韓 莉， 武軍駐， 李 柯

(武漢大學(xué) 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，湖北 武漢430071)

0 引 言

基礎(chǔ)“三理”(生理學(xué)、藥理學(xué)、病理生理學(xué))所講述的人體功能代謝的發(fā)生發(fā)展機制、藥物的作用機制和病理過程的發(fā)生發(fā)展機制是臨床醫(yī)生診斷疾病和用藥救治的基礎(chǔ)。有經(jīng)驗的醫(yī)生能將這些知識內(nèi)化于心，在接診患者的時候能迅速思考并做出判斷，掌握患者病情。合格的醫(yī)學(xué)科研工作者也必須熟悉這些理論知識，在研究中緊密結(jié)合臨床，促進科研向臨床轉(zhuǎn)化。因此必須運用各種方法幫助學(xué)生掌握這些基礎(chǔ)知識、培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生思維能力和創(chuàng)新能力。

2005 年起，我校機能實驗室整合“三理”的實驗教學(xué)內(nèi)容，形成了一門“機能學(xué)”實驗課程。但受理論教學(xué)安排的限制，生理學(xué)的實驗內(nèi)容在前，而藥理學(xué)和病理生理學(xué)的實驗內(nèi)容在后，還沒有達到理想的有機整合。醫(yī)學(xué)部在2008 年與美國芝加哥大學(xué)醫(yī)學(xué)院簽訂了“以臨床崗位勝任力為導(dǎo)向的綜合醫(yī)學(xué)教育改革”合作協(xié)議，對原有的醫(yī)學(xué)課程進行了深度的整合，構(gòu)建了“模塊化新課程”(New Curriculum)體系并順利實施了6 年。其中基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識的整合主要是立足于機體的結(jié)構(gòu)、功能、代謝與疾病的有機整合，注重學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)和訓(xùn)練。

在“模塊化新課程”體系中，原有的實驗課程教學(xué)勢必也要做出相應(yīng)的優(yōu)化和改革，創(chuàng)新實驗教學(xué)內(nèi)容，梳理教學(xué)順序，更新教學(xué)設(shè)備，呼應(yīng)理論教學(xué)的變化，搭好基礎(chǔ)與臨床的橋梁。為此，我校機能實驗教學(xué)從三個方面進行了調(diào)整:①以器官系統(tǒng)為主線安排實驗教學(xué)內(nèi)容;②以臨床診斷指標為參照設(shè)置實驗觀察指標;③以先進設(shè)備和技術(shù)為手段提高實驗教學(xué)質(zhì)量。

1 以器官系統(tǒng)和疾病為主線

借鑒芝加哥教學(xué)模式，以機體的結(jié)構(gòu)、功能、代謝與疾病的有機整合為主線整合課程，按器官系統(tǒng)順序安排教學(xué)順序，這是目前教學(xué)改革的主要方向［1-2］。實現(xiàn)“以學(xué)科為中心”的三段式教學(xué)模式，向“以器官系統(tǒng)為中心”綜合型課程模式轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)由“教師為中心”的填鴨式教學(xué)模式向以學(xué)生為“中心的自主學(xué)習(xí)”模式轉(zhuǎn)變［3］。與之相應(yīng)的實驗教學(xué)也需要進行模式的轉(zhuǎn)變，以期有效整合教學(xué)資源，節(jié)約教學(xué)時間。

