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適應經濟新常態(tài) 把握發(fā)展新機遇努力做好2015年投訴與案件風險處置工作
——上海保監(jiān)局局長裴光在2015年上海保險業(yè)消費投訴與案件風險監(jiān)管工作會上的講話

同志們：

這次會議的主要任務是全面貫徹落實2015年全國保險監(jiān)管工作會議精神，回顧總結2014年上海保險業(yè)消費者投訴和案件風險管理工作，深入分析這兩項工作面臨的新形勢和存在的問題，研究部署2015年的工作任務。下面，我主要講三點意見，供大家討論。

一、上海保險業(yè)服務經濟社會發(fā)展成效顯著，社會形象明顯好轉

(一)保險業(yè)服務上海經濟社會發(fā)展大局成效顯著

要堅持“想全局、干本行”“跳出保險看保險”，始終站在服務國計民生和上海經濟建設的大格局中謀劃部署上海保險業(yè)的發(fā)展戰(zhàn)略，不斷拓寬保險的覆蓋面，提升保險服務地方經濟社會發(fā)展大局的能力。2014年，保險業(yè)為上海經濟社會發(fā)展提供風險保障30.64萬億元，同比增長122.93%；累計賠付支出378.66億元，同比增加25.41%，服務大局能力邁上一個大臺階。一是與國民經濟交融互動發(fā)展能力明顯增強。全年保費收入986.75億元，同比增長20.13%；保險業(yè)增加值占上海市生產總值的4.2%，增長10.5%，占金融業(yè)增加值的30.2%，提升了1.1個百分點。二是完善社會保障體系作用明顯。大病保險在上海實現(xiàn)突破，建成“全市統(tǒng)籌、財政托底、按病種補償、社區(qū)定向轉診”具有上海特色的大病保險運行機制，突出解決重特大疾病患者負擔重的問題。截至2014年年末，上海大病保險已經實現(xiàn)全覆蓋，為近400萬人提供大病風險保障。三是參與社會管理能力明顯增強。責任保險共提供風險保障4.66萬億元。社區(qū)綜合保險、校方責任險、養(yǎng)老機構責任險實現(xiàn)全覆蓋。上海保險業(yè)，尤其是國壽上分、太保產險上分、平安產險上分等公司，參與處置上海12·31外灘擁擠踩踏事件工作靠前，措施有力，成效明顯，受到了中國保監(jiān)會和上海市委、市政府領導的高度肯定，得到了社會各界和新聞媒體的廣泛贊譽。相關工作報告得到了韓正書記、楊雄市長、屠光紹常務副市長、周波副市長的重要批示；相關信息被國務院辦公廳采錄，得到國務院領導的關注；有關建議上海市領導已責成市政府相關部門會同上海保監(jiān)局辦理。四是有效支撐上海經濟提質增效轉型升級。在中國保監(jiān)會的領導和支持下，在全國首次嘗試以多種方式利用保險資金支持舊區(qū)改造、保障房建設、交通設施建設、醫(yī)療養(yǎng)老服務等民生工程。2014年，保險資金投資上海重大基礎設施和不動產債權計劃規(guī)模過千億元，位列全國之首。創(chuàng)新推出“科技型中小企業(yè)短期貸款履約保證保險”項目，累計為近500家企業(yè)提供了近40億元的貸款支持額度，推動地方經濟轉型升級；出口信用保險為上海出口和對外貿易投資提供約250億美元風險保障，對“一帶一路”沿線15個國家和地區(qū)承保規(guī)模達25.1億美元。五是創(chuàng)新服務“三農”發(fā)展。依托“氣象信息+農業(yè)保險”合作機制,在全國首創(chuàng)了蔬菜氣象指數(shù)保險；成功將農產品價格指數(shù)保險從綠葉菜推廣到畜牧業(yè)，創(chuàng)新推出生豬價格指數(shù)保險；推進保險參與病死豬無害化處理流程,科學建立了“保險理賠、無害化處理、政府補貼發(fā)放”三位一體工作模式。農業(yè)保險為全市種養(yǎng)兩業(yè)提供風險保障數(shù)額占農業(yè)總產值比例首次超過50%，與市民生活密切相關的大宗農產品覆蓋率達到100%，全年賠款共計2.67億元，受益農戶超過2000余戶次。六是有效嘗試支持上?？萍紕?chuàng)新中心建設新途徑。推動保險業(yè)積極參與互聯(lián)網金融產業(yè)變革，以眾安在線保險公司為試點，探索互聯(lián)網保險發(fā)展新模式。2014年，眾安保險為2.05億客戶、10.7億筆網上交易提供保險服務。其中眾樂寶和參聚寶兩款保險產品累計釋放淘寶中小賣家保證金200億元，極大緩解了中小商家的資金壓力。

