張敏

(貴州省遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 貴州 遵義 563003)

非計(jì)劃拔管(Unplanned Extubation，UEX)一旦發(fā)生可能會(huì)導(dǎo)致患者窒息和氣道損傷，影響患者治療的順利進(jìn)行，并延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間，也是導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的重要原因。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，非計(jì)劃拔管的發(fā)生率為5．4% ～15．5%不等，再插管率為3% ～14%，患者的死亡率達(dá)25%［1］。因此，必須采取必要的措施減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生。強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)是指通過(guò)強(qiáng)化一組護(hù)理干預(yù)措施已達(dá)到提高護(hù)理效果目的是一種護(hù)理模式。為減少非計(jì)劃拔管的發(fā)生，我院ICU 科于2013 年12 月至2015 年4 月對(duì)60 例患者實(shí)施強(qiáng)化性護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將其常規(guī)護(hù)理的60 例患者進(jìn)行比較，報(bào)道如下。

1． 資料與方法

1．1 一般資料

120 例ICU 氣管插管的患者，納入標(biāo)準(zhǔn):⑴GCS 評(píng)分＜12 分;⑵ICU 住院時(shí)間預(yù)計(jì)＞3d;⑶患者家屬均履行知情同意書(shū);⑷患者至少帶有1 根管道;⑸急性生理與慢性健康評(píng)價(jià)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分6 ～34;⑹順利康復(fù)的病例;排除標(biāo)準(zhǔn):⑴ICU 期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥;⑵病情極其嚴(yán)重;⑶預(yù)計(jì)存活時(shí)間≤24h。將該組患者采用隨機(jī)編號(hào)的方法分為觀察組和對(duì)照組，單數(shù)為對(duì)照組，雙數(shù)為觀察組，每組60 例。觀察組中男32 例，女28 例，年齡18 ～75歲，平均58．6±21．5 歲。APACHEⅡ評(píng)分18．4 ±4．8 分;疾病類(lèi)型:重型顱腦損傷15 例，多發(fā)性損傷10 例，急性腦卒中10 例，呼吸衰竭9 例，心血管疾病8 例，腹部臟器手術(shù)5 例，其他3 例。對(duì)照組中男31 例，女29 例，年齡18 ～75 歲，平均56．5 ±20．2 歲。APACHE Ⅱ評(píng)分18．8 ±5．2 分;疾病類(lèi)型:重型顱腦損傷13 例，多發(fā)性損傷11 例，急性腦卒中11 例，呼吸衰竭10 例，心血管疾病7 例，腹部臟器手術(shù)6 例，其他2 例。兩組的年齡、性別、疾病類(lèi)型、病情嚴(yán)重程度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有均衡性(P ＞0．05)。

1．2 方法

兩組入住ICU 期間的治療方法基本相同，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，包括病情觀察、生命體征監(jiān)測(cè)，健康教育，規(guī)范操作以及合理使用鎮(zhèn)靜劑等。觀察組為了減少非計(jì)劃拔管的出現(xiàn)，在對(duì)照組的基礎(chǔ)上采用強(qiáng)化性護(hù)理，具體內(nèi)容如下:

1．2．1 加強(qiáng)對(duì)患者的評(píng)估

要求每班護(hù)士都要準(zhǔn)確的評(píng)估患者年齡、Brussels 評(píng)分、舒適程度、意識(shí)狀態(tài)、拔管高危險(xiǎn)時(shí)段、管道數(shù)目等，填寫(xiě)《住院患者導(dǎo)管脫落危險(xiǎn)評(píng)估表》，對(duì)于評(píng)分＞6 分的患者，在患者床頭掛有警示標(biāo)示，重點(diǎn)關(guān)注。夜間是非計(jì)劃拔管的高危時(shí)段，在中夜班，23:00 ～2:00 和6:00 ～8:00，應(yīng)預(yù)警性的判斷患者的拔管危險(xiǎn)，評(píng)估管道位置、外露刻度、固定情況并詳細(xì)記錄。對(duì)于拔管傾向的患者，給予肢體約束，使患者手避免觸及約束帶及管道。及時(shí)評(píng)估撤機(jī)拔管指征，當(dāng)患者生命體征穩(wěn)定、自護(hù)呼吸有力、意識(shí)清楚、無(wú)心肺等重要器官并發(fā)癥，血?dú)夥治鼋Y(jié)果正常并且?guī)Ч芪?h后SaO2 維持在98% ～100%可作為撤機(jī)拔管的良好提示［2］。

