項 蓉 陳 勇 張艷春

(河北省滄州市中心醫(yī)院腦科醫(yī)院康復(fù)科，河北 滄州 061000)

腦梗死是目前臨床中最常見的腦血管疾病，有較高的致殘率，大部分腦梗死患者均存在不同程度的功能障礙，其中步行功能障礙是最常見、最主要的后遺癥之一。步行功能的恢復(fù)是患者進(jìn)行日常生活活動和獲得獨立生活的必要條件。因此，腦梗死患者步行功能的恢復(fù)為整個康復(fù)過程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。2012－12—2013－04，我們應(yīng)用針刺結(jié)合運動療法治療腦梗死48例，并與針刺治療48例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合1995年中華醫(yī)學(xué)會全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的“各類腦血管疾病診斷要點”［1］，并經(jīng)頭顱 CT或磁共振成像(MRI)確診，且系首次發(fā)病;②無其他明顯的影響步行功能障礙病史;③生命體征平穩(wěn)，無意識障礙;④無其他急性疾病及嚴(yán)重并發(fā)癥;⑤患者或家屬知情同意。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往有嚴(yán)重的下肢關(guān)節(jié)疾病，影響肢體運動;②合并嚴(yán)重智力障礙或失語等;③合并有影響運動功能的其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病，如膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、脊髓損傷、截肢等;④合并或既往有嚴(yán)重心、腦、肝、腎、糖尿病、血液等疾病，如心肌梗死、心功能衰竭、慢性阻塞性肺疾病及腎功能不全等。

1.1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①試驗期間，受試者無法完成相應(yīng)運動訓(xùn)練，或依從性差影響有效性評價;②受試者自動退出。

1.2 一般資料 全部96例均為我院康復(fù)科住院患者，隨機(jī)分為2組。治療組48例，男22例，女26例;年齡45～72歲，平均(55.23±8.53)歲;病程30～60 d，平均(41.43±8.54)d。對照組48例，男 24例，女 24例;年齡 43～71歲，平均(54.21±6.43)歲;病程29～58 d，平均(40.41±7.54)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均根據(jù)病情按神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)予以相應(yīng)的藥物治療，包括消除腦水腫、減輕顱內(nèi)壓、抗凝、抗感染、營養(yǎng)腦神經(jīng)等。待病情穩(wěn)定，接受針刺治療。

1.3.1 對照組 予針刺治療。采用頭針和體針同時進(jìn)行治療。選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司出品的0.30 mm×40 mm華佗牌無菌針灸針，局部常規(guī)消毒，選取焦氏頭針運動區(qū)、感覺區(qū)針刺，得氣后采用快速捻轉(zhuǎn)手法，使頻率達(dá)200轉(zhuǎn)/min，行針3～5 min，接青島鑫升實業(yè)有限公司G6805型電針儀，用疏波0.8 Hz，0.5 mA，以患者耐受為宜，通電后繼續(xù)留針20 min。體針選用肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、八邪、合谷、伏兔、足三里、陽陵泉、解溪、太溪等穴。均雙側(cè)取穴。針刺得氣后留針40 min，每日1次，每周治療6次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上行針對性運動療法治療。上肢進(jìn)行常規(guī)的運動療法。重點進(jìn)行下肢步行功能運動療法，具體內(nèi)容包括:軀干及核心肌群運動訓(xùn)練，主要以橋式運動為主?；紓?cè)下肢主要以主被動及主動髖關(guān)節(jié)屈伸，髖關(guān)節(jié)旋前、內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)屈伸，踝關(guān)節(jié)背伸，坐位與站立位轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，坐位及站立位重心轉(zhuǎn)移以及平衡訓(xùn)練。邁步訓(xùn)練，主要包括站立位平衡，跨步訓(xùn)練，患側(cè)下肢支撐，健側(cè)上下臺階訓(xùn)練，前后轉(zhuǎn)移，向前、后邁步，后退，雙腳交替邁步，抗阻力邁步，斜坡行走等。訓(xùn)練時間為30 min，每日1次，強(qiáng)度以肢體微微痠脹，而不引起血壓、心率明顯波動為宜。

1.3.3 療程 2組均2周為1個療程，2個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察2組偏癱下肢運動功能和平衡功能。采用Berg平衡量表(BBS)［2］評定平衡功能，功能性步行量表(FAC)［3］評定步行功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗。

2 結(jié)果

2組治療前后BBS及FAC評分比較見表1。

表1 2組治療前后BBS及FAC評分比較分，±s

表1 2組治療前后BBS及FAC評分比較分，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=48)治療前 治療后對照組(n=48)治療前 治療后BBS評分 22.34±11.88 48.72±8.83＊△ 20.92±11.47 40.31±10.92*FAC評分 0.90±0.73 4.20±0.77＊△ 0.95±0.61 3.35±6.83*

由表1可見，2組治療后BBS及FAC評分均升高(P＜0.05)，且治療組升高優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

3 討論

腦梗死患者大多會留有不同程度的步行功能障礙，而臨床上有關(guān)步行障礙的干預(yù)方法也十分豐富，但主要以傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的針刺治療和現(xiàn)在醫(yī)學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練為主。但大多數(shù)情況下，兩者還是被當(dāng)作相對獨立的個體，而忽視了兩者之間的聯(lián)系，本研究主要探討針刺與運動療法相結(jié)合的治療方法。