(二)保險業(yè)深度參與上海自貿區(qū)建設

建立中國(上海)自由貿易試驗區(qū)是黨中央國務院在新形勢下推進改革開放的重大舉措。上海自貿區(qū)成立后，上海保監(jiān)局結合中國保監(jiān)會和上海市委、市政府決策部署，以及自貿區(qū)的功能定位，搶抓機遇，主動作為，將自貿區(qū)作為保險業(yè)深化改革的“試驗田”和“窗口”，努力探索可復制、可推廣的保險改革發(fā)展之路。一是發(fā)揮監(jiān)管引領作用，搭建自貿區(qū)保險市場建設的制度框架。在2013年中國保監(jiān)會出臺八項政策的基礎上，2014年5月14日保監(jiān)會有關支持上海自貿試驗區(qū)建設三項新舉措出臺；上海保監(jiān)局成立了保險創(chuàng)新業(yè)務監(jiān)管領導小組和辦公室，專職負責自貿區(qū)保險行業(yè)創(chuàng)新和監(jiān)管工作，探索負面清單市場準入制度，逐步推動監(jiān)管方式從事前監(jiān)管向事中、事后監(jiān)管轉變；上海保監(jiān)局全面落實了保監(jiān)會簡政放權三項新舉措，發(fā)布實施了《中國(上海)自由貿易試驗區(qū)保險機構和高管人員備案管理辦法》，首次對部分行政許可事項明確按照備案管理制進行事后備案，簡化了自貿區(qū)內機構準入程序和高管人員任職資格管理，精簡備案事項的材料要求，承諾3個工作日內完成自貿區(qū)相關機構和高管備案；出臺了《自貿試驗區(qū)保險業(yè)非現(xiàn)場監(jiān)管數(shù)據統(tǒng)計報送制度》，首創(chuàng)了自貿區(qū)機構和業(yè)務雙維度統(tǒng)計模式，正式建立自貿區(qū)保險業(yè)風險監(jiān)測制度。二是鼓勵市場主體創(chuàng)新，構建業(yè)態(tài)齊全、功能強勁的自貿區(qū)保險市場體系。截至2014年年末，上海自貿區(qū)內已有14家保險公司、2家保險中介機構和1家外資代表處。此外，中國保險交易所、江泰再保險經紀公司正在籌建，太平人壽再保險公司有落戶意向。自貿區(qū)內的保險機構，既有保險分支機構，也有保險法人公司；既有中資保險公司，也有外資保險公司；既有傳統(tǒng)的產、壽險保險公司，也有太保安聯(lián)健康保險股份有限公司等專業(yè)性保險公司和航運中心等功能性保險機構，以及上海人壽等混合所有制保險公司。同時，中國從自貿區(qū)建設開始，就注重區(qū)內和區(qū)外保險業(yè)的聯(lián)動發(fā)展，注重區(qū)內改革的制度紅利向區(qū)外輻射帶動。截至2014年年底，上海共有73家保險機構開展自貿區(qū)業(yè)務，為區(qū)內8957家企業(yè)提供了保險服務，覆蓋率約38.94%，財產險提供保障金額2.74萬億元，人身險期末有效保額980.39億元，實際支付保險賠款5.57億元。三是加強市場基礎和環(huán)境建設，以航運保險為重點推進自貿區(qū)保險業(yè)務和模式創(chuàng)新。著力優(yōu)化自貿區(qū)保險市場環(huán)境建設，積極參與自貿區(qū)綜合監(jiān)管信息平臺建設，主動參與國稅總局有關離岸保險業(yè)務稅收問題調研，積極參與自貿區(qū)金融監(jiān)管協(xié)調及自貿區(qū)負面清單編制和條例立法工作，成功推動離岸保險稅收問題正式納入自貿區(qū)稅收政策初步方案，成功將外匯保險政策問題推向中央決策層面；著力推進保險業(yè)務和模式創(chuàng)新，將上海航運保險協(xié)會建設為航運保險交流、創(chuàng)新和人才培養(yǎng)的平臺，開發(fā)了全國首個航運保險協(xié)會條款——無船承運經營者保證金責任保險條款，首次參加了全球最具影響力的航運保險組織“國際海上保險聯(lián)盟(IUMI)”年會，并與香港保險業(yè)聯(lián)合會建立合作機制。2014年，上海船舶險和貨運險保費收入分別達到全國的43.56%和16.96%，合計保費收入40.19億元，占全國船貨險保費收入的26.7%，超過香港和新加坡船貨險保費收入之和，占英國勞合社市場船貨險保費收入的18.35%。同時，自貿區(qū)內離岸保險業(yè)務順利起步,本外幣保單雙向跨境業(yè)務合作項目正式啟動，知識產權保險、文化產業(yè)保險、演藝保險、會展保險等險種創(chuàng)新推出。去年年底上海發(fā)布的第三批自貿區(qū)金融創(chuàng)新案例中,保險業(yè)共有三項重大保險創(chuàng)新案例入選，占九項創(chuàng)新案例的三分之一。2014年10月8日,韓正書記作出重要批示,對保險業(yè)參與上海自貿區(qū)建設給予了高度肯定。

(三)保險業(yè)深化上海國際金融中心內涵，揭開上海國際保險中心建設序幕

2014年8月10日，國務院出臺《關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見》；時隔兩個月，10月27日印發(fā)《關于加快商業(yè)健康保險的若干意見》，從國家層面對保險業(yè)的發(fā)展進行戰(zhàn)略部署，翻開了保險業(yè)加快發(fā)展和走向騰飛的新篇章，給保險業(yè)帶來了前所未有的發(fā)展機遇。上海市創(chuàng)新落實國務院文件精神，2014年11月21日出臺了立足上海、心系全局、著眼未來、意在全球的《上海市人民政府貫徹〈國務院關于加快發(fā)展現(xiàn)代保險服務業(yè)的若干意見〉的實施意見》。作為上海國際金融中心建設的重要組成部分，第一次明確提出到2020年，基本建成與上海經濟社會發(fā)展需求相適應的現(xiàn)代保險服務體系，構建國際領先、輻射全國、繁榮高效、功能齊全的保險市場，提升再保險、航運保險、保險資金運用等領域的定價權和話語權，發(fā)展成為上海國際保險中心。

明確的發(fā)展目標和優(yōu)越的區(qū)域優(yōu)勢吸引了大量保險機構集聚上海。截至2014年年底，在滬保險總公司50家，約占全國的三分之一；外資保險總公司27家，約占全國的一半；再保險法人公司3家，占全國的近一半；在滬保險資產管理公司6家，占全國的三分之一。尤其是全國唯一的互聯(lián)網保險公司——眾安在線落戶上海，發(fā)展趨勢良好，新業(yè)態(tài)優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)。另外，還聚集了航運保險中心、資金運用中心、數(shù)據中心、電網銷中心等63家功能性保險機構。上海保險業(yè)總資產達到19966.21億元，約占全國保險業(yè)總資產的20%；在滬保險資產管理公司受托管理資產規(guī)模超過3萬億元，約占全國保險業(yè)總數(shù)的一半；3家在滬養(yǎng)老保險總公司企業(yè)年金受托管理資產1610億元，占全國保險業(yè)總數(shù)的一半還多。上海保險市場機構多樣，業(yè)態(tài)豐富，功能齊全，對全國的輻射能力明顯增強，對國際大型保險機構的吸引力明顯提升。上海保險市場總部集聚效應、市場化程度和對外開放水平在全國首屈一指。中國保監(jiān)會和上海市委、市政府領導對于上海國際保險中心建設高度關注，保監(jiān)會項俊波主席受邀于近期來滬作題為“保險業(yè)改革與發(fā)展”的公開輔導報告，這有力推動上海形成全社會學保險、懂保險和用保險的新高潮。

