姜淑明，馮 定

(湖南師范大學(xué)法學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410081)

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論醫(yī)療損害案件中患者機(jī)會(huì)喪失的損害賠償

姜淑明，馮 定

(湖南師范大學(xué)法學(xué)院，湖南 長(zhǎng)沙 410081)

“存活或治愈機(jī)會(huì)”屬于侵權(quán)法保護(hù)的客體，患者機(jī)會(huì)喪失造成的損害理應(yīng)獲得賠償。但這種賠償與一般的侵權(quán)損害賠償相比在責(zé)任構(gòu)成及賠償路徑等方面都有其自身的特殊性。

醫(yī)療損害;機(jī)會(huì)喪失;賠償

患者機(jī)會(huì)喪失是指患者“生存或治愈機(jī)會(huì)”的喪失?；颊邫C(jī)會(huì)喪失損害賠償問(wèn)題則是指：尚且有一定存活或者治愈機(jī)會(huì)的患者，如果因?yàn)榘l(fā)生醫(yī)療過(guò)失行為而使其無(wú)法存活或治愈的話，在這種情況下，患者及其近親屬是否有權(quán)請(qǐng)求醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任，以彌補(bǔ)所造成的損失。機(jī)會(huì)本身最終能否轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)，且在轉(zhuǎn)化過(guò)程中可能有其他因素的介入而導(dǎo)致不同結(jié)果，當(dāng)患者及其近親屬提起損害賠償訴訟時(shí)，對(duì)這種機(jī)會(huì)的“可能性”予以保護(hù)具有一定現(xiàn)實(shí)困難。況且，“機(jī)會(huì)利益”是否應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖Ｗo(hù)、能否得到保護(hù)，目前法律并無(wú)具體的明文規(guī)定。但是，這一問(wèn)題不僅關(guān)乎患者的權(quán)益保護(hù)，而且還影響著醫(yī)患糾紛中各個(gè)主體間利益和風(fēng)險(xiǎn)的分配，同時(shí)也會(huì)對(duì)醫(yī)療人員選擇不同的治療方案有潛在影響。因此，有必要從理論上對(duì)患者機(jī)會(huì)喪失損害賠償問(wèn)題加以深入研究。

一、患者機(jī)會(huì)喪失造成的損害理應(yīng)獲得賠償

(一)“存活或治愈機(jī)會(huì)”屬于《侵權(quán)責(zé)任法》保護(hù)的客體?！肚謾?quán)責(zé)任法》保護(hù)的客體包括權(quán)利和其他法益*鄭玉波.民法債編總論[M].北京：中國(guó)政法大學(xué)出版社,2004.127.。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》明確規(guī)定：“侵害民事權(quán)益，應(yīng)當(dāng)依照本法承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任?！逼渲械摹皺?quán)益”是指權(quán)利和其他利益?；颊?“存活或治愈機(jī)會(huì)”之所以能夠作為侵權(quán)法保護(hù)的客體：第一，“存活或治愈機(jī)會(huì)”是私法上的利益。自然人延續(xù)生命長(zhǎng)度、維持健康狀態(tài)的機(jī)會(huì)是與人格利益直接相關(guān)的人生利益。機(jī)會(huì)的概念源于對(duì)信息掌握的程度不夠*David A. Fischer．機(jī)會(huì)損失的侵權(quán)損害賠償[A]．民商法論叢(第36 卷)[C]．北京：法律出版社，2006.408．，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中還有很多我們目前無(wú)法解決的問(wèn)題，患者就診時(shí)仍然存在的存活或治愈的機(jī)率基本上只能表現(xiàn)出某種比例的可能性，而不是絕對(duì)的數(shù)字。病患希望生命或健康得以維持，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)尋求幫助，就是為了盡力爭(zhēng)取到更多的“存活或治愈機(jī)會(huì)”，醫(yī)療過(guò)失對(duì)這種利益造成了損害，包括財(cái)產(chǎn)上及非財(cái)產(chǎn)上的損害*損害的分類中最基本、最主要的分類方式是將損害分為財(cái)產(chǎn)損害與非財(cái)產(chǎn)損害屬，在技術(shù)方法上采用的是“兩分法”，為各國(guó)法律所普遍采納，如《荷蘭民法典》第 6：95 條和第 6：96 條規(guī)定。根據(jù)我國(guó)《民法通則》第 106 條第 2 款和第 3 款、第 117 條、第 120 條的立法目的和體例結(jié)構(gòu)以及最高人民法院法釋(2003)20 號(hào)司法解釋，可以說(shuō)我國(guó)侵權(quán)法也采用了“財(cái)產(chǎn)損害”和“非財(cái)產(chǎn)損害”的兩分法模式。，就需要采取民事責(zé)任方式進(jìn)行救濟(jì)。第二，“存活或治愈機(jī)會(huì)”是具有公開(kāi)排他性的絕對(duì)利益，其他人不得以任何理由對(duì)這種利益進(jìn)行侵害。第三，“存活或治愈機(jī)會(huì)”具有可救濟(jì)性。通過(guò)侵權(quán)責(zé)任的方式對(duì)權(quán)利或利益造成的損害進(jìn)行救濟(jì)，稱為民事權(quán)益的可救濟(jì)性。“機(jī)會(huì)喪失”造成了受害人財(cái)產(chǎn)性或非財(cái)產(chǎn)性損害，使受害人的民事權(quán)益受到侵害，可以通過(guò)侵權(quán)行為人的賠償進(jìn)行修復(fù)和填補(bǔ)。從《民法通則》等相關(guān)法律關(guān)于人身?yè)p害的規(guī)定可知，患者的存活或治愈機(jī)會(huì)是生命和健康延續(xù)的希望，對(duì)存活或治愈機(jī)會(huì)的保護(hù)就是對(duì)患者生命和健康的保護(hù)。而醫(yī)療過(guò)失使患者的存活或治愈機(jī)會(huì)喪失，加重了病情，使身體的機(jī)能受到損傷，由此可知，存活或治愈機(jī)會(huì)直接影響患者的生命健康權(quán)，因此有必要對(duì)患者存活或治愈機(jī)會(huì)提供法律上的保護(hù)。再者，患者機(jī)會(huì)利益是一種人格法益。機(jī)會(huì)的內(nèi)涵中必然包括了利益，而利益指的是自然人對(duì)有利結(jié)果的預(yù)期?；颊叽婊罨蛑斡鷻C(jī)會(huì)是延續(xù)生命和維持健康的機(jī)率，屬于人格法益，是作為民事主體的人之存在價(jià)值、人格完整性和人身不可侵犯性所應(yīng)當(dāng)包含的內(nèi)在價(jià)值*解娜娜.醫(yī)療損害案件中的機(jī)會(huì)喪失理論[J].法學(xué)雜志,2010,(4).。如果患者疾病的治愈率極低，存活或治愈機(jī)會(huì)是其延續(xù)生命的機(jī)率，由于侵權(quán)行為的發(fā)生，生命權(quán)被侵害，當(dāng)然也可能產(chǎn)生對(duì)健康權(quán)的侵害，如病情突然惡化致使身體上的損害；而對(duì)因醫(yī)療過(guò)失致殘的患者，本來(lái)疾病可以被治愈，雖然沒(méi)有侵害其生命權(quán)，沒(méi)有造成死亡結(jié)果，但侵害了他的身體權(quán)和健康權(quán)，也應(yīng)當(dāng)?shù)玫胶侠淼馁r償。我們知道，機(jī)會(huì)利益性質(zhì)上屬于一種法益，其利益內(nèi)容在不同情況下形態(tài)各異。目前它是一種還未類型化的利益，對(duì)于患者機(jī)會(huì)的保護(hù)多來(lái)源于司法實(shí)踐，依靠法官在案件審理的過(guò)程中對(duì)其予以承認(rèn)并具體化。