腦梗死屬中醫(yī)學(xué)中風(fēng)范疇，其發(fā)病原因在于肝腎不足，氣血衰少，風(fēng)火相煽，痰濕壅盛，氣血瘀阻，經(jīng)脈痹阻不通，以致?僻不遂?！鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰:“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯?！敝赋稣鏆獠蛔悖L(fēng)邪入中，侵犯經(jīng)絡(luò)，發(fā)為中風(fēng)。根本病機(jī)為本虛標(biāo)實，因此在治療上應(yīng)標(biāo)本兼治。曲池、足三里分別為手、足陽明經(jīng)合穴，合谷為手陽明經(jīng)原穴，解溪為足陽明胃經(jīng)經(jīng)穴，“治痿獨取陽明”，陽明經(jīng)多氣多血，陽明充盛，氣血充足，則筋脈得以濡養(yǎng);太溪穴為足少陰腎經(jīng)原穴，可滋補(bǔ)肝腎，原穴可調(diào)整臟腑經(jīng)絡(luò)虛實;外關(guān)穴為手少陽三焦經(jīng)絡(luò)穴，可溝通表里，條暢三焦氣血;陽陵泉為足少陽膽經(jīng)合穴，“合治內(nèi)腑”，肝膽在生理上相互聯(lián)系，兩經(jīng)互為表里，故陽陵泉可條暢肝膽氣機(jī)，同時陽陵泉為筋之會穴，可舒筋活絡(luò)，特別是下肢筋病;八邪穴為經(jīng)外奇穴，可開竅醒神，豁痰開竅，祛風(fēng)通絡(luò);肩髃、伏兔穴為循經(jīng)取穴，疏通經(jīng)絡(luò)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭針治療卒中偏癱的機(jī)制與其調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)臟腑有關(guān)，頭針治療直接刺激諸陽之會，醒腦開竅，活血化瘀，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)動五臟六腑之精氣，以促進(jìn)肢體恢復(fù)。我們采用的頭針療法是中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有機(jī)結(jié)合的焦氏頭針。頭針可以調(diào)整氣機(jī)，疏通陰陽，從而達(dá)到運行氣血的作用?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)則認(rèn)為，刺激大腦皮質(zhì)的相應(yīng)功能定位區(qū)對腦梗死有較好的恢復(fù)作用。針刺頭皮部的特定位置區(qū)，通過手法刺激(如提插捻轉(zhuǎn))和電流刺激可使針刺的刺激作用穿過顱骨，直接作用于大腦皮層相應(yīng)的反射區(qū)，從而增加大腦皮層部分神經(jīng)細(xì)胞的活性，加快腦梗死周圍區(qū)域側(cè)支循環(huán)的建立，同時能夠緩解缺血引起的血管痙攣［4］。此外，頭針還能夠促進(jìn)大腦各功能區(qū)的協(xié)調(diào)作用，加快各皮層的功能重組，促進(jìn)患者康復(fù)。

現(xiàn)代康復(fù)理論認(rèn)為，腦梗死后中樞神經(jīng)系統(tǒng)在結(jié)構(gòu)或功能上具有可塑性，該理論也是現(xiàn)代康復(fù)療法的理論基礎(chǔ)。運動療法是中樞神經(jīng)功能恢復(fù)的主要手段，各種形式的運動都能夠?qū)⑸窠?jīng)沖動傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)。同時，通過多次神經(jīng)反射等手段，使患者主動的或被動的重新建立正確的運動模式，加快了中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性和受損傷后神經(jīng)系統(tǒng)的再生，從而加速其神經(jīng)功能的恢復(fù)速度［2］。

觀察結(jié)果表明，治療組BBS、FAC評分改善明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。有研究表明，有目的的運動訓(xùn)練在提高運動功能恢復(fù)速度和質(zhì)量上有明顯的促進(jìn)作用［5］。運動療法治療是一個感受器傳入沖動過程，這種沖動刺激作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，使腦可塑性進(jìn)程加速，而頭針刺激直接作用大腦皮層，促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)對傳入信號的接收。同時頭針刺激作用能使中樞神經(jīng)系統(tǒng)傳出的沖動更好地作用于效應(yīng)器，有助于建立新的、正確的運動模式。兩者結(jié)合，使單純2種治療方法合二為一，變成一種新的、更有效的治療方法，達(dá)到事半功倍的效果，可以更好、更快地減輕腦梗死患者偏癱步態(tài)模式的程度，改善患者步行功能，進(jìn)而提高其運動能力。

［1］ 中華神經(jīng)科學(xué)會，中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)科雜志，1996，29(6):379－380.

［2］ 南登崑，黃曉林.實用康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:48.

［3］ 羅愛華，潘翠環(huán)，葉彤，等.減重步行訓(xùn)練對腦梗死后偏癱患者步行功能的影響［J］.廣州醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，33(4):18－20.

［4］ 高維濱.神經(jīng)病針灸現(xiàn)代療法［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2007:134－138.

［5］ 楊年煜.PNF技術(shù)用于偏癱患者步態(tài)訓(xùn)練的療效觀察［J］.中國實用醫(yī)藥，2005，3(32):162－163.