一年來，面對行業(yè)轉型升級與復雜的外部形勢，上海保險業(yè)正如楊雄市長所充分肯定的，在中國保監(jiān)會的正確領導下，上海保監(jiān)局積極服務上海經濟社會發(fā)展大局，改革創(chuàng)新，大力支持上海自貿區(qū)建設，上海保險業(yè)取得顯著發(fā)展，為上海國際金融中心建設作出新貢獻。上海保險業(yè)實現(xiàn)了持續(xù)快速健康發(fā)展，行業(yè)支持上海經濟社會發(fā)展作用明顯，行業(yè)改革開放創(chuàng)新等各項工作為全國保險業(yè)提供了較多的經驗做法。上海已經站在國際保險中心建設的新起點。成績的取得來之不易，既受益于中國保監(jiān)會和上海市委、市政府的正確領導，又得益于會、市領導的重視關懷和各部門的支持指導，更離不開在座的各家保險機構的辛勤工作和全體保險人的不懈努力。在此，我代表上海保監(jiān)局向大家表示衷心的感謝！

二、充分認識保險消費投訴與案件風險的嚴峻性

同志們，過去的一年中國保監(jiān)會、上海市委、市政府為上海保險業(yè)的發(fā)展創(chuàng)造了前所未有的機遇，我們應當倍加珍惜。雖然行業(yè)發(fā)展取得了較好的成績，但是我們也要清醒地認識到，保險行業(yè)自身有些頑疾和問題將長期存在，在新形勢下，甚至還會出現(xiàn)一些新情況、新矛盾和新問題。在之前召開的產、壽、中介形勢分析會上，李峰、舒高勇副局長分別代表上海保監(jiān)局黨委指出了產、壽、中介等各類保險機構發(fā)展中的不足和問題，對今年的工作進行了部署。今天重點談投訴與案件風險處置方面的不足和問題，并部署相關任務。

保險消費投訴與案件風險管理工作是保險行業(yè)解民憂、穩(wěn)大局、防風險、促發(fā)展的底線和基石。這兩項工作如果抓得不好，出現(xiàn)類似去年的炒作和刑事案件等重大風險，就會成為壓垮保險公司和高管人員的“最后一根稻草”。過去一年來，在保監(jiān)會、市委、市政府的正確領導下，各單位齊心努力，本市保險消費投訴與案件風險管理工作取得了明顯成效，沒有發(fā)生大案要案。但是，我們也要認識到投訴與案件風險形勢依然嚴峻，風險仍在高位運行，我們的工作一刻也不能麻痹大意。否則，就會“辛辛苦苦幾十年，一夜回到解放前”。

(一)2014年保險消費投訴與處理情況

1.投訴件數(shù)量大、涉及面廣，大公司仍然是主要被投訴對象

一是從總量和渠道看，2014年上海保監(jiān)局共接收各類群眾來信2320件，增幅23%；接待群眾來訪1281批次，增幅8%；12378投訴維權熱線接聽來電21042個，增幅68%。從“來信、來訪、來電、網絡”四個投訴渠道的分布來看， 12378已逐漸成為保險消費者表達訴求的主要渠道之一。

二是從涉訴公司看，壽險公司的消費投訴來信占比達到76%，來訪占比高達96%，大公司是主要被投訴對象。

三是從涉訴內容看，主要反映的是壽險公司銷售誤導等違規(guī)經營問題，占比62%。反映承保、理賠、退保、續(xù)保、公司內部管理等問題的也占有一定比例。此外，因個別壽險公司業(yè)務員涉及參與P2P公司的產品銷售，由此帶來的人員挖角、資金挖角和違法問題需要高度重視。

四是從行業(yè)均值看，千張保單投訴量行業(yè)平均值為0.048件/千張，高于平均值的公司共有19家；億元保費投訴量行業(yè)平均值是3.12件/億元，高于平均值的公司共有25家。產險公司因投訴量較少，就不一一通報了，但是2014年發(fā)生過群體性事件以及最近理賠糾紛較多的保險機構需要引起注意。此外，創(chuàng)新類機構、網絡保險機構也是消費投訴新的風險機構。

2.投訴內容聚焦，群訪群訴增加，維權手段多元化、復雜化

一是以銷售誤導和理賠難為投訴焦點。銷售誤導主要表現(xiàn)為銷售人員私印宣傳資料、違規(guī)贈送禮品、將保險產品和其他理財產品混為一談、歪曲繳費期限和保障期限、夸大保險收益、唆使投保人代被保險人簽名等。理賠難除了拖賠、惜賠、無理拒賠等常見問題外，車險無責方要求有責方所在保險公司直接理賠的投訴件有所增多，退貨運費險理賠糾紛也有所顯現(xiàn)。

二是群訪事件大幅增長。2014年上海保監(jiān)局接待群訪12批次，相比2013年的5批次翻了一番。群訪群訴事件的增多一方面說明了很多消費者存在抱團投訴的心理，另一方面也說明個別公司在處置過程中不注意工作技巧甚至存在不妥當言行，不能及時解決客戶提出的訴求，在一定程度上激化了矛盾，造成重訴重訪。

