王玉敏

(河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院藥學(xué)部，河北 唐山 063000)

茵梔黃注射液是由我國傳統(tǒng)中藥方茵陳蒿湯茵陳提取物、梔子提取物、黃芩苷、金銀花提取物(綠原酸)通過現(xiàn)代工藝提取精制而成的中藥注射劑，具有清熱解毒、利濕退黃、護肝利膽的作用，主要用于急、慢性及遷延性肝炎，急性胰腺炎、膽囊炎、膽總管結(jié)石等的治療［1］?，F(xiàn)代藥理研究證實，茵梔黃注射液具有保肝、增強免疫、抗病毒作用，對肝炎病毒及多種細菌具有抑制作用，并能增加病毒的排泄［2］。近年來，隨著茵梔黃注射液應(yīng)用的不斷深入，其導(dǎo)致的不良反應(yīng)也屢有報道，并呈增加趨勢，嚴重者可導(dǎo)致過敏性休克，導(dǎo)致患者死亡，因此其臨床的合理應(yīng)用及對其不良反應(yīng)的檢測顯得尤為重要。本研究通過對我院收集的茵梔黃注射液不良反應(yīng)病例進行統(tǒng)計分析，以期了解不良反應(yīng)發(fā)生的規(guī)律和特點，發(fā)現(xiàn)原因，為臨床監(jiān)測和合理應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于2008—2013年我院藥劑科收錄的49例茵梔黃注射液不良反應(yīng)病例報告。

1.2 研究方法 對患者基本情況(包括性別、年齡、診斷、過敏史)、藥物使用情況(包括用法、劑量、聯(lián)合用藥情況)、不良反應(yīng)情況(包括臨床表現(xiàn)、累及器官或組織、發(fā)生時間及結(jié)局)用Excel表格進行統(tǒng)計。

2 結(jié)果

2.1 49例患者一般情況 49例不良反應(yīng)患者，男33例(67.3%)，女16例(32.7%);年齡15 d～71歲，性別及年齡分布見表1。有藥物過敏史4例，分別為青霉素類2例，頭孢類1例，磺胺藥1例;否認過敏史20例。49例患者性別及年齡分布見表1。

表1 49例患者性別及年齡分布 例

2.2 49例患者臨床診斷 急、慢性肝炎32例(65.3%)，肝硬化7例(14.3%)，膽囊炎 4例(8.2%)，黃疸2例(4.1%)，膽總管結(jié)石4例(8.2%)。

2.3 49例患者用藥情況 49例均為靜脈輸液給藥，給藥劑量5～70 mL，其中5～20 mL 28例(57.1%)，＞20 mL 21例(42.9%)。稀釋溶劑為10%葡萄糖注射液32例(65.3%)，5%葡萄糖注射液11例(22.4%)，0.9%氯化鈉注射液6例(12.2%)。31例存在合并用藥，2種聯(lián)合使用者19例(38.8%)，3種及以上者12例(24.5%)，其中1例聯(lián)合用藥達6種。聯(lián)合使用的藥物主要有復(fù)方氨基酸注射液、注射用苦參堿、苦參素氯化鈉注射液、肝水解肽注射液、甘利欣、頭孢吡肟、阿奇霉素、頭孢替安、頭孢噻肟鈉等。滴注速度超過正常范圍9例(18.4%)(成人為40～60滴/min，兒童為20～40滴/min)。

2.4 不良反應(yīng)發(fā)生情況

2.4.1 發(fā)生時間 49例患者中，用藥第1 d即發(fā)生者37例(75.5%)，連續(xù)用藥2～3 d出現(xiàn)者8例(16.3%)，3 d以上出現(xiàn)者4例(8.2%)，大多發(fā)生在用藥后10～30 min。不良反應(yīng)發(fā)生時間分布見表2。

表2 49例不良反應(yīng)發(fā)生時間分布 例

2.4.2 不良反應(yīng)臨床表現(xiàn) 茵梔黃注射液導(dǎo)致的不良反應(yīng)累及皮膚、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、消化及其他多系統(tǒng)，其中以皮膚損害為主，其次為呼吸及循環(huán)系統(tǒng)。見表3。