1．2．2 加強(qiáng)護(hù)患溝通

氣管插管是一種創(chuàng)傷性的操作，對(duì)患者的身體和心靈都會(huì)造成一定程度的傷害。有研究認(rèn)為，加強(qiáng)與人工氣道患者的溝通是預(yù)防非計(jì)劃拔管的關(guān)鍵。對(duì)于清醒的患者，可采用交流版、看圖說(shuō)話(huà)畫(huà)冊(cè)、手勢(shì)等非語(yǔ)言溝通手法與患者進(jìn)行交流，及時(shí)向患者解釋插管的必要性和目的［3］，重要性和非計(jì)劃拔管的后果，取得患者的配合。同時(shí)向患者家屬講解管道防護(hù)的重要性、危險(xiǎn)因素和困難，一旦出現(xiàn)非計(jì)劃拔管時(shí)能夠取得患者家屬的理解。在換藥、翻身、吸痰等可能引起非計(jì)劃拔管的操作中提前進(jìn)行解釋?zhuān)岣呋颊叩呐浜稀?/p>

1．2．3 采用先進(jìn)的固定技術(shù)

良好的固定技術(shù)在減少非計(jì)劃拔管中也有重要的作用。為了防止患者的手抓扯管道，將患者的上肢放于蓋被外，加用小棉被保暖。氣管插管的患者選擇黏性和韌性較好的膠布，牙墊先與導(dǎo)管固定牢，先用2 條膠布固定，再用襯帶固定;對(duì)于部分患者固定時(shí)注意在兩側(cè)口角墊上紗布?jí)K，有效吸收口咽分泌物，防止壓瘡形成。翻身時(shí)將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動(dòng)，動(dòng)作不可過(guò)猛。

1．2．4 加強(qiáng)巡視

加大非計(jì)劃拔管的處罰力度，以提高護(hù)士的責(zé)任心，讓護(hù)士從思想上重視起患者的安全管理。合理安排人力組員，增加夜間人力，加強(qiáng)巡視，對(duì)導(dǎo)管的使用實(shí)施動(dòng)態(tài)地評(píng)估和監(jiān)控。每隔1h 觀察1 次患者的生命體征及全身狀況。在患者躁動(dòng)時(shí)術(shù)適時(shí)看護(hù)，10 ～15min 查看1 次約束帶的松緊，每2h 幫助患者活動(dòng)關(guān)節(jié)，在排除過(guò)度約束的因素后，必須做到勤巡視、勤檢查、勤調(diào)整［4］，充分去除可逆誘因的前提下，躁動(dòng)病人應(yīng)盡快接受鎮(zhèn)靜治療。準(zhǔn)備好非計(jì)劃拔管的防護(hù)用品，落實(shí)床頭交接班制度、完善意外事故報(bào)告流程。

1．3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者非計(jì)劃拔管的發(fā)生率、ICU 住院期間的死亡率以及護(hù)理滿(mǎn)意度。其中所有非計(jì)劃拔管事件均填寫(xiě)登記表。護(hù)理滿(mǎn)意度采用我院ICU 科室自制的護(hù)理滿(mǎn)意度調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括護(hù)理的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)(非計(jì)劃拔管事件)的識(shí)別能力、預(yù)防能力、處理能力、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理技術(shù)等方面的內(nèi)容，每個(gè)方面均包括若干個(gè)選項(xiàng)，每個(gè)選項(xiàng)評(píng)分0 ～10 分，滿(mǎn)分為100 分，＞90 分納入滿(mǎn)意。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用給你SPSS11．0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0．05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2． 結(jié)果