三是通過申請消費投訴核查、行政復議、行政訴訟等手段達到其訴求的案件日益增多。2014年，共發(fā)生4起消費者向保監(jiān)會要求對投訴案件處理進行核查，向保監(jiān)會提起行政復議案件5件，向人民法院起訴行政行為不當案件4起，直接導致監(jiān)管部門面臨較大的行政風險。無論是核查案件還是復議、訴訟案件，歸根結底是由投訴人對保險機構的投訴事項處理不滿引起的。去年占到上海保監(jiān)局行政訴訟和行政復議一半數(shù)量的一名投訴客戶，就是因為公司初訪處置不當，拖延時間較長，導致公司騎虎難下，難以徹底解決。去年有一個消費者因消費投訴糾紛未及時解決，向國務院領導寫信，引起保監(jiān)會高度關注，上海保監(jiān)局按要求對該公司違規(guī)行為查實后進行了嚴肅處罰。各家公司要高度重視，切實承擔起處理好首訴首訪的責任。下一步上海保監(jiān)局也將對引起核查、復議和訴訟案件的公司進行重點關注，加大監(jiān)管力度。

3.投訴處理工作難度增大，但進步明顯

一是保險機構投訴件處理工作有明顯進步。2014年保險機構快處案件占比為58%，比2013年大幅提升了近10個百分點。2014年5月份以來，壽險分公司班子成員到保監(jiān)局值班制度執(zhí)行效果很好。截至2014年12月31日，共有6家公司27批次班子成員參與接訪。班子成員切身體驗銷售前端的諸多亂象，部分公司的來訪數(shù)量得到有效控制，投訴處理工作效率和水平有所提升。最近我們也發(fā)現(xiàn)，有的公司針對投訴上升的情況，主動派人到保監(jiān)局接訪。這樣做，降低了投訴人的預期，減少了公司處置成本，提升了處置效率，但是對保監(jiān)局而言，透支了保險監(jiān)管部門的信用，保險機構用保監(jiān)局的名義在保監(jiān)局接訪；如果接待不周，引起爭議，將會把監(jiān)管部門推到一線，保監(jiān)局會面臨重大風險；上有政策，下有對策，弱化了保險公司班子成員到保監(jiān)局值班接訪制度的效力。對于這類公司的做法，保監(jiān)局總的態(tài)度是在特殊時期,經批準后,給予理解和協(xié)助；在其他時期不予支持，有效勸阻；因此而對保監(jiān)局形成風險的，對公司主要負責人進行嚴肅查處。

二是消費投訴與人民調解有機結合效果顯現(xiàn)。2014年7月，保監(jiān)局將消費投訴處理與人民調解相結合，不僅有效緩解了消費投訴量大與監(jiān)管資源不足的矛盾，更幫助消費者在盡量短的時間里妥善解決合同爭議。上海保監(jiān)局主動引導投訴人通過人民調解解決合同糾紛，顯著降低了全年的有效投訴量。在各家公司的參與下，2014年下半年，有效投訴量實現(xiàn)連續(xù)六個月環(huán)比下降，下降幅度平均達到37%,成效明顯。

(二)保險業(yè)司法案件總體情況

1.司法案件情況

2014年，共有14家保險機構報送業(yè)內司法案件。主要表現(xiàn)在:一是保險業(yè)內案件多發(fā)，全年共發(fā)生20個案件,同比增長82%。二是業(yè)內犯罪數(shù)量全國排名第二，涉案人員26人,分別來自11家保險公司和3家保險中介機構。三是業(yè)內案件類型逐漸多樣化，出現(xiàn)了詐騙罪(6件)、職務侵占罪(6件)、非法獲取公民個人信息罪(5件)、保險詐騙罪(2件)、單位行賄罪(1件)等。上海保險業(yè)案件多發(fā)，已引起保監(jiān)會相關部門關注。

2.案件特點

一是壽險營銷員詐騙手段多樣化，因銷售非保險金融產品引發(fā)的詐騙案件有抬頭趨勢。2014年發(fā)生的業(yè)內詐騙案件的涉案人員仍以營銷員為主，但詐騙手段日趨多樣化，主要有：偽造公章出具虛假合同條款、承諾產品收益的文件；偽造客戶身份資料投保騙取公司傭金；以借款、購買股權、虛構理財產品為由騙取客戶款項；偽造保險公司擔保章向客戶銷售非保險金融產品。其中，部分壽險營銷員從保險公司離職后前往第三方理財公司就職，或保險公司營銷員(含銀保專員)在第三方理財公司兼職的，往往利用保險公司的名義騙取客戶購買非保險金融產品。

二是非法獲取公民個人信息案件成為新的案件暴發(fā)點，社會影響惡劣。上海保險機構全年發(fā)生非法獲取公民個人信息案件5件，占已立案總數(shù)的四分之一，涉案信息上千萬條，涉案人員分別為三家保險公司和一家保險代理機構的前營銷員。由于非法獲取、使用公民個人信息的行為具有嚴重的社會危害性，因此受到司法部門的嚴厲打擊。前述涉案人員已分別被判處有期徒刑、拘役、罰金等刑罰。

三是職務侵占類案件仍呈高發(fā)態(tài)勢，占業(yè)內案件數(shù)量的三成。在20件業(yè)內案件中，有6件為職務侵占案件，作案手段包括侵占保費、侵占退保金、侵占公司資產，作案人員既有公司內勤員工，也有營銷員，反映出公司內部管控漏洞較大。

四是產險公司費用管控不力，出現(xiàn)單位行賄案。與以往的司法案件均為個人犯罪不同，2014年上半年首次出現(xiàn)了保險公司作為單位主體實施犯罪被處以刑罰的案件。相關產險公司及其員工為了在銷售保險產品中獲得競爭優(yōu)勢，以報銷費用和贈送禮品卡等方式，向客戶單位主管保險業(yè)務的相關人員行賄。這類案件在近年引起了司法部門的高度關注。

五是中介機構從業(yè)人員案件占比不容小覷，涉及多項罪名，包括合同詐騙罪、非法獲取公民個人信息罪、保險詐騙罪等。在座的保險公估、保險經紀的主要負責人要尤為注意，去年發(fā)生了多起與經紀、公估人員有關的案件。