表3 49例不良反應(yīng)臨床表現(xiàn)

2.5 結(jié)局 所有患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后均立即停藥，并積極進行對癥治療，不良反應(yīng)癥狀均逐漸消失。

3 討論

3.1 不良反應(yīng)與性別及年齡關(guān)系 本研究顯示，茵梔黃注射液不良反應(yīng)的發(fā)生以男性患者為主，占67.3%。其適應(yīng)年齡人群廣泛，因此每個年齡段均可發(fā)生，各年齡組用藥機會均等。其中，在30～49、11～29、50～59歲3個年齡段不良反應(yīng)發(fā)生率較高，可能與肝炎發(fā)病的年齡有關(guān)。而10歲以下兒童發(fā)生不良反應(yīng)的原因可能為此類患者免疫功能發(fā)育未完善，容易受到外邪侵襲導(dǎo)致感染性疾病，藥物使用幾率增大，比例也不斷增大。

3.2 不良反應(yīng)特點 75.5%的患者在首次使用茵梔黃注射液時即刻出現(xiàn)不良反應(yīng)，且67.7%患者在30 min內(nèi)即可出現(xiàn)癥狀，說明其發(fā)作以速發(fā)型為主。另外，24.5%的患者在用藥2 d以上，其中1例在連續(xù)用藥12 d后才出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明該藥的不良反應(yīng)有潛伏期，在臨床應(yīng)用中要加強監(jiān)控。

3.3 不良反應(yīng)的原因

3.3.1 藥物因素 茵梔黃注射液是中藥復(fù)方制劑，但其生產(chǎn)時的提取溫度、時間、次數(shù)等工藝條件未作標準化研究，且其治療控制標準仍未完善，各種不穩(wěn)定因素影響了藥物的安全使用。其次其在制取過程中受制作工藝的限制，制劑中可能會存在微量雜質(zhì)，患者應(yīng)用后雜質(zhì)可能以半抗原的形式與體內(nèi)蛋白結(jié)合從而導(dǎo)致不良反應(yīng)［3］。此外，茵梔黃注射液由茵陳、梔子、金銀花提取物及黃芩苷精制而成，成分較為復(fù)雜，包括梔子苷、黃芩苷、綠原酸和對羥基苯乙酮等多種成分，增加了不良反應(yīng)的風(fēng)險［1］。

3.3.2 不合理配伍 ①溶劑配伍:按照藥品說明書規(guī)定，茵梔黃注射液靜脈輸液時，用10%或5%葡萄糖注射液250～500 mL稀釋后滴注，而本研究中有6例使用0.9%氯化鈉注射液。歐陽榮等［4］研究證實，茵梔黃注射液與0.9%氯化鈉注射液配伍后溶液中的不溶性微粒顯著增加，增加了不良反應(yīng)發(fā)生的幾率。②與其他藥物配伍:本研究中31例患者存在合并用藥，其中1例聯(lián)合用藥多達6種。吳珍［5］報道，茵梔黃注射液聯(lián)合多種護肝藥物配伍應(yīng)用可導(dǎo)致不溶性微粒增加，因此建議茵梔黃注射液單獨靜脈滴注。

3.3.3 劑量因素 藥品說明書規(guī)定，茵梔黃注射液的使用劑量為10～20 mL，而本研究使用 ＞20 mL者21例。中藥注射劑的成分可通過各自代謝，生成活性更強的成分，或代謝成無效成分，甚是有毒成分。因此，中藥注射劑的代謝也十分復(fù)雜，劑量增加，輸液中的不溶性微粒可能會超出相關(guān)標準，同時也會造成有毒成分的累積，超過人體承受范圍，導(dǎo)致不良反應(yīng)。

3.3.4 滴注速度 本研究統(tǒng)計中，有9例在用藥過程中滴注速度超過正常范圍。在臨床上，大部分醫(yī)囑都沒有滴注速度。然而滴速過快，會導(dǎo)致短時間內(nèi)血藥濃度過高，刺激血管局部內(nèi)膜或損傷血管內(nèi)皮細胞，出現(xiàn)輸注部位疼痛、皮疹、過敏性休克等不良反應(yīng)［6］。

