顧圣高

(江蘇省啟東市中醫(yī)院康復(fù)科，江蘇 啟東 226200)

腦梗死是臨床常見的一種心腦血管疾病［1］，也是缺血性卒中的總稱，包括腦血栓形成、腔隙性梗死等諸多病證，是腦血液供應(yīng)障礙引起腦部病變。急性腦梗死可誘發(fā)多種嚴重并發(fā)癥。尿失禁是腦梗死常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為37% ～58%［2］，急性期尿失禁的部分患者，在后遺癥期可以排尿控制，但仍有部分不能恢復(fù)，造成持續(xù)性尿失禁，可大幅降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的預(yù)后［3］。為了探討針刺配合盆底肌鍛煉治療急性腦梗死后強制性尿失禁的臨床效果，2010－12—2013－10，筆者采用針刺配合盆底肌鍛煉方法治療急性腦梗死后強制性尿失禁患者59例，并與盆底肌鍛煉療法治療59例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部118例均為本院康復(fù)科住院治療的急性腦梗死后強制性尿失禁患者，隨機分為2組。治療組59例，男33例，女26例;年齡47～75歲，平均(66.3±11.5)歲;病程2 d～6個月，平均(25.6±4.8)d。對照組59例，男32例，女27例;年齡46～73歲，平均(65.9±10.1)歲;病程3 d～6個月，平均(22.4±5.1)d。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 腦梗死納入及排除標準 均經(jīng)頭顱CT檢查或MRI檢查明確診斷為腦梗死［4］，臨床表現(xiàn)為不同程度的肢體功能障礙，肢體肌力Ⅱ～Ⅲ級，失語或情感功能障礙，中樞性面舌癱;神經(jīng)病學(xué)癥狀不再發(fā)展后48 h。排除其他患有心肺疾病、肝腎疾病、血液病、免疫系統(tǒng)疾病、腫瘤及感染性疾病患者。

1.2.2 尿失禁診斷及排除標準 患者均為小便時無尿意感而無法控制，尿常規(guī)及尿培養(yǎng)多無異常發(fā)現(xiàn)，病情穩(wěn)定能配合檢查;排除帕金森病、脊髓疾病、癡呆、尿路腫瘤、尿路結(jié)石、尿路手術(shù)史及尿路感染未治愈者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 實施盆底肌鍛煉治療。指導(dǎo)患者坐位時將盆底部肌肉向頭部的方向盡量收縮，不要讓腹肌參與，即在盆底部肌肉收縮時不要收縮腹部，放松狀態(tài)下腹部不會向外膨出，每次操作時要盡量延長向上縮提盆底肌的時間，然后放松，反復(fù)進行操作，堅持每次鍛煉30 min，隔日1次，療程30 d。

1.3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上配合針灸治療。取穴:患側(cè)膀胱俞、腎俞、三陰交、曲泉、列缺，百會。脾肺氣虛加脾俞、肺俞、足三里，腎氣不足加太溪、氣海，肝經(jīng)濕熱加大敦、陰陵泉、行間，腎陽虛加太溪、關(guān)元。操作時，選用0.38 mm×50 mm毫針，采用提插捻轉(zhuǎn)補法進行針刺，關(guān)元采用燒山火手法，針感要向外陰方向傳導(dǎo)，三陰交針刺時要將針感傳向膝關(guān)節(jié)以上。每日1次，每次留針30 min，療程 30 d。

1.4 觀察指標及方法 2組分別于治療前后進行膀胱指征(膀胱最大容積、膀胱最大收縮壓、膀胱充盈初始量、尿道閉合壓)測定，于治療后對逼尿肌與尿道外括約肌異常情況(逼尿肌反射亢進且尿道外括約肌無抑制性松弛、逼尿肌反射亢進且尿道外括約肌活動不協(xié)調(diào)、逼尿肌反射亢進且尿道外括約肌活動協(xié)調(diào)、逼尿肌無反射或反射降低且尿道外括約肌活動協(xié)調(diào)、逼尿肌與尿道外括約肌功能正常)進行觀察，記錄治療效果(痊愈、顯效、有效、無效、愈顯率、總有效率)及尿路感染情況。采用尿動力學(xué)儀(Aquarius 120型，加拿大Laborie公司)測定膀胱指征和逼尿肌與尿道外括約肌異常情況。指導(dǎo)患者取平臥位，實施局部消毒，將無菌雙腔測壓導(dǎo)管經(jīng)尿道置入以測量膀胱內(nèi)壓力，然后通過氣囊直腸測壓管實施同步腹壓監(jiān)測，在尿道周圍通過表面電極記錄尿道外括約肌的肌點活動，緩緩注入0.5%新霉素液20～40 mL/min后，觀察膀胱充盈期和排尿期逼尿肌、尿道外括約肌的活動情況。

1.5 療效標準(自擬) 痊愈:患者臨床癥狀消失，小便有尿感且能自控，排尿正常;顯效:患者臨床癥狀基本消失，小便有尿感，基本可自控;有效:患者臨床癥狀改善，小便有一定的自控能力，失控次數(shù)比治療前減少1/3以上;無效:患者臨床癥狀無改善，小便失禁。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組愈顯率及總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療后逼尿肌及尿道外括約肌情況比較 見表2。

表2 2組治療后逼尿肌及尿道外括約肌情況比較 例(%)

由表2可見，治療組治療后逼尿肌及尿道外括約肌異常改善情況明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.3 2組治療前后膀胱指征改變情況比較 見表3。