3.案件風險處理工作有進步，但還不夠

面對日益嚴峻的案件形勢，上海保監(jiān)局持續(xù)深入構建全方位的案件風險防控長效機制，建立了保監(jiān)局內部案件責任追究制度，建立了與公安、檢察院的案防工作合作機制，加強了保險公司的案防培訓、高管教育，強化了案件報送、分析、責任追究制度的落實。同時，加強與市公安局行政執(zhí)法和刑事執(zhí)法的合作，在組織架構建設、公會組織協(xié)調、案件線索串并、重點區(qū)域突破、團伙案件協(xié)查、工作制度建設等方面采取了一系列措施，開創(chuàng)了大數(shù)據信息化反欺詐工作模式，產生了積極效果。

全行業(yè)也積極行動遏制案件風險，尤其是反欺詐成效逐漸顯現(xiàn)。2014年，各公司向公安機關報送各類案件共431件，涉案金額2147.82萬元。2014年年底，在保監(jiān)局聯(lián)合市公安交警總隊和市司法局試點交通事故調解工作中，相關公司克服人手緊的困難，派出資深理賠人員代表行業(yè)駐點，不僅對交通事故理賠糾紛的妥善處理起到積極的推動作用，更有利于公司獲得車險理賠第一手資料，防范保險欺詐。最近，市經偵正在對一批車險詐騙案收網，這對于行業(yè)具有良好的震懾作用。

(三)投訴與案件多發(fā)的原因與工作中存在的問題

1.消費者維權意識不斷增強。上海是個金融市場化程度很高的地方，社會公眾的保險意識和維權意識普遍比較強，這就對保險公司的銷售、服務以及投訴處理等全方位多環(huán)節(jié)的工作水平提出了很高的要求和考驗。尤其是在這個新媒體時代下，信息傳播速度和廣度發(fā)生了劇烈變化，保險公司的行為更是被放在了“放大鏡”下，任何負面報道都有可能造成消費投訴井噴等連鎖反應。

2.消費投訴處理機制不健全，首訴首訪處置不當。部分保險公司在消費投訴處理機制和流程建設上，與消費者的期望和訴求相比，與監(jiān)管部門的要求相比，還存在一定的差距。這里面既有公司缺乏經驗的因素，也有公司領導主觀認識不到位、不愿投入資源進行建設的原因。一是部分保險公司只重視處理監(jiān)管部門轉辦的投訴件，不重視處理公司自身受理的投訴件，導致在公司內部形成了一種將投訴人簡單推給監(jiān)管部門，然后再處理監(jiān)管部門轉辦投訴的不良風氣。二是部分保險公司經辦人員作風不端正，態(tài)度冷漠、方式簡單、拖延推諉，不愿與客戶耐心溝通，導致投訴人情緒激化、矛盾升級，轉而到監(jiān)管部門投訴上訪。三是個別公司經辦人員與客戶就退保方案達成一致，并在簽訂了書面退保協(xié)議后，再以協(xié)議未蓋公章、公司不同意該方案為由反悔，導致客戶反復來保監(jiān)局投訴。四是某些多次投訴和纏訪以及申請行政復議、核查、提起行政訴訟的投訴案件，往往起源于首訴首訪處置不當，導致矛盾升級、難度加大、程度惡化，為后來的解決帶來不小的困難。

3.個別外部投訴代理機構作用增強。值得注意的是，由于公司忽視客戶投訴處理以及銷售誤導，導致消費者轉而求助于外部投訴代理機構，這類情況在近年來愈演愈烈。針對這一現(xiàn)象,各公司應從自身存在的問題反省此類行為的根源，如果公司投訴渠道暢通，及時響應客戶的各類訴求，協(xié)助調解委做好調解工作，那將大大壓縮此類代理機構的生存空間。

4.保險公司經營方式粗放。對保費規(guī)模不正常增速、經代渠道業(yè)務中客戶信息不真實等情況未引起警惕，電話回訪走過場、應付了事，對回訪不成功的問題件不進行追蹤處理，甚至在回訪中對跡象明顯的銷售誤導情況也置若罔聞。公司在這些重要業(yè)務環(huán)節(jié)上的疏忽大意甚至故意“放水”，為發(fā)生司法案件埋下了風險隱患。在檢查中發(fā)現(xiàn)，部分銀行網點無證經營、銷售人員無證銷售，銷售過程話術不規(guī)范；客戶信息管理不到位，存在截留、篡改客戶投保信息及冒充客戶接聽回訪電話現(xiàn)象；空白保單保管不善，已過期或改版空白保單長期滯留銀行內部，已填寫的投保資料不及時交還保險公司；內控管理不完善，未嚴格執(zhí)行保監(jiān)會和銀監(jiān)會關于商業(yè)銀行代理保險業(yè)務監(jiān)管的有關規(guī)定。在與商業(yè)銀行網點合作過程中，保險公司對其沒有有效的約束手段，對于以上違規(guī)問題，保險公司不能及時與其溝通，要求其改正，存在“睜一只眼閉一只眼”“得過且過”的僥幸心理。

5.公司把關不嚴，營銷人員素質滑坡。據統(tǒng)計，2014年四季度末，上海市場共有壽險營銷員29041人，同比下降24.3%。營銷員年齡不高、學歷不高、產能鈍化、流失率高已經成為行業(yè)通病，從前期排摸的情況看，個別支公司團隊高管刑事記錄案底累累、“帶病上崗”，甚至還有營銷員吸毒賣淫以及為“兩勞”分子，營銷員隊伍素質參差不齊，隱患較大。人員素質滑坡難解人身險銷售誤導之頑疾，而且易與市場上非法集資、P2P風險交織放大，從而帶來嚴重的消費投訴與司法案件風險。

6.行業(yè)惡性競爭帶來職業(yè)心理失衡、職業(yè)道德淪喪。一些壽險公司、保險中介機構及其從業(yè)人員為爭奪市場份額不擇手段，非法盜取、出售客戶信息資料。而產險公司為了完成業(yè)績，則比拼費用，向客戶單位輸送不正當利益。前述行為在接受行政處罰的同時，往往觸犯刑律，帶來司法案件風險。