(二)存在著可賠償?shù)臋C(jī)會(huì)。能夠獲得法律保護(hù)的可賠償?shù)臋C(jī)會(huì)，應(yīng)當(dāng)要達(dá)到以下三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：一是實(shí)質(zhì)性標(biāo)準(zhǔn)，即該機(jī)會(huì)確實(shí)是某種受到法律保護(hù)的利益，例如，對(duì)生存機(jī)會(huì)的保護(hù)意味著延續(xù)生命的利益，因此，生存機(jī)會(huì)包含于生命權(quán)完整性的范疇之中，具有實(shí)質(zhì)性。二是客觀性標(biāo)準(zhǔn)，即該機(jī)會(huì)必須確實(shí)存在，不是受害人的臆測(cè)和想象，而是能夠通過(guò)科學(xué)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、專家證言或社會(huì)經(jīng)驗(yàn)等證據(jù)加以具體證明。某些事件發(fā)生的頻率具有一定穩(wěn)定性，在分析大量樣本時(shí)可以總結(jié)出一定規(guī)律性，這說(shuō)明有科學(xué)數(shù)據(jù)支撐的機(jī)會(huì)是客觀真實(shí)的。三是確定性標(biāo)準(zhǔn)，是指評(píng)估機(jī)會(huì)的價(jià)值有相對(duì)具體的標(biāo)準(zhǔn)，而不是隨意評(píng)價(jià)的。雖然我們難以斷定機(jī)會(huì)能否轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的有利結(jié)果，但可以量化其在統(tǒng)計(jì)學(xué)上概率的減損的程度，這就是確定性標(biāo)準(zhǔn)。隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，是可以對(duì)存活或治愈機(jī)會(huì)的變化在醫(yī)學(xué)上做出評(píng)估的。

評(píng)價(jià)某種利益是否應(yīng)當(dāng)由法律進(jìn)行保護(hù)，不能單純考慮其操作上的難易程度，還應(yīng)當(dāng)考慮其是否具備受法律保護(hù)的內(nèi)在價(jià)值，有無(wú)保護(hù)的必要性。雖然難以對(duì)喪失的機(jī)會(huì)計(jì)算賠償，但不能認(rèn)為當(dāng)前的科技手段無(wú)法實(shí)現(xiàn)，就忽視、回避矛盾的存在，不對(duì)該保護(hù)的權(quán)益進(jìn)行保護(hù)。如果通過(guò)較為客觀的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷和評(píng)價(jià)，并逐步排除機(jī)會(huì)界定上的隨意性，就有可能對(duì)機(jī)會(huì)進(jìn)行確定*覃有土,晏宇橋.論侵權(quán)的間接損失認(rèn)定[J].現(xiàn)代法學(xué),2002,(8):31.。另外，還可以借助專家證言、法官的自由裁量等方法得出更為準(zhǔn)確的結(jié)論。雖然這種方法不夠精準(zhǔn)并具有一定主觀性，但是，絕對(duì)精確的客觀公正是難以達(dá)到的，我們只能無(wú)限接近這個(gè)理想的目標(biāo)。例如，目前醫(yī)學(xué)界就可以對(duì)中風(fēng)的概率進(jìn)行相對(duì)可靠的預(yù)測(cè)。上海高血壓研究所與國(guó)外研究機(jī)構(gòu)聯(lián)合研究出預(yù)測(cè)中風(fēng)概率的方法，通過(guò)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)法，研究人員能夠通過(guò)公式得出收縮壓與舒張壓間的關(guān)系，計(jì)算出患者動(dòng)脈硬化指標(biāo)。動(dòng)脈血管的彈性度由動(dòng)脈硬化指標(biāo)表現(xiàn)出來(lái)，如果動(dòng)脈血管彈性越弱，出現(xiàn)中風(fēng)的概率就越高，反之則概率越低，從而可以實(shí)現(xiàn)對(duì)中風(fēng)概率的監(jiān)測(cè)。研究正計(jì)劃設(shè)計(jì)出一款便于操作的軟件，只要輸入監(jiān)測(cè)出的24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓數(shù)據(jù)，就可以獲得動(dòng)脈硬化指標(biāo)*中風(fēng)危險(xiǎn)概率可以預(yù)測(cè)[EB/OL]．[2015-03-18].http://mil.eastday.com/eastday/health/yfyz/node3347/node3352/u1a2381897.html．。由此可知，我們應(yīng)當(dāng)用長(zhǎng)遠(yuǎn)的眼光看問(wèn)題，隨著科技不斷進(jìn)步和社會(huì)不斷革新，我們能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確把握。