目前以學(xué)科為中心的教學(xué)模式中，理論課與實驗課的內(nèi)容均存在重復(fù)和交叉的現(xiàn)象［4］。例如以心臟為例，生理學(xué)開設(shè)有心臟正常功能的實驗，藥理學(xué)開設(shè)有藥物對心臟影響的實驗，病理生理學(xué)開設(shè)有心功能衰竭的實驗。這樣增加了學(xué)生在同一器官系統(tǒng)上的實驗課時，浪費了寶貴的教學(xué)時間。因此，在內(nèi)容上和形式上進行調(diào)整。改變目前不同學(xué)科反復(fù)進行同一組織器官實驗的現(xiàn)狀，將同一器官或系統(tǒng)的多個實驗安排在一起完成。在一個學(xué)習(xí)時段內(nèi)，讓學(xué)生對同一器官系統(tǒng)的不同方面進行實驗觀察。這樣實驗的內(nèi)容將十分充實，使學(xué)生在短時間對一個器官系統(tǒng)內(nèi)有深入、全面和直觀地認識。這種實驗也能讓學(xué)生認識復(fù)雜的機體功能代謝變化，理清因果關(guān)系，判別輕重緩急，為臨床學(xué)習(xí)做準備。同時不同器官和系統(tǒng)之間也存在密切的關(guān)聯(lián)，跨器官系統(tǒng)的實驗項目能加深學(xué)生對知識的理解［5］。在形式上，也需要調(diào)整目前的實驗教學(xué)安排。機能學(xué)的實驗與形態(tài)學(xué)、解剖學(xué)和生物化學(xué)的實驗有所不同，在實驗時間的連續(xù)性上要求較高，在實驗過程中存在較多不可控因素。因此在教學(xué)安排上要靈活、合理，用相對集中的時間進行同一器官或系統(tǒng)的實驗。同時，機能學(xué)實驗還可與形態(tài)學(xué)實驗進行關(guān)聯(lián)，將同一器官系統(tǒng)的實驗放在同一個教學(xué)時間段中進行，提高基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)實驗教學(xué)的系統(tǒng)性［6-7］。

2 以臨床診斷指標為參照

機能實驗是通過動物實驗復(fù)制人體病理過程，并分析功能、代謝變化的發(fā)生發(fā)展機制。機能實驗的大致流程是疾病模型的復(fù)制、實驗干預(yù)、指標觀察、結(jié)果分析。在這個過程中學(xué)生的觀察能力和分析問題的能力得到培養(yǎng)?？梢哉f機能學(xué)實驗教學(xué)對臨床綜合素質(zhì)培養(yǎng)的先導(dǎo)作用［8］。

我校開展以“臨床勝任力為導(dǎo)向”的綜合醫(yī)學(xué)教育改革中，基礎(chǔ)和臨床的老師密切配合共同安排學(xué)生早期接觸臨床，熟悉臨床常見診斷指標和臨床現(xiàn)象。小組討論式教學(xué)、以臨床病例為基礎(chǔ)的CBL 教學(xué)也早已是機能學(xué)常用教學(xué)方法之一［9］，因此實驗課需要更多的結(jié)合臨床［10-11］，構(gòu)建基礎(chǔ)與臨床相結(jié)合的實驗教學(xué)環(huán)境［12］，幫助醫(yī)學(xué)生掌握臨床常見指標和現(xiàn)象。整合基礎(chǔ)與臨床，運用實際的臨床改善基礎(chǔ)的教與學(xué)，提高學(xué)生積極性與學(xué)習(xí)興趣。

以泌尿功能調(diào)節(jié)和腎臟功能衰竭為例，傳統(tǒng)的實驗觀察指標包括尿量、尿液鏡檢、尿蛋白測定、腎臟解剖觀察等。這些指標十分簡單，不能全面的反應(yīng)機體功能代謝變化;缺乏當(dāng)前臨床用到的許多反映腎單位功能狀況的指標。同時在實驗過程中遇到難以解釋的問題，也只能猜測。實驗中可以加入常見臨床癥狀的指標，如血清鉀、血液pH、血清鈣磷例子濃度;加入反映腎小球濾過功能的指標，例如、血清尿素氮、血尿酸、血清肌酐(并計算內(nèi)生肌酐清除率)等;加入反映腎小管重吸收和酸化功能的指標，例如尿滲透壓、尿β2微球蛋白、尿氨基酸、尿HCO－3、NH+4、H+、Na+等指標。還可通過血肌酐、尿肌酐、血鈉、尿鈉等指標計算腎衰指數(shù)和鈉排泄分數(shù)，以幫助判斷腎前性或腎性腎衰。這樣能幫助學(xué)生更全面和直觀的認識腎臟功能，加深理論課所學(xué)，理解臨床指標的診斷意義，為培養(yǎng)臨床思維打基礎(chǔ)。