7.公司在保全工作中存在不少疏漏。有的公司允許營銷員兼做續(xù)收保費的外勤人員，這為營銷員侵占客戶保費提供了便利條件。有的公司對提出保全要求的客戶身份不嚴格審核，從而使犯罪分子侵占退保金或保險金的行為得逞，例如營銷員持有客戶身份證辦理變更聯(lián)系方式和領取退保金等事項時，公司沒有認真審核辦理人員和投保人是否為同一人，形成風險。

8.保險機構內控管理不到位，里外勾結詐騙保險賠款。個別保險公估公司與業(yè)外犯罪分子進行勾結，團伙作案。在一起多家保險公司受害的醫(yī)療險詐騙案件中，就有一個以一批外省人員為主的團伙，參與代辦保險業(yè)務、醫(yī)院聯(lián)絡，陪同被保險人參與保險公司理賠面見等。該團伙分工明確，偽造病歷、騙取津貼。對付這種行為，公司應有對策。

三、2015年的工作任務

2015年，上海保監(jiān)局將按照市委、市政府和中國保監(jiān)會的決策部署，主動適應經濟新常態(tài)，著眼于中央對于上?！案母镩_放排頭兵、科學發(fā)展先行者”的定位，著眼于上?！八膫€中心”和現(xiàn)代化國際大都市建設，著眼于創(chuàng)新驅動戰(zhàn)略，堅持以改革促發(fā)展，以創(chuàng)新求突破，深入貫徹保險業(yè)“新國十條”和上海市《實施意見》，持之以恒“抓服務、嚴監(jiān)管、防風險、促發(fā)展”，全面推進保險監(jiān)管現(xiàn)代化,全面促進行業(yè)轉型升級和提質增效,全面服務上海經濟社會發(fā)展全局,加快上海國際保險中心建設。

李峰和舒高勇副局長在前幾次會上講過的要求，大家要認真貫徹落實，這里就消費投訴與案件風險處置談幾點要求：

(一)在消費投訴工作方面的主要任務與工作要求

1.高度重視投訴處理工作，加強首訴首訪處理，強化主體責任意識

保險機構作為消費投訴處理工作的第一責任人，要高度重視首訴首訪工作。這里重點強調三點：

第一，各公司要力爭將投訴解決在基層，防止一般投訴事項向監(jiān)管部門轉移。因首訴首訪處理不當導致事態(tài)升級或簡單引導消費者到監(jiān)管部門投訴的，將嚴肅追究公司及相關管理人員責任。對消費投訴量出現(xiàn)異常增長、消費投訴量大、發(fā)生纏訪鬧訪或群體性事件等，公司解決不力的，并在行業(yè)內產生不利影響的，保監(jiān)局將嚴肅依法查處。

第二，凡發(fā)生重大群體性事件或影響惡劣的上訪事件的，保險機構“一把手”必須親自到現(xiàn)場處置。2015年上海保監(jiān)局將繼續(xù)推行班子成員輪值接訪制度，投訴量大或處置不力的公司須派一名班子成員到保監(jiān)局輪值接訪一周，個別改進不力的公司將要求其“一把手”輪值。

第三，部分風險程度較高、投訴處理工作壓力較大的分公司要積極向總公司匯報情況，尋求支持，請求總公司在資金調配、費用分擔等方面給予資源支持和傾斜照顧，在物質基礎上做好充分準備。嚴禁“沒有金剛鉆、瞎攬瓷器活”的無知行為。

2.加大監(jiān)管力度，切實提升行業(yè)和公司消保工作水平

2014年12月，保監(jiān)局下發(fā)《上海保險機構消費投訴處理工作考評實施細則》，2015年將正式對各保險公司的消費投訴處理工作進行全面考評?？荚u結果將在業(yè)內公布，并作為分類監(jiān)管的重要指標之一。對全年考評最后三名的保險機構給予通報批評，向總公司通報考評情況，列為重點監(jiān)管對象，采取相關監(jiān)管措施，并責成相關機構對投訴工作分管負責人及有關責任人進行問責。為此，各公司要建立消費者事務委員會，定期研究消保問題，完善消保工作。

2015年，保監(jiān)局還將重點加強透明度監(jiān)管，通過外部測評和社會監(jiān)督的機制督促行業(yè)提高消費者權益保護工作水平。一是定期公布保險公司被投訴情況和損害消費者合法權益的典型案例；二是按照保監(jiān)會的要求，對保險公司消費者權益保護方面的信息披露、服務質量、消費者滿意度和消費者信心指數(shù)進行測評。以往的測評結果并沒有向社會公布，只是在業(yè)內公布。今年將把測評結果向社會公布，以排名結果傳遞壓力，倒逼公司提升自身機制建設，切實提高服務水平。

各公司要嚴格落實中國保監(jiān)會《2015年保險消費者權益保護工作要點》的各項要求，及時披露與消費者權益相關的產品和服務信息。尤其是嚴禁對中老年人群體銷售誤導，對投保人年齡在60歲以上的業(yè)務，要嚴格履行核保和出單的各項要求；嚴禁營銷員私印宣傳材料、冒充保監(jiān)會工作人員上門誘騙投保人投保，嚴禁公司以不清楚營銷員的私人行為或營銷員已離職無法核實具體情況為由推卸責任。

3.狠抓調解工作，進一步完善訴調對接工作機制

建立健全保險糾紛多元化解決機制是近年來中國保監(jiān)會的重點工作之一。2014年，上海保監(jiān)局指導市保險同業(yè)公會對人民調解委員會作了重大改革，調解案件總量及成功率均有了較大幅度的提升；與法院合作建立的保險糾紛訴調對接機制有了顯著進展。各家公司要充分認識保險糾紛調處及訴調對接工作的重要意義，充分認識參與道路交通事故調解工作的積極意義，在思想上牢固樹立“調解優(yōu)先”的理念，重點做好四個要求：