二、患者機(jī)會(huì)喪失的損害賠償不同于一般的民事?lián)p害賠償

患者機(jī)會(huì)喪失的損害賠償與一般的民事?lián)p害賠償相比，具有其自身的特殊性。

(一)患者損害的認(rèn)定具有抽象性。侵權(quán)法理論認(rèn)為，能夠獲得賠償?shù)膿p害不僅應(yīng)當(dāng)有確定性，還應(yīng)具備可補(bǔ)救性等特征?；颊呤サ氖且环N趨利避害的機(jī)會(huì)，但難以精準(zhǔn)地確定這種機(jī)會(huì)實(shí)現(xiàn)的機(jī)率，這也是司法實(shí)踐中困難重重的原因之一。另外，在患者機(jī)會(huì)喪失案件中，將損害界定為喪失的存活或治愈機(jī)會(huì)，還是存活或治愈機(jī)會(huì)喪失引發(fā)的其他損失，又或是患者最終的死亡結(jié)果，在這個(gè)問(wèn)題上一直存在分歧。在解答這些問(wèn)題之前，我們必須清楚地厘定患者機(jī)會(huì)喪失案件中的“損害”概念。

(二)因果關(guān)系難以達(dá)到傳統(tǒng)證明標(biāo)準(zhǔn)。傳統(tǒng)侵權(quán)因果關(guān)系理論的主要內(nèi)容包括必要條件規(guī)則、優(yōu)勢(shì)證據(jù)規(guī)則、高度蓋然性規(guī)則以及“全有或全無(wú)規(guī)則”。但患者機(jī)會(huì)喪失的案件大多出現(xiàn)在治愈率較低的病例中，達(dá)到傳統(tǒng)侵權(quán)法要求的“極有可能”的因果關(guān)系證明標(biāo)準(zhǔn)十分困難。如果在患者機(jī)會(huì)喪失案件中運(yùn)用必要條件規(guī)則證明因果關(guān)系，極有可能造成患者在某些情況下得不到應(yīng)有的賠償，或者醫(yī)方在某些情況下進(jìn)行不當(dāng)?shù)倪^(guò)度賠償，造成損害與所獲賠償不相符、侵權(quán)行為與責(zé)任承擔(dān)不相符的情況。首先，在患者所患疾病治愈率低于50%時(shí)，醫(yī)方能輕易舉證即使對(duì)患者進(jìn)行了適當(dāng)?shù)闹委熞搽y以避免損害后果的發(fā)生，從而否認(rèn)醫(yī)療過(guò)失行為與患者損害后果之間成立因果關(guān)系，最終得以免責(zé)。這樣的處理結(jié)果等于認(rèn)為：“反正治療效果不大，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者怎樣怠慢都沒(méi)關(guān)系”*張新寶. 侵權(quán)法評(píng)論[M].北京:人民法院出版社,2003.，這樣不僅無(wú)法填補(bǔ)受害人的損害，也無(wú)法對(duì)加害行為進(jìn)行修正，不利于侵權(quán)法功能的實(shí)現(xiàn)。其次，在患者可以用優(yōu)勢(shì)證據(jù)規(guī)則證明醫(yī)療過(guò)失造成了損害后果(如機(jī)會(huì)減少51%)，二者之間成立因果關(guān)系，按照“全有或全無(wú)”的規(guī)則，如果判決醫(yī)方承擔(dān)所發(fā)生的全部損失，就很可能造成過(guò)度賠償。

(三)損害的賠償難以量化。損害發(fā)生的機(jī)率是確定賠償數(shù)額的關(guān)鍵，而機(jī)率的大小往往難以精確計(jì)算，這使得損害賠償?shù)臄?shù)額難以量化，客觀上對(duì)損害的賠償難以實(shí)現(xiàn)。除了損害的內(nèi)涵難以認(rèn)定外，損害的計(jì)算也是需要解決的又一問(wèn)題。患者存活或治愈的可能性表現(xiàn)為一種具有普遍性的科學(xué)數(shù)據(jù)，是對(duì)實(shí)踐中某種現(xiàn)象出現(xiàn)的頻率的概括性歸納，常?？赡芘c患者的實(shí)際情況不相符。醫(yī)方因藥物選擇、治療手段的不同，患者存活或治愈的機(jī)率也存在差異。單純只用存活或治愈的可能性來(lái)認(rèn)定是否存在醫(yī)療過(guò)失也缺乏支撐和依據(jù)，這樣的因素常常導(dǎo)致?lián)p害的賠償難以確定。