3 以先進設(shè)備和技術(shù)為手段

為配合我校以器官系統(tǒng)為中心的理論課教學(xué)改革，就需要引進先進設(shè)備和技術(shù)手段。雖然先進設(shè)備和技術(shù)本身并不能提高教學(xué)質(zhì)量，但合理使用先進設(shè)備和技術(shù)可以保證教學(xué)效果、節(jié)省實驗資源，提高實驗教學(xué)質(zhì)量［13］。在進行以器官系統(tǒng)為中心的實驗課教學(xué)中，需要密切結(jié)合臨床，選取學(xué)生已經(jīng)熟悉的臨床指標。通過觀察這些指標和分析這些指標的變化趨勢來幫助學(xué)生理解理論課知識，建立臨床表現(xiàn)與發(fā)生機制之間的聯(lián)系，使其在臨床工作能快速推演出病情。受教學(xué)經(jīng)費的限制和成本核算等因素的影響，機能學(xué)實驗室可購買一些維護成本較低、性能穩(wěn)定和結(jié)果可靠的臨床設(shè)備，如半自動生化分析儀、血細胞計數(shù)儀、血氣分析儀等一些臨床常用指標的檢測設(shè)備。

先進設(shè)備還能增加設(shè)計性實驗和開放性實驗。這兩類實驗在開展過程中，一般先向?qū)W生介紹機能學(xué)實驗室的現(xiàn)有儀器設(shè)備，告訴學(xué)生機能學(xué)實驗室能做哪些實驗。這在一定程度上限制了學(xué)生的思維和課題設(shè)計，特別是一些創(chuàng)新性思維受到設(shè)備的限制。機能實驗觀察的是機體的功能代謝變化，因此需要添置研究功能代謝變化的設(shè)備。如組織器官灌流系統(tǒng)、生理信號采集系統(tǒng)(無線遙測)、循環(huán)觀察系統(tǒng)、血液動力學(xué)測定系統(tǒng)等。另外，上述臨床設(shè)備也能滿足設(shè)計性實驗和開放性實驗的需求，增加實驗的系統(tǒng)性和完整性，全方位培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生［14］。除了購買機能實驗相關(guān)的設(shè)備外，還可使用科研平臺的相關(guān)先進設(shè)備［15］，以避免重復(fù)投資，擴大實驗設(shè)計的可行性。

虛擬仿真實驗技術(shù)的發(fā)展也能優(yōu)化機能學(xué)實驗教學(xué)體系。目前基礎(chǔ)性、驗證性的實驗所占學(xué)時比例已逐漸減少，但其中還是有許多實驗?zāi)芎唵沃庇^的說明生理機能的發(fā)生發(fā)展過程。這些實驗可以通過虛擬實驗技術(shù)供學(xué)生課余學(xué)習(xí)［16］。部分綜合性實驗操作復(fù)雜，也可讓學(xué)生先預(yù)習(xí);熟悉后再實際動手操作，以提高手術(shù)成功率，使學(xué)生將更多的時間放在觀察和分析指標變化情況［17］。

4 結(jié) 語

通過模塊化新課程體系優(yōu)化，機能實驗教學(xué)改革已經(jīng)起步并取得了初步成效?！皺C能學(xué)實驗”課程共開設(shè)了25 個實驗項目，其中綜合性、設(shè)計性實驗18個，占72%;指導(dǎo)學(xué)生開展了探索性實驗，引起了同學(xué)們極大的興趣。如:“動脈血壓與減壓神經(jīng)放電失血性休克模型的制作及失血性休克的治療”案例，整合了生理學(xué)、生物化學(xué)、遺傳學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)、病理生理學(xué)的內(nèi)容;學(xué)生們在老師的指導(dǎo)下，查閱資料、分組討論、設(shè)計實驗步驟、預(yù)設(shè)實驗指標、利用開放性實驗平臺開展動物實驗，整個程序進行的井井有條，極大調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

通過調(diào)整實驗教學(xué)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，優(yōu)化實驗教學(xué)體系的探索和實踐給學(xué)生帶來了更多的自主發(fā)展空間，提高了學(xué)生科學(xué)素養(yǎng)，有利于加強學(xué)生繼續(xù)學(xué)習(xí)能力、團結(jié)合作能力和科研、創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，為學(xué)生順利進入臨床階段學(xué)習(xí)，培養(yǎng)臨床思維搭建了有效的橋梁。

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