一是要對不涉及重大違規(guī)違法經營行為的糾紛類投訴，在公司內部解決不了的，主動引導投訴人到調解委申請調解；對調解委受理的調解申請，各公司必須主動參與、積極配合，不得無故拒絕調解。要嚴格執(zhí)行調解協(xié)議。

二是要全力支持人民調解員開展工作。目前，調解委的調解隊伍主要由各公司客服或法務人員兼任，公司要大力支持調解員參與人民調解工作，對于調解委分派的案件，調解員不得無故推諉、消極怠工。

三是要利用好訴調對接機制和平臺。各家公司要積極配合法院開展訴調對接工作；加強與法院系統(tǒng)的溝通交流，善于在案件中發(fā)現(xiàn)問題、完善制度、總結經驗，改進工作方法，協(xié)助法院提高案件處理效率。

四是要把調解作為行業(yè)文化來培育和推廣，逐漸讓社會了解、接受一般性利益糾紛通過第三方調解的糾紛解決機制，逐步提升行業(yè)調解組織的知曉度和公信力。

同時，各家公司要高度重視對有關法院司法建議書的分析、回復和整改工作。上海的法院辦案水平較高，對金融保險業(yè)存在的法律風險和業(yè)務流程瑕疵了解透徹，其所建議的對策和辦法十分具有針對性和實用性。今年我們將編撰發(fā)布《上海保險業(yè)2015年司法建議白皮書》，向行業(yè)通報法律風險，及時預警，防微杜漸。各公司也應由分管合規(guī)和業(yè)務的領導牽頭，組成跨部門小組專門負責此項工作，針對法院的司法建議書和白皮書進行深入分析，提出整改方案，做到“件件有回復、件件有落實”。

4.全力推進上海保險業(yè)誠信建設工作

保險是基于最大誠信的制度安排，誠信是保險業(yè)發(fā)展的基石。2015年1月，中國保監(jiān)會正式印發(fā)《中國保險業(yè)信用體系建設規(guī)劃》，對從目前到2020年的整個保險業(yè)信用體系建設作出了全面部署。上海保監(jiān)局也將根據保監(jiān)會的安排，推動上海保險行業(yè)的誠信體系建設。一是探索將上海保險機構、從業(yè)人員不良信用信息納入上海市公共信用信息服務平臺，逐步建立完善保險從業(yè)人員信用檔案和失信懲戒機制，并鼓勵同業(yè)交流共享信息。二是把嚴營銷員進出的關口，計劃將各公司辭退的營銷員全部納入行業(yè)名單，為各公司管理提供參考。各家公司要積極配合，做好基礎性工作。要建立完善的營銷員辭退工作臺賬，并將辭退時間、辭退原因、是否收回執(zhí)業(yè)證件等相關情況及時上報。同時，做好營銷員入司的資格審核、犯罪前科審核、在職的培訓管理、離司后的保單回訪和風險排查，以及孤兒保單后續(xù)服務工作。各家公司要在人員信用管理上狠下功夫，加強行業(yè)內部的信息交流與共享，對于失信行為絕不姑息，加大懲戒力度，強化誠信建設。在這項工作上，行業(yè)協(xié)會應有大的作為。

(二)在案件風險管理方面的主要任務和工作要求

1.繼續(xù)深入開展“兩個加強、兩個遏制”專項檢查工作

“加強內部管控、加強外部監(jiān)管、遏制違規(guī)經營、遏制違法犯罪”專項檢查是國務院部署的一項重要工作，保監(jiān)會高度重視，項主席在去年11月的部署工作通氣會上作了重要講話，要求培養(yǎng)行業(yè)法制意識，促進行業(yè)依法合規(guī)經營，堅決守住保險業(yè)不發(fā)生系統(tǒng)性、區(qū)域性風險的底線。

“兩個加強、兩個遏制”專項檢查工作自去年12月底全面啟動以來，上海保監(jiān)局結合上海實際，制定了工作方案，下發(fā)了《關于上海地區(qū)開展保險公司“兩個加強、兩個遏制”專項檢查的通知》，并組織對32家保險公司進行督導。

督導結果反映出各公司對專項檢查工作有基本的認識和部署，自查方案重點突出、責任明確，開展的自查和督查工作執(zhí)行情況良好，但也存在一些問題。一是個別公司“一把手”回避自查領導責任，個別機構一把手未聯(lián)系督導下級機構；二是自查方案缺乏針對性，重點不突出，僅簡單落實總公司自查文件，未安排對保監(jiān)局要求的自查內容開展自查；三是自查工作未層層分解，未列明每個風險點對應的具體檢查方法和質量要求，工作浮于表面；四是自查工作未與日常經營有機結合，工作流于形式，應付監(jiān)管。

會后，各公司要繼續(xù)深刻領會“兩個加強、兩個遏制”工作的要求，認真查擺自身問題，從以下幾方面做好該項工作。一是對照前期自查中發(fā)現(xiàn)的問題進行深挖，自查工作薄弱的公司應開展第二輪深入自查。保監(jiān)局也將選取部分公司開展第二輪督導。二是應全面梳理公司內部的各項規(guī)章制度和業(yè)務流程，強化薄弱環(huán)節(jié)的制度管控，對發(fā)現(xiàn)的漏洞和問題要采取切實有效的措施進行彌補。三是應加強合規(guī)經營意識，嚴守法律底線。要敢于暴露問題，并采取切實有效的措施開展整改，杜絕類似問題再度發(fā)生。對違法違規(guī)和刑事案件的責任人應一追到底。四是要及時總結，將專項檢查工作成果貫穿到日常工作中。

2.狠抓保險司法案件風險管理工作

今年，在中國保監(jiān)會《保險機構案件管理工作規(guī)范》實施后，保監(jiān)局將在上海實施《上海保險機構案件管理工作規(guī)范及評分辦法(試行)》。該《辦法》對每家公司的保險司法案件風險管理工作進行指標化的考核評分，屆時哪些公司在案件風險管理工作上敷衍塞責、松弛懈怠，將一目了然。