三、患者機(jī)會(huì)喪失損害賠償?shù)恼J(rèn)定

(一)必須是醫(yī)療過(guò)失結(jié)合既存條件致使機(jī)會(huì)喪失

在患者機(jī)會(huì)喪失案件中，醫(yī)療過(guò)失行為的本質(zhì)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員對(duì)其注意義務(wù)的違反，過(guò)錯(cuò)是指因違反其注意義務(wù)而應(yīng)受非難性的主觀心理狀態(tài)，因此醫(yī)生的注意義務(wù)是判斷加害行為及主觀過(guò)錯(cuò)的關(guān)鍵*姜麗.注意義務(wù)違反的判斷標(biāo)準(zhǔn)[J].商業(yè)經(jīng)濟(jì),2010,(2).。醫(yī)生的注意義務(wù)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章制度和具體診療規(guī)范，以及業(yè)務(wù)習(xí)慣和常理、接受約定或委托的要求，合理預(yù)見(jiàn)醫(yī)療行為的結(jié)果和避免損害結(jié)果發(fā)生的義務(wù)*李大平. 醫(yī)師注意義務(wù)的概念及其與醫(yī)療過(guò)失行為的關(guān)系——醫(yī)師的注意義務(wù)系列研究(1) [J] . 法律與醫(yī)學(xué)雜志,2004,(4).。

在判斷醫(yī)生是否違反其注意義務(wù)時(shí)，要全面分析各種因素，如實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)所發(fā)生的場(chǎng)所、時(shí)機(jī)、緊迫性及醫(yī)方的主觀認(rèn)識(shí)能力。因?yàn)樵撟⒁饬x務(wù)是高度注意義務(wù)，有較高的專業(yè)性要求，同時(shí)，患者機(jī)會(huì)損害賠償案件往往發(fā)生在許多存活率較低的疾病中，因此在這種情況下，本文主張只有在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員違反法律法規(guī)及行業(yè)規(guī)范明確規(guī)定的注意義務(wù)，并出現(xiàn)重大過(guò)失的情形時(shí)才承擔(dān)民事賠償責(zé)任。我們知道一般醫(yī)療侵權(quán)是指醫(yī)務(wù)人員獨(dú)立的不法行為或違規(guī)行為直接導(dǎo)致病患死亡或殘疾的侵權(quán)，醫(yī)生違反醫(yī)療規(guī)章是患者損害后果發(fā)生的獨(dú)立原因，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)負(fù)全部責(zé)任，法官也可依據(jù)自由裁量的原則綜合判斷賠償責(zé)任可否減輕。而患者機(jī)會(huì)喪失案件與一般醫(yī)療侵權(quán)案件是有區(qū)別的，患者損害發(fā)生的原因不是單一的，而是在醫(yī)療過(guò)失行為與患者自身的疾病共同作用下形成的，換言之，醫(yī)療過(guò)失行為只是導(dǎo)致患者機(jī)會(huì)喪失的其中一個(gè)原因，而且出現(xiàn)過(guò)錯(cuò)是其承擔(dān)責(zé)任的前提條件。另外，單純因醫(yī)療過(guò)失行為引起患者最終損害的，應(yīng)當(dāng)作為一般醫(yī)療侵權(quán)糾紛來(lái)處理，因?yàn)槭轻t(yī)療過(guò)失行為單獨(dú)造成了患者損害后果的發(fā)生。

(二)客觀上必須由于機(jī)會(huì)喪失造成損害

要構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任，除了要求加害行為損害了相對(duì)人的民事權(quán)利或法益這一條件外，根據(jù)民法理論的損害填補(bǔ)原則，還得有受害人遭受實(shí)質(zhì)損害這一要件，才能請(qǐng)求損害賠償。本文認(rèn)為，應(yīng)該從兩個(gè)方面來(lái)理解“損害”的概念，一個(gè)是侵權(quán)責(zé)任法上構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任要件的損害，指受害人主張的其本人遭受不利結(jié)果的事實(shí)；另一個(gè)是作為賠償范圍的損害，指對(duì)受害人遭受不利結(jié)果的評(píng)價(jià)。

患者的“存活或治愈機(jī)會(huì)”是自然人享有的人格法益，為侵權(quán)責(zé)任法所保護(hù)。醫(yī)療領(lǐng)域中，因醫(yī)方因過(guò)失未能對(duì)患者正確診斷，剝奪其從原有狀態(tài)中獲得存活或治愈的機(jī)會(huì)，在此過(guò)程中，醫(yī)療過(guò)失行為導(dǎo)致了以下?lián)p害：最終損害、喪失的存活或治愈機(jī)會(huì)、增加的身體和精神上的痛苦和后續(xù)損害。這些損害反映了損害賠償從責(zé)任認(rèn)定到責(zé)任范圍的認(rèn)定，再到損害賠償額計(jì)算的不同階段，因此要從不同方面、不同角度來(lái)理解損害。因侵權(quán)行為造成的“機(jī)會(huì)喪失”或者產(chǎn)生的“最終損害后果”都只是患者利益遭到損害的表現(xiàn)，而并非侵權(quán)法所填補(bǔ)的損害。因“生存機(jī)會(huì)喪失”所生的財(cái)產(chǎn)性損害與非財(cái)產(chǎn)性損害才是侵權(quán)法所填補(bǔ)的損害，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)賠償?shù)幕颊邫C(jī)會(huì)損失是指因醫(yī)療過(guò)失而導(dǎo)致患者原來(lái)疾病惡化的損害，而不是與患者原本疾病結(jié)合而引發(fā)的身體傷害的全部。

患者機(jī)會(huì)喪失案件中損害賠償?shù)姆秶饕幸韵聨讉€(gè)方面：一是因醫(yī)療過(guò)失額外付出的治療費(fèi)用、相關(guān)誤工、陪護(hù)費(fèi)用等財(cái)產(chǎn)性支出，不包括患者由于原有疾病必須支付的治療費(fèi)用等；二是因患者機(jī)會(huì)減損而遭受的焦慮和精神痛苦，不包括就醫(yī)之前已經(jīng)產(chǎn)生的心理創(chuàng)傷。