表3 2組治療前后膀胱指征改變情況比較 ±s

表3 2組治療前后膀胱指征改變情況比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(n=59)治療前 治療后對照組(n=59)治療前 治療后膀胱最大容積(mL) 313.41±68.27 371.32±80.56＊△ 302.73±64.16 338.54±71.92*膀胱最大收縮壓(kPa) 6.59±1.24 5.08±0.93＊△ 6.64±1.38 5.97±1.06*膀胱充盈初始量(mL) 164.15±42.61 197.24±47.18＊△ 163.24±37.83 180.39±45.28*尿道閉合壓(kPa) 8.41±3.74 5.23±2.49＊△ 8.49±3.62 6.15±4.03*

由表3可見，2組患者治療后膀胱最大容積、膀胱充盈初始量均顯著升高(P＜0.05)，膀胱最大收縮壓、尿道閉合壓均顯著下降(P＜0.05)。且治療組治療后膀胱最大容積、膀胱充盈初始量均明顯高于對照組，膀胱最大收縮壓、尿道閉合壓均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 2組尿路感染情況比較 治療組59例，發(fā)生尿路感染2例，尿路感染發(fā)生率3.39%;對照組59例，發(fā)生尿路感染8例，尿路感染發(fā)生率13.56%。治療組尿路感染發(fā)生率明顯低于對照組(P＜0.05)。

3 討論

急性腦梗死是臨床的一種常見病和多發(fā)病，老年人是高發(fā)人群［5］。急性腦梗死發(fā)病后可誘發(fā)多種嚴重并發(fā)癥，造成機體多種生理功能大幅下降，尿失禁是其中較為常見的一種，可明顯影響患者的生活質(zhì)量［6－7］，還會給患者家庭帶來諸多不便，會增加患者的治療難度。急性腦梗死患者發(fā)生強制性尿失禁的機制如下:機體排尿功能是與神經(jīng)支配密切相關(guān)的，而排尿反射是由長束傳導(dǎo)的，且與橋腦、額葉、骶髓密切相關(guān)，而急性腦梗死可造成不同程度的腦橋損傷，使得腦橋?qū)C體排尿神經(jīng)的抑制作用顯著下降，造成逼尿肌反射亢進，加之患者可能出現(xiàn)不同程度的自主神經(jīng)反射障礙，容易造成尿道外括約肌無抑制性松弛，最終導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生。目前對于急性腦梗死后強制性尿失禁的治療尚無特效藥物。

有研究表明，針灸、微波、盆底肌鍛煉等方法可顯著改善腦梗死后尿失禁患者的臨床癥狀，明顯控制患者的病情發(fā)展，提高疾病的治愈率，進而顯著提高患者的生活質(zhì)量，對于改善患者的預(yù)后具有重要的臨床價值［8－10］。針刺膀胱俞可以引起機體平靜狀態(tài)下的膀胱收縮，提高處于節(jié)律性收縮狀態(tài)的膀胱的收縮功能;針刺腎俞可以提高膀胱的舒張功能，對于改善膀胱的生理功能具有顯著效果;針刺三陰交、足三里可以提高腹壓和膀胱壓，當腹壓升高時可在一定程度上促使逼尿肌的下降;百會是人體的三陽五會之處，也是總督一身之陽的地方，其經(jīng)絡(luò)上通于腦，下到足太陽膀胱經(jīng)，有效的刺激可以發(fā)揮升舉收攝的效果;關(guān)元有補腎益氣和振奮膀胱的氣化功能;針刺列缺可疏通肺經(jīng)絡(luò)穴;曲泉、大敦為肝經(jīng)之穴，針刺該穴對于改善患者的精神狀況具有重要作用，也可促進機體的排泄。

盆底肌鍛煉是臨床用于治療急性腦梗死后強制性尿失禁的常見方法，通過適度的功能性恢復(fù)鍛煉，可在一定程度上提高局部肌肉的供氧狀況，有效輸送營養(yǎng)供給，促進生理代謝，對于提高機體盆底肌的生理功能意義重大。與針刺聯(lián)合治療可顯著提高患者的臨床治療效果，通過各自的途徑發(fā)揮作用，會起到事半功倍的效果，顯著提高患者盆底肌的活力，有效提高患者盆底肌的收縮功能和舒張功能。

本研究結(jié)果表明，治療組治療后逼尿肌與尿道外括約肌異常改善情況明顯優(yōu)于對照組，說明針刺配合盆底肌鍛煉可顯著改善急性腦梗死后強制性尿失禁患者的臨床癥狀。2組治療后膀胱最大容積、膀胱最大收縮壓、膀胱充盈初始量及尿道閉合壓均顯著改善，且治療組改善情況優(yōu)于對照組，說明針刺配合盆底肌鍛煉可顯著改善急性腦梗死后強制性尿失禁患者的相關(guān)臨床指標，有助于控制患者的病情發(fā)展。治療組患者愈顯率、總有效率均明顯高于對照組，說明針刺配合盆底肌鍛煉治療急性腦梗死后強制性尿失禁的效果更好，可顯著提高疾病的治愈率，對于改善患者的預(yù)后，效果顯著。治療組患者尿路感染的發(fā)生率明顯低于對照組，說明針刺配合盆底肌鍛煉是具有高度安全性的，可大幅降低尿路感染的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，針刺配合盆底肌鍛煉是治療急性腦梗死后強制性尿失禁的有效方法，可明顯改善患者的臨床癥狀，顯著提高治愈率，引發(fā)尿路感染情況少，安全性高，值得臨床推廣使用。

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