保險司法案件是公司內外風險最終爆發(fā)的結果，給公司帶來的沖擊和損害巨大。2013年發(fā)生的“泛鑫”案件就是一次慘重的教訓，涉及3個省份6家保險公司、10多家保險中介機構和4家銀行22個網點，涉案金額超過13億元，行業(yè)損失巨大，是保險業(yè)第一大案。各公司無論是否涉案，都應參考“泛鑫”案件中暴露出的公司管理上的問題，查找公司日常經營管理中的薄弱環(huán)節(jié)和不足之處，吸取教訓，舉一反三，完善制度，提高風險防控和案件防范的能力，從以下方面狠抓案件風險管理工作：

一是專崗、專人、專責獨立負責公司的案件風險全流程監(jiān)控?！耙话咽帧北仨殞Π讣L險管理工作負總責，公司必須有明確的案件風險管理制度、案件報送制度、案件責任追究制度。二是在日常經營中重視案件風險的苗頭性問題，建立可能引發(fā)案件風險的預警指標體系，并保證該體系有效運轉。三是案發(fā)后必須第一時間上報監(jiān)管部門，嚴禁以“案情尚不清楚”“公安機關未明確告知案情細節(jié)”“總公司未允許”等理由為借口遲報、漏報。目前保監(jiān)局已與上海市檢察院建立了保險司法案件信息交換制度，一旦發(fā)現(xiàn)公司存在遲報、漏報行為，將對包括“一把手”在內的相關責任人進行嚴肅處理。四是全面做好案件的后續(xù)工作，包括案件處置、人員問責、問題整改等，尤其是發(fā)生大案要案的，公司必須第一時間成立案件處置工作組，開展全面排查、追人追贓、維護客戶權益、配合司法部門和保險監(jiān)管部門等方面的工作。

案件責任追究是監(jiān)管部門一直強調的案件處置工作的重要組成部分，各公司應嚴格按照保監(jiān)會案件責任追究制度的要求，從組織責任、經濟責任等方面對相關人員進行問責，要舍得“打板子”，決不能護短。同時，上海保監(jiān)局將探索建立被問責人員信息公開制度，通過業(yè)內通報、開放查詢等手段讓全行業(yè)掌握被問責人員的相關情況，幫助各公司把好進人用人關，杜絕從業(yè)人員尤其是個別高管“慷公司之慨、打一槍換一個地方”、制造司法案件后不受懲戒的情況發(fā)生。

3.積極開展反保險欺詐工作

2014年的司法案件中，業(yè)外案件均為保險詐騙，業(yè)內案件也有多起涉及保險詐騙，形勢非常嚴峻。公司應認真調研保險欺詐活動的表現(xiàn)形式和風險點，從以下幾方面積極開展反保險欺詐工作：

一是完善組織架構，切實履行反保險欺詐工作職責。認真領會并貫徹落實《上海保監(jiān)局關于加強反保險欺詐工作的實施方案》，通過加強內部管控、強化基礎數(shù)據管理、參與行業(yè)反欺詐體系建設、開展反欺詐宣傳教育、開展欺詐風險審計等多種方式，將事前預防、事中遏制、事后打擊結合起來，構建行業(yè)大數(shù)據智能化反保險欺詐工作模式，切實打擊犯罪。目前，保監(jiān)局已指導同業(yè)公會啟動車險平臺反欺詐數(shù)據標準化建設工作，各家公司要高度重視，積極配合。

二是嚴抓內控，打掉“內鬼”的生存空間。不少保險詐騙案件均存在內外勾結的表現(xiàn)形式，其中公司未把好用人關、出錢關是主要原因。尤其是車險詐騙和醫(yī)療險詐騙，定損員和營銷員往往成為犯罪分子的突破點，而公司核賠環(huán)節(jié)把空不嚴更進一步為犯罪分子提供了可趁之機。公司應從自身查找原因，建章立制、充實人力，將保險詐騙遏制在萌芽狀態(tài)。

三是嚴守職業(yè)道德，珍惜職業(yè)生涯。個別保險公估從業(yè)人員與汽修廠勾結，合謀偽造理賠材料、騙取保險金。公估公司及從業(yè)人員應懂得維護自身形象，敬畏法律神圣，遠離各種損害行業(yè)利益、最終將自身拉入深淵的不法行為。

四是形成合力，建立行業(yè)反欺詐組織和制度體系。在保監(jiān)局的指導下，上海市保險同業(yè)公會已成立反保險欺詐專業(yè)委員會，擬通過建立反欺詐中心、設立反欺詐基金等，整合行業(yè)資源，利用車險平臺和人身險平臺等信息化手段，有效打擊保險欺詐行為。各公司要正確認識反保險欺詐工作的積極意義，大公司不能一味依賴監(jiān)管部門，小公司不能作壁上觀，各公司都應從思想上樹立“我為人人、人人為我”的理念，大力支持反欺詐委員會的各項工作。

五是注重外部合作，建立全方位反欺詐工作機制。近幾年來，保監(jiān)局積極探索與公安交警、經偵、刑偵等各部門的合作，通過數(shù)據串并、信息共享等方式，聯(lián)手建立大數(shù)據智能化的反欺詐工作機制，打擊了犯罪，取得了一定成效。各公司也應努力做好與所在地交警支隊、派出所等基層公安部門的日常溝通聯(lián)系，共同營造合力打擊保險欺詐活動的良好氛圍。

2015年是上海保險服務業(yè)再作突破、再創(chuàng)佳績的一年，中國保監(jiān)會、上海市委、市政府給予創(chuàng)新發(fā)展的契機，我們一定要領會精神、用足政策、創(chuàng)新發(fā)展、防范風險。我們必須攜手加大工作力度，奮發(fā)向上，攻堅克難，切實保護消費者權益，深化案件治理工作要求，提高公司投訴處理和案件風險管理水平，進一步提升保險行業(yè)形象，創(chuàng)建誠實守信的市場環(huán)境，增強社會公眾對保險業(yè)的信心，為實現(xiàn)“保險讓生活更美好”而共同奮斗！