因“機(jī)會(huì)喪失”產(chǎn)生的財(cái)產(chǎn)性與非財(cái)產(chǎn)性損害可以作為侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成要件的損害的理由，可以從損害性質(zhì)的兩個(gè)方面來(lái)考察。在事實(shí)層面上：首先，此種損害具有客觀真實(shí)性。當(dāng)事人希望某種有利結(jié)果能否發(fā)生是不確定的，但是，能夠確定喪失的機(jī)會(huì)利益和隨之發(fā)生的損害，因?yàn)檫@不是虛假或臆想的損害，而是確定存在的損害事實(shí)。1975年法國(guó)的一個(gè)判例就認(rèn)為：“因喪失機(jī)會(huì)(機(jī)遇)而造成的損害本身就具有直接性和肯定性特征。”*羅結(jié)珍譯．法國(guó)民法典(下)[M]．北京：法律出版社，2005.1083．其次，損害符合不利性特征。損害對(duì)患者的財(cái)產(chǎn)性或非財(cái)產(chǎn)性利益在一定程度上產(chǎn)生了消極影響。另外，在法律層面上，此種損害具有法律上的可救濟(jì)性，從法律的價(jià)值觀上判斷，有必要對(duì)這種損害進(jìn)行賠償，因?yàn)槭芊杀Ｗo(hù)的權(quán)益受到了侵害，同時(shí)，法律上也存在相關(guān)的救濟(jì)途徑對(duì)該損害進(jìn)行賠償。

當(dāng)屬于人格法益的“生存或治愈機(jī)會(huì)”受損時(shí)，患者本人或其近親屬有權(quán)要求侵權(quán)行為人進(jìn)行精神損害賠償。精神損害賠償制度的主旨在于通過(guò)明確損害賠償責(zé)任，填補(bǔ)受害人的精神損害，對(duì)侵權(quán)行為人進(jìn)行教育和懲罰，促進(jìn)法治社會(huì)的形成。

根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第1條規(guī)定，“因生命、健康、身體遭受侵害，賠償權(quán)利人起訴請(qǐng)求賠償義務(wù)人賠償財(cái)產(chǎn)損失和精神損害的，人民法院應(yīng)予受理。本條所稱‘賠償權(quán)利人’，是指因侵權(quán)行為或者其他致害原因直接遭受人身?yè)p害的受害人、依法由受害人承擔(dān)扶養(yǎng)義務(wù)的被扶養(yǎng)人以及死亡受害人的近親屬?！睆脑摻忉尶傻弥?，自然人因其生命、健康及身體受到侵害而造成財(cái)產(chǎn)性或非財(cái)產(chǎn)性損害的，有權(quán)向請(qǐng)求加害人承擔(dān)損害賠償責(zé)任。該規(guī)定將保護(hù)的客體范圍界定為“生命、健康、身體”人格利益，為機(jī)會(huì)喪失的損害賠償提供了一個(gè)解釋的依據(jù)和法律的支撐。根據(jù)《最高人民法院關(guān)于確定民事侵權(quán)精神損害賠償責(zé)任若干問(wèn)題的解釋》第1條規(guī)定，“自然人因下列人格權(quán)利遭受非法侵害，向人民法院起訴請(qǐng)求賠償精神損害的，人民法院應(yīng)當(dāng)依法予以受理：(一)生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)；(二)姓名權(quán)、肖像權(quán)、名譽(yù)權(quán)、榮譽(yù)權(quán)；(三)人格尊嚴(yán)權(quán)、人身自由權(quán)?！边@條規(guī)定反映出法律對(duì)屬于人格權(quán)的生命權(quán)、健康權(quán)、身體權(quán)給予的明確保護(hù)，將“生存或治愈機(jī)會(huì)”理解為一種人格法益，能為患者機(jī)會(huì)喪失案件提供法律的適用依據(jù)。

(三)醫(yī)療過(guò)失行為與機(jī)會(huì)損失之間存在因果關(guān)系

侵權(quán)責(zé)任法的因果關(guān)系判斷問(wèn)題是我國(guó)理論界一直討論的問(wèn)題。實(shí)質(zhì)因素規(guī)則、危險(xiǎn)增加理論和比例因果關(guān)系規(guī)則或多或少降低了因果關(guān)系的證明標(biāo)準(zhǔn)，但二者都沒(méi)有對(duì)放棄適用傳統(tǒng)證明標(biāo)準(zhǔn)如優(yōu)勢(shì)證據(jù)規(guī)則、高度蓋然性規(guī)則的原因作出合理、有力的解釋。倘若在實(shí)踐中對(duì)放寬的標(biāo)準(zhǔn)拿捏不當(dāng)，很容易加重醫(yī)務(wù)人員的賠償責(zé)任。當(dāng)前我國(guó)醫(yī)患矛盾較為尖銳，為了保障低治愈率疾病患者的救濟(jì)而改變因果關(guān)系證明規(guī)則也許并不適宜。