觀察組的非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組，護(hù)理滿(mǎn)意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0．05)。觀察組的死亡率低于對(duì)照組，但兩組之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0．05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者護(hù)理效果比較［n(%)］

3． 討論

非計(jì)劃拔管是一種護(hù)理不良事件，是指未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將插管自行拔出或其他原因造成的插管意外脫落，也成為意外拔管。非計(jì)劃拔管是導(dǎo)致ICU 患者死亡的重要因素，給ICU 醫(yī)療護(hù)理安全帶來(lái)嚴(yán)重威脅。醫(yī)療操作不當(dāng)、患者躁動(dòng)不安、未充分鎮(zhèn)靜、約束不當(dāng)、評(píng)估不到位等因素都有可能引發(fā)非計(jì)劃拔管的發(fā)生［5］。因此，非計(jì)劃拔管是可以有效預(yù)防的。有研究顯示通過(guò)合理的護(hù)理干預(yù)能夠有效降低ICU 氣管插管患者非計(jì)劃拔管的發(fā)生。

本研究對(duì)ICU 氣管插管患者采用強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)護(hù)理相比，觀察組無(wú)非計(jì)劃拔管出現(xiàn)，且患者的死亡率較低，護(hù)理滿(mǎn)意度較高。強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)針對(duì)非計(jì)劃拔管發(fā)生的原因來(lái)制定護(hù)理措施，對(duì)每一項(xiàng)能夠降低非計(jì)劃拔管發(fā)生的措施都持續(xù)的執(zhí)行，利用捆綁式的護(hù)理方案來(lái)提高護(hù)理效果。所采取的強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)措施中評(píng)估拔管危險(xiǎn)、加強(qiáng)護(hù)患溝通、改良技術(shù)固定導(dǎo)管以及加強(qiáng)巡視等經(jīng)本研究證實(shí)均能夠有效降低非計(jì)劃拔管的發(fā)生。在對(duì)ICU 氣管插管患者進(jìn)行護(hù)理的過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)該充分認(rèn)識(shí)到非計(jì)劃拔管對(duì)患者的危害性，提高安全意識(shí)和責(zé)任心，積極采取強(qiáng)化性的措施預(yù)防［6］，全面提高ICU 患者的護(hù)理質(zhì)量，將ICU 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)降到最低。綜上所述，強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)能夠有效降低ICU 氣管插管患者的非計(jì)劃拔管的發(fā)生，降低患者的死亡率，提高護(hù)理滿(mǎn)意度。

［1］ 馬潔葵，李綺慈． 強(qiáng)化護(hù)理干預(yù)策略對(duì)ICU 氣管插管非計(jì)劃性拔管的影響［J］． 護(hù)理學(xué)雜志，2013，28(2):65 -67．

［2］ 李國(guó)春，文鋒華，方麗，等． 集束化護(hù)理預(yù)防ICU 病人非計(jì)劃拔管的研究［J］． 護(hù)理研究，2013，27(28):3131 -3132．

［3］ 莫嵐． 應(yīng)用持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)降低危重患者非計(jì)劃拔管的發(fā)生［J］． 湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2013，33(8):78 -79．

［4］ 郝彩琴，王欣然，李瑞英． 經(jīng)口氣管插管患者非計(jì)劃拔管的因素分析［J］． 護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，09(3):19 -20．

［5］ 黃燁平． ICU 機(jī)械通氣患者意外拔管的原因分析及對(duì)策［J］． 浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，36(6):725 -726．

［6］ 馮麗群，曹英，江榕． 循證護(hù)理在ICU 人工氣道患者意外拔管中的應(yīng)用［J］． 醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，2012，33(2):30 -31．