3.4 預(yù)防措施 針對上述不良反應(yīng)出現(xiàn)的原因，臨床在使用茵梔黃注射液時要做到:①用藥前要仔細詢問患者過敏史，尤其是含有茵陳、黃芩、金銀花等注射劑的過敏情況，如有要避免使用茵梔黃注射劑。②藥物使用要嚴格按照藥品說明書，包括劑量、溶媒的選擇、適應(yīng)證，不可隨意改變。注意控制滴注速度。③由于茵梔黃注射液的不良反應(yīng)有速發(fā)性和潛伏期，因此要加強其用藥過程中的監(jiān)護，尤其是初次使用時，以免發(fā)現(xiàn)不及時而發(fā)生過敏性休克，威脅患者生命，但是后續(xù)用藥中也不能忽視。④臨床藥師要做好出，明確在對胸痹心痛等主體疾病進行辨證論治的同時，同時要進行針對脂凝、脂結(jié)等采取降脂散結(jié)的基礎(chǔ)治療，即所有胸痹心痛的患者，都要求依據(jù)疾病的標本緩急，在降脂散結(jié)的基礎(chǔ)上進行辨證施治，實際也就是辨病和辨證相結(jié)合的治療方法。

中藥治療最初為經(jīng)驗治療，之后逐漸形成了基于證候的辨證論治的診治體系。隨著對疾病認識的逐步深入，基于病因病理的辨病論治的診治體系也必將會逐步引起人們的重視。在疾病具體的用藥中，哪些是針對證候的，哪些是針對病理因素的，哪些是治本的，哪些是治標的，這些都需要辨析清楚，并依據(jù)急則治其標，緩則治其本的原則，依據(jù)病情的輕重，“間者并行，甚者獨行”(《素問·標本病傳論》)。例如，在胸痹心痛的診治中，活血化瘀以及溫通心陽等都是針對證候的治療方法，而降脂散結(jié)則是針對疾病病因病理的治療方法。由于脂凝、脂結(jié)貫穿整個疾病的始終，故無論證候表現(xiàn)與否，都可以應(yīng)用。未病階段用之，已病階段在辨證施治的基礎(chǔ)上亦用之。但若病危急救時，則以搶救患者之生命為主，必定降脂散結(jié)之法并非一日之功。

4 結(jié)語

辨病與辨證是診治疾病過程中不可或缺的。在有證候表現(xiàn)的情況下，辨證是診治疾病的重要手段，特別是證候復(fù)雜情況下更是如此。辨證是基于證候表現(xiàn)的，但又有別于“頭痛醫(yī)頭”、“腳痛醫(yī)腳”。即使是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，也有基于癥候表現(xiàn)的獨立學(xué)科，如急癥醫(yī)學(xué)。然而在疾病的初期，即疾病的未病階段，由于尚沒有癥候表現(xiàn)，這使得辨證論治無能為力，如同沒有急癥就不會有急癥醫(yī)學(xué)一樣?；诖耍庞辛酥挝床∵@一觀念。未病就是病而未發(fā)，但疾病的病因病理已經(jīng)存在。治未病就是對未病的病因病理所進行的診治，其實質(zhì)就是辨病論治過程。脂凝、脂結(jié)理論正是在這一背景下提出的。脂凝、脂結(jié)是先于血瘀的致病和病理因素。脂凝、脂結(jié)理論的提出，對發(fā)揮中醫(yī)的治未病思想具有現(xiàn)實意義。

［1］ 許志效，李久民，計小青.脂凝、脂結(jié)理論與胸痹心痛的關(guān)系［J］.河北中醫(yī)，2008，30(8):860－861.

［2］ 許志效，羅增剛.膏脂精微概念與脂凝、脂結(jié)關(guān)系［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2010，16(12):1109.

［3］ 許志效，李久民，馬淑麗.膏脂精微氣化異常與脂凝、脂結(jié)的形成［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(11):1271－1272.

［4］ 許志效，于紅芳，趙艷青.藏象體用關(guān)系的研究［J］.中國中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志，2008，14(2):92－94.