相當(dāng)因果關(guān)系理論于1880年由德國(guó)學(xué)者首次提出，最通常的表述是如果某一原因沒(méi)有明顯增加事件發(fā)生的可能性，那么該原因就不是該事件發(fā)生的相當(dāng)原因。法官應(yīng)當(dāng)以普通人的評(píng)價(jià)來(lái)衡量，依據(jù)事實(shí)與經(jīng)驗(yàn)判斷是否具有相當(dāng)因果關(guān)系。過(guò)去，我國(guó)對(duì)侵權(quán)因果關(guān)系的認(rèn)定受前蘇聯(lián)民法理論的影響，大多采必然因果關(guān)系，即只有在行為人的行為與損害后果之間存在內(nèi)在的、本質(zhì)的、必然的聯(lián)系時(shí)，才成立法律上的因果關(guān)系。經(jīng)過(guò)多年對(duì)必然因果關(guān)系說(shuō)的實(shí)踐，發(fā)現(xiàn)該理論存在諸多不足之處，不僅對(duì)許多法律現(xiàn)象難以做出解釋，也使許多受害人無(wú)法得到法律上的保護(hù)。相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)在大陸法系運(yùn)用得較為廣泛，我國(guó)也對(duì)該理論有著豐富的理論研究和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，早在20世紀(jì)80年代末的《最高人民法院公報(bào)》就記載了對(duì)相當(dāng)因果關(guān)系理論進(jìn)行運(yùn)用的相關(guān)案例，這說(shuō)明相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)在我國(guó)有著牢固的適用基礎(chǔ)。相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)是指，根據(jù)行為時(shí)一般人的常識(shí)和生活經(jīng)驗(yàn)來(lái)判斷，該行為有造成不利后果發(fā)生的實(shí)質(zhì)可能性，而且的確在事實(shí)上造成了該不利后果的發(fā)生，可以認(rèn)定成立因果關(guān)系。相當(dāng)因果關(guān)系應(yīng)當(dāng)要符合以下兩個(gè)條件：一是該行為是不利結(jié)果產(chǎn)生的“不可缺失的條件”；二是該行為實(shí)質(zhì)上使不利結(jié)果產(chǎn)生的客觀可能性增加。相當(dāng)因果關(guān)系中判斷因果關(guān)系的兩個(gè)階段為：事實(shí)上的因果關(guān)系和法律上的因果關(guān)系。事實(shí)上因果關(guān)系即條件關(guān)系的判斷采取必要條件規(guī)則，如果沒(méi)有醫(yī)療過(guò)失行為，患者存活或治愈的機(jī)會(huì)則不會(huì)喪失，從而認(rèn)定醫(yī)療過(guò)失是患者機(jī)會(huì)喪失的條件。再通過(guò)法律上因果關(guān)系的認(rèn)定來(lái)判斷醫(yī)生過(guò)失對(duì)機(jī)會(huì)喪失這一損害的發(fā)生是否具有充分性，結(jié)合二者綜合判斷相當(dāng)因果關(guān)系是否存在。我國(guó)臺(tái)灣學(xué)界通過(guò)以下方式確定相當(dāng)因果關(guān)系：“無(wú)此行為，雖不必生此損害，有此行為，通常足以生此種損害者，是為有因果關(guān)系。無(wú)此行為，必不生此種損害，有此行為，通常亦不生此種損害者，即無(wú)因果關(guān)系?！?郭明瑞.民法[M].北京：高等教育出版社，2003.652-653.

通過(guò)分析可以得知，相當(dāng)因果關(guān)系由“條件關(guān)系”和“相當(dāng)性”組成，首先是判斷是否具有條件上的因果關(guān)系，某一行為是否為損害后果發(fā)生的原因，如果是損害后果發(fā)生的原因，再判斷這個(gè)原因是否具有相當(dāng)性，從而對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行確定，防止不當(dāng)擴(kuò)大。

四、患者機(jī)會(huì)喪失損害賠償?shù)木唧w路徑

“存活或治愈機(jī)會(huì)”對(duì)每一個(gè)生命個(gè)體都是十分珍貴的，即使只剩下1%的生存的可能性，人們還是會(huì)創(chuàng)造一切條件去實(shí)現(xiàn)。因醫(yī)療過(guò)失致使存活或治愈機(jī)會(huì)的喪失對(duì)每一位病人來(lái)說(shuō)都是難以承受的，因此，明確醫(yī)療過(guò)失行為責(zé)任歸屬，合理分配風(fēng)險(xiǎn)有著十分重要的作用。新的《侵權(quán)責(zé)任法》將賠償范圍擴(kuò)大到了“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”，并且以不完全列舉的方式強(qiáng)調(diào)了幾種醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須賠償?shù)那樾危阂皇沁`反說(shuō)明、告知義務(wù)，二是未盡到與當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，三是使用缺陷醫(yī)療用品等情形。在患者機(jī)會(huì)喪失的案件中，雖然能夠用相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)來(lái)認(rèn)定因果關(guān)系是否存在，但是要認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人的具體責(zé)任并非易事，即使確定存活或治愈機(jī)會(huì)具有人格法益的內(nèi)涵，但是在實(shí)踐操作中難以用確定的方式予以量化。在現(xiàn)有法制框架下如何確定患者機(jī)會(huì)喪失的損害賠償？下面擬將按照一定計(jì)算方式，根據(jù)原因力大小，對(duì)損害進(jìn)行計(jì)算，以確定侵權(quán)行為人的損害賠償責(zé)任。

(一)根據(jù)實(shí)際情況確定具體的賠償方法

第一種情況：超過(guò)50%“存活或治愈機(jī)會(huì)”喪失的情形。患者的“存活或治愈機(jī)會(huì)”大于50%即因果關(guān)系可能性大于51%時(shí)，意味著患者極有可能借助正確適當(dāng)?shù)闹委熓侄味祻?fù)，但由于醫(yī)療過(guò)失而使患者失去了存活的機(jī)會(huì)，這是導(dǎo)致患者最終死亡的決定性因素，應(yīng)當(dāng)屬于重大過(guò)失，可以適用侵權(quán)責(zé)任法的優(yōu)勢(shì)證據(jù)規(guī)則證明醫(yī)方的責(zé)任是否成立，這種做法與侵權(quán)責(zé)任法的損害填補(bǔ)的原則相一致。

雖然原告可以依據(jù)優(yōu)勢(shì)證據(jù)規(guī)則證明被告責(zé)任成立，但即使是在這種情況下，也不應(yīng)籠統(tǒng)地按照全部賠償?shù)脑瓌t對(duì)原告進(jìn)行賠償，否則患者可能得到過(guò)度賠償，違背了侵權(quán)責(zé)任法填平損害的原則。更為合理的措施應(yīng)當(dāng)是，對(duì)應(yīng)折減的損害(如喪失的機(jī)會(huì))按比例進(jìn)行賠償，對(duì)不應(yīng)折減的損害(如額外支出的醫(yī)療費(fèi)用或額外的精神痛苦)應(yīng)當(dāng)全部賠償。

