)即為術(shù)中完全夾閉率。（3）術(shù)后常見并發(fā)癥情況，包括術(shù)后腦梗死、術(shù)后腦積水。術(shù)后患者1周內(nèi)復(fù)查頭顱CT，根據(jù)頭顱CT的檢查結(jié)果確定腦梗死或腦積水患者的例數(shù)并進(jìn)行記錄，各種并發(fā)癥的例數(shù)除以該組患者總數(shù)即為術(shù)后腦梗死發(fā)生率或術(shù)后腦積水發(fā)生率。（4）長(zhǎng)期預(yù)后。對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，具體方式包括電話隨訪、門診隨訪等，隨訪時(shí)間為6～12個(gè)月，按照患者的格拉斯哥轉(zhuǎn)歸量表（GOS）將預(yù)后分為3個(gè)等級(jí)，其中GOS分?jǐn)?shù)介于4～5分之間者為預(yù)后好（良好），GOS分?jǐn)?shù)介于2～3分之間者預(yù)后差（致殘），GOS分?jǐn)?shù)1分者為死亡[5]。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，兩組比較用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，所有數(shù)據(jù)均用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前再出血率、術(shù)中完全夾閉率比較

急性期手術(shù)組患者的術(shù)前再出血率與非急性期手術(shù)組比較明顯較低，術(shù)中完全夾閉率與非急性期手術(shù)組比較明顯較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)前再出血率、術(shù)中完全夾閉率比較[n（%）]

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況

急性期手術(shù)組術(shù)后腦梗死發(fā)生率、術(shù)后腦積水發(fā)生率與非急性期手術(shù)組比較較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

2.3兩組患者預(yù)后情況比較

急性期手術(shù)組與非急性期手術(shù)組預(yù)后情況相近，急性期手術(shù)組預(yù)后良好率與非急性期手術(shù)組比較較高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較[n（%）]

3討論

以往臨床認(rèn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫、腦水腫等因素的存在會(huì)使患者在動(dòng)脈瘤破裂出血早期出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高，因此，在早期采用手術(shù)治療會(huì)導(dǎo)致術(shù)中暴露難度較大，如果在技術(shù)條件較差的情況下，容易損傷腫脹的腦組織，使患者死亡率顯著增加[6]。有報(bào)道表明，對(duì)Hunt-Hess評(píng)分較高的動(dòng)脈瘤破裂出血患者宜先采用保守方法治療，等患者病情平穩(wěn)、腦水腫消失或明顯緩解后，約11～14 d時(shí)再采用手術(shù)治療，會(huì)收到比較好的臨床效果。

動(dòng)脈瘤再次破裂出血發(fā)生率較高，約占顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者的14%～44%，發(fā)生時(shí)間大約為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后4～9 d內(nèi)，再次出血患者往往有較高的病死率。如果按照傳統(tǒng)的治療觀點(diǎn)，不建議在破裂后72 h內(nèi)的急性期進(jìn)行手術(shù)治療，但是部分患者的動(dòng)脈瘤再次破裂出血是在等待手術(shù)過程中發(fā)生的，嚴(yán)重影響預(yù)后，導(dǎo)致錯(cuò)過最佳手術(shù)時(shí)間[7]。本次研究結(jié)果表明，急性期手術(shù)組患者的術(shù)前再出血率與非急性期手術(shù)組比較明顯較低（P<0.05）。因此，在急性期采用手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者能使動(dòng)脈瘤得到及時(shí)處理，減少再次破裂出血的發(fā)生幾率，使患者病死率也明顯降低。本次研究結(jié)果表明，急性期手術(shù)組患者的術(shù)中完全夾閉率與非急性期手術(shù)組比較明顯較高（P<0.05）。術(shù)中發(fā)現(xiàn)，急性期手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者時(shí)只有較短的出血時(shí)間，周邊組織僅有少部分與動(dòng)脈瘤粘連，可以更好的暴露和分離瘤頸，夾閉時(shí)動(dòng)脈瘤夾的放置保證了清楚的視野，手術(shù)有較高的成功率。此外，隨著科技的發(fā)展及醫(yī)療水平的提高，以往認(rèn)為不利于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂急性期手術(shù)治療的因素均可有效控制，在一定程度上降低了急性期手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，使完全夾閉率顯著提高[8]。

本研究結(jié)果表明，急性期手術(shù)組術(shù)后腦梗死發(fā)生率、急性腦積水發(fā)生率與非急性期手術(shù)組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血導(dǎo)致的腦血管痙攣及腦積水均是顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，即使成功處理動(dòng)脈瘤后，發(fā)生率也高達(dá)30%～70%[9]。本次研究中為了降低并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后患者使用尼莫地平維持。相關(guān)報(bào)道表明，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者在早期進(jìn)行手術(shù)治療能使蛛網(wǎng)膜下腔積血及早清除，減少腦血管痙攣發(fā)生幾率，使患者生存質(zhì)量提高，致殘率有效降低[10]。急性腦積水及慢性腦積水發(fā)生率分別為20%～30%、6%～67%，本次研究中急性腦積水的發(fā)生率與相關(guān)報(bào)道比較明顯較低，可能是本次研究中術(shù)前常規(guī)行腰大池置管引流導(dǎo)致，說明充分引流血性腦脊液，有助于減少腦積水的發(fā)生[11]。

綜上所述，急性期手術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者可明顯降低術(shù)前再出血率，提高術(shù)中完全夾閉率，明顯降低患者由于再出血導(dǎo)致的死亡致殘率，有利于疾病早期康復(fù)。

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（收稿日期：2014-09-15）