第二種情況：不超過(guò)50%“存活或治愈機(jī)會(huì)”喪失的情形。即使存活或治愈機(jī)會(huì)很小，治愈率極低，患者及其親屬仍然會(huì)想盡一切辦法使存活或治愈的機(jī)會(huì)最大化。當(dāng)醫(yī)療過(guò)失造成患者機(jī)會(huì)減少或喪失時(shí)，患者本人及其親屬因無(wú)法接受適當(dāng)治療，失去了延續(xù)生命健康的機(jī)會(huì)，在身體上和精神上都承受著巨大的痛苦和壓力。本文認(rèn)為，在不超過(guò)50%“存活或治愈機(jī)會(huì)”喪失的情形中，如何進(jìn)行賠償應(yīng)當(dāng)分情況討論，首先確定因醫(yī)療過(guò)失造成機(jī)會(huì)喪失與患者最終的死傷的結(jié)果是否能夠分離，而采取不同的賠償方法。具體又可以進(jìn)一步分為：

其一，當(dāng)醫(yī)療過(guò)失導(dǎo)致患者死亡或過(guò)早失去治愈機(jī)會(huì)時(shí)，即當(dāng)二者不能分離時(shí)，損害為機(jī)會(huì)喪失后產(chǎn)生的財(cái)產(chǎn)性損害與非財(cái)產(chǎn)性損害，患者可以依其生命權(quán)、健康權(quán)或身體權(quán)受侵害為由要求損害賠償。賠償數(shù)額以患者最終死亡或傷害的全部損害或者就診時(shí)生命或健康的價(jià)值，乘以機(jī)會(huì)喪失的比例計(jì)算。例如，因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員的不當(dāng)操作使得仍有25%的存活或治愈機(jī)會(huì)的患者在手術(shù)中過(guò)早地死亡，產(chǎn)生了最終的損害結(jié)果，或者醫(yī)療過(guò)失行為引起了有70%失明可能性的患者過(guò)早地出現(xiàn)永久性失明，而喪失后續(xù)修復(fù)治療必要的情形。

因?yàn)榛颊弑旧淼拇婊罨蛑斡目赡苄缘陀?0%，救治的機(jī)率較低，就算沒(méi)有發(fā)生醫(yī)療過(guò)失行為，患者因自身疾病死亡的可能性也相當(dāng)大，很難證明醫(yī)療過(guò)失行為與患者最終損害之間具有因果關(guān)系。但如果將喪失的機(jī)會(huì)視為損害，就有利于原告在因果關(guān)系上的證明。

其二，當(dāng)醫(yī)療過(guò)失導(dǎo)致患者治愈或延續(xù)的成本增加時(shí)，即機(jī)會(huì)喪失導(dǎo)致的損害與患者傷亡可以分離時(shí)，患者得依其“存活或治愈機(jī)會(huì)”人格法益受到侵害為主張損害賠償，把機(jī)會(huì)喪失所產(chǎn)生的損害，包括財(cái)產(chǎn)性損害(因醫(yī)療過(guò)失導(dǎo)致額外的治療費(fèi)用等衍生性損害)與非財(cái)產(chǎn)性損害(患者因醫(yī)療過(guò)失增加的精神痛苦和心理壓力)作為最終損害，由法院綜合各種因素自由裁量損害賠償額，但應(yīng)排除由患者最初疾病引發(fā)損害的部分，賠償內(nèi)容以上述損害為準(zhǔn)。

例如，因?yàn)獒t(yī)療過(guò)失行為使患者的治愈率降低了20%，后來(lái)醫(yī)生為救治患者的所采取的措施更為昂貴，治療的成本更高，或者醫(yī)療過(guò)失行為導(dǎo)致患者失明的風(fēng)險(xiǎn)增加了20%，為了避免病情惡化加深，后來(lái)的醫(yī)生不得不使用更昂貴的藥物或使用更先進(jìn)的儀器設(shè)備。

在此種情況下，與按照喪失比例計(jì)算損害賠償數(shù)額的方法相比較，該賠償方法能夠避免比例認(rèn)定上的困難，以直接損害作為數(shù)額的做法與實(shí)際情況更為接近，更能有效填補(bǔ)受害人的損失。對(duì)于最終損害尚未發(fā)生時(shí)原告能否得到損害賠償?shù)膯?wèn)題，本文認(rèn)為原告能夠就已經(jīng)發(fā)生的或未來(lái)必然發(fā)生的衍生性費(fèi)用(如為修補(bǔ)因醫(yī)療過(guò)失導(dǎo)致的損害而產(chǎn)生的額外的治療費(fèi)用)和精神損害請(qǐng)求賠償，其他費(fèi)用則需等到實(shí)際上確實(shí)發(fā)生時(shí)再進(jìn)行主張。這也與我國(guó)《最高人民法院關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》第19條關(guān)于一審中對(duì)醫(yī)療費(fèi)確定問(wèn)題的規(guī)定*該款規(guī)定：“醫(yī)療費(fèi)的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實(shí)際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能恢復(fù)訓(xùn)練所必要的康復(fù)費(fèi)、適當(dāng)?shù)恼葙M(fèi)以及其他后續(xù)治療費(fèi)，賠償權(quán)利人可以待實(shí)際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費(fèi)用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)一并予以賠償。”相一致。

(二)賠償具體標(biāo)準(zhǔn)的確定

直接損失和易量化的損失能夠準(zhǔn)確地認(rèn)定客觀事實(shí)，在實(shí)踐上更容易操作也更加符合事實(shí)的真相。但是，對(duì)不易量化的損失進(jìn)行認(rèn)可和確定才能體現(xiàn)出法律的人文關(guān)懷和適用上的高超技術(shù)。在計(jì)賠的過(guò)程中，不僅要以客觀的概率數(shù)據(jù)為計(jì)算的基礎(chǔ)，還應(yīng)當(dāng)將不同患者的特殊因素納入分析。臺(tái)灣學(xué)者曾世雄先生提出了客觀計(jì)算與主觀計(jì)算的方法。客觀因素的存在不因被害人而有所不同，主觀因素由于被害人的差異而不盡相同。

第一，關(guān)于客觀概率數(shù)據(jù)。通過(guò)科學(xué)計(jì)算和分析能夠得知機(jī)會(huì)喪失的概率，就能采取比例計(jì)算的方法計(jì)算賠償金額，即以最終死亡或傷殘的全部損害數(shù)額乘以機(jī)會(huì)喪失的概率；如果無(wú)法得出相對(duì)準(zhǔn)確的概率數(shù)據(jù)，則應(yīng)由法官全面考慮案件中的各種原因，合理評(píng)估受損機(jī)會(huì)的價(jià)值，當(dāng)然這對(duì)法官來(lái)說(shuō)有著極高的要求。

有的學(xué)者認(rèn)為，統(tǒng)計(jì)學(xué)上的數(shù)據(jù)只能表現(xiàn)出一般現(xiàn)象，但由于個(gè)體的差異性，具體到某一個(gè)案件中機(jī)率可能產(chǎn)生誤差。該問(wèn)題牽扯到實(shí)質(zhì)正義和形式正義的辯證關(guān)系，司法實(shí)踐難以做到百分之百無(wú)誤差的準(zhǔn)確和公平，同樣，對(duì)患者機(jī)會(huì)喪失這一問(wèn)題也是這樣。雖然統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有其內(nèi)在的限制和不準(zhǔn)確性，但數(shù)據(jù)來(lái)源于客觀的事實(shí)基礎(chǔ)，而非主觀猜測(cè)。將與原本機(jī)會(huì)相比較而得出醫(yī)療過(guò)失所減少的機(jī)會(huì)數(shù)值，不能被簡(jiǎn)單地作為依據(jù)。醫(yī)療過(guò)失固然使機(jī)會(huì)減損，但患者本身疾病治愈率低的事實(shí)亦無(wú)法忽視，醫(yī)療過(guò)失導(dǎo)致了患者機(jī)會(huì)喪失減損多少，需要綜合考慮醫(yī)療過(guò)失對(duì)機(jī)會(huì)減損這一事實(shí)的作用力，這個(gè)問(wèn)題需要借助醫(yī)學(xué)專家的判斷，由專家根據(jù)醫(yī)學(xué)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)結(jié)合個(gè)案進(jìn)行判斷。

統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)避免了主觀上的猜測(cè)和武斷，為法律上確定機(jī)會(huì)喪失賠償?shù)臄?shù)額提供了科學(xué)的依據(jù)和參考，不僅應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確選取參考對(duì)象，按類別提取數(shù)據(jù)，還應(yīng)當(dāng)選取權(quán)威醫(yī)療機(jī)構(gòu)或鑒定機(jī)構(gòu)提供的數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)，以其他機(jī)構(gòu)的數(shù)據(jù)結(jié)論為輔助參考。另外，有學(xué)者也提出了“統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)認(rèn)定—專家認(rèn)定—雙方舉證質(zhì)證—法官自由裁量”四維一體的系統(tǒng)，即在患者機(jī)會(huì)喪失鑒定的基礎(chǔ)上由當(dāng)事人雙方對(duì)概率數(shù)據(jù)的舉證質(zhì)證，最終由法官自由裁量確定具體的賠償金額。而該方法能否有效地實(shí)踐則需進(jìn)一步分析。

第二，關(guān)于患者的差異性因素。在確定具體賠償數(shù)額時(shí)，要將個(gè)體差異性因素納入分析。例如患者本身的身體狀況，當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平條件以及患者的工作性質(zhì)、家庭情況等內(nèi)容。概率在不同情形下是變化的，患者機(jī)會(huì)的概率也是隨之不同的。我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》第16條規(guī)定：侵害他人造成人身?yè)p害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金。造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。故此，本文認(rèn)為，損害賠償?shù)臄?shù)額主要包括與患者機(jī)會(huì)喪失有關(guān)的額外增加的醫(yī)療費(fèi)、額外增加的護(hù)理費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、額外增加的誤工費(fèi)、提前死亡期間需支付的必要的被撫養(yǎng)人生活費(fèi)以及根據(jù)提前死亡的時(shí)間折算出的死亡賠償金。但為了治愈原本的疾病而必然支出的合理的醫(yī)藥費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住宿費(fèi)和住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等則不屬于醫(yī)方賠償損害的內(nèi)容。這種方法充分考慮了患者的特殊因素，不僅在誤工費(fèi)部分將工作差異因素進(jìn)行了區(qū)分，也在死亡賠償金的內(nèi)容上將醫(yī)療水平、患者本身的健康狀況和其他因素納入?yún)^(qū)分。該賠償金額的算法有理有據(jù)，操作方法簡(jiǎn)便、直觀。

On Compensation of “Lost of Chance” of Patient

JIANG Shu-ming, FENG Ding

(LawSchoolofHunanNormalUniversity,Changsha,Hunan410081,China)

“Survival chance” belongs to the object of tort law protection, and the patients’ damage deserves compensation if the damage is made by “l(fā)ost of chance”. Compared with general tort damage compensation, this kind of compensation is different on aspects such as constitution of the responsibility and method of compensation.

damage; lose of chance; compensation

2015-07-10

姜淑明，女，湖南師范大學(xué)法學(xué)院副教授，碩士生導(dǎo)師，法學(xué)碩士，主要研究方向：民商法學(xué)；馮定，女，湖南師范大學(xué)法學(xué)院碩士研究生，主要研究方向：民商法學(xué)。

DF522

A

1672-769X(2015)05-0082-07