王 民 范麗輝 王懷安 龐 榮 高少芳 王永宏 張 彬 馬軍玲 武曉燕

(河北省石家莊市第一醫(yī)院眼科，河北 石家莊 050011)

糖尿病導(dǎo)致眼底組織缺血缺氧在糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病過程中最為關(guān)鍵，臨床上盡管有良好的全身性血糖控制，但仍不能阻止視網(wǎng)膜病變的進行性惡化。2009－01—2013－12，我們應(yīng)用滋陰補腎中藥口服聯(lián)合卡波金吸入治療單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變106例(212眼)，并與單純滋陰補腎中藥口服治療60例(120眼)對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《實用眼科學(xué)》確診為單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變［1］，且病情穩(wěn)定1個月左右。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合診斷標(biāo)準(zhǔn);伴有屈光間質(zhì)不清、眼壓增高及其他影響視網(wǎng)膜組織及其血管的眼病;合并嚴(yán)重心腦血管及肝、腎和造血系統(tǒng)疾病;妊娠或哺乳期婦女;精神病患者。

1.2 一般資料 全部166例均為河北省石家市第一醫(yī)院(102例)及河北省人民醫(yī)院體檢中心(64例)確診的單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者，隨機分為2組。治療組106例(212眼)，男56例，女50例;年齡最小 48歲，最大 71歲，平均(57.4±9.7)歲;病程4～20年，平均(7±0.5)年;其中出現(xiàn)眼底微血管瘤及小出血點212眼，有出血斑136眼，黃白色滲出125眼，黃斑水腫8眼。對照組60例(120眼)，男35例，女25例;年齡45～75歲，平均(59.0±8.9)歲;病程3～19年，平均(7±0.6)年;其中出現(xiàn)眼底微血管瘤及小出血點120眼，有出血斑98眼，黃白色滲出65眼，黃斑水腫5眼。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 在控制血糖、血壓、血脂的基礎(chǔ)上，給予滋陰補腎中藥。藥物組成:墨旱蓮30 g，夏枯草30 g，海螵蛸15 g，蒲黃30 g，生地黃30 g，制龜版30 g，白茅根30 g，蒲公英30 g，昆布6 g，西洋參 10 g，白芍藥 30 g，柴胡 6 g，三七 30 g，銀杏葉30 g。諸藥研粉，過80目篩成顆粒，5 g，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎(chǔ)上加卡波金(即碳合氣，北京氧氣廠生產(chǎn)，由95%氧氣和5%二氧化碳組成)2 L/min吸入，每日1次，每次15 min。

1.3.3 療程 2組均1個月為1個療程，間隔10 d后進行下1個療程，治療2個療程后統(tǒng)計療效。

1.4 觀察方法及指標(biāo) 2組治療前后均進行眼科臨床指標(biāo)檢查，包括視力、裂隙燈、檢眼鏡、眼底照相或造影，比較治療前后視網(wǎng)膜上有關(guān)糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理改變，包括微血管瘤、小出血點、出血斑片、黃白色滲出、黃斑水腫及視力等。并進行血液流變學(xué)檢測及血氣分析。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻［2］中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制訂。顯效:①視力進步≥4行，或視力≥1.0;②眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤由(+++)減少到(++)，或由(++)減少到(+)，或由(+)到消失;眼底出血量由(+++)減少到(+)，或由(++)到消失;滲出量由(+++)減少到(++)，或由(++)減少到(+)，或由(+)到消失;微血管瘤、出血、滲出改變有2項以上指標(biāo)達到要求;③眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間明顯縮短，黃斑水腫程度明顯減輕，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)縮小，血管滲漏明顯減輕。有效:①視力進步≥2行;②眼底改變顯示視網(wǎng)膜微血管瘤由(+++)減少到(++)，或由(++)減少到(+)，或由(+)到消失;眼底出血量由(+++)減少到(+)，或由(++)到消失;滲出量由(+++)減少到(++)，或由(++)減少到(+)，或由(+)到消失;微血管瘤、出血、滲出改變有1項以上指標(biāo)達到要求;③眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜平均循環(huán)時間明顯縮短，黃斑水腫程度明顯減輕，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)縮小，血管滲漏明顯減輕。無效:各項指標(biāo)達不到上述有效標(biāo)準(zhǔn)。惡化:視力退步≥2行，或發(fā)現(xiàn)新生血管增殖性改變，或眼底熒光血管造影顯示視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無灌注區(qū)擴大，黃斑水腫加重，血管滲出增加。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 眼

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較見表2。

表2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較±s

表2 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)變化比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(眼數(shù)=212)治療前 治療后對照組(眼數(shù)=120)治療前 治療后全血黏度(高切)(mPa·s) 5.23±1.21 4.08±0.48＊＊△5.06±0.86 4.58±0.95全血黏度(低切)(mPa·s) 10.96±0.16 9.57±0.83＊＊△ 10.42±0.95 10.15±0.73血漿黏度(mPa·s) 1.79±0.11 1.51±0.10＊＊△ 1.80±0.19 1.69±0.16*紅細(xì)胞沉降率(mm/1 h) 19.71±3.59 17.68±3.19* 19.20±4.30 18.33±4.14紅細(xì)胞比容0.49±0.05 0.42±0.01 0.48±0.04 0.47±0.03

由表2可見，治療組治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度及紅細(xì)胞沉降率均較本組治療前明顯降低(P＜0.01，P＜0.05)，且全血黏度(高切)、全血黏度(低切)、血漿黏度改善優(yōu)于對照組(P＜0.05)。對照組治療后血漿黏度較本組治療前降低(P＜0.05)。

2.3 2組治療前后血氣分析指標(biāo)比較 見表3。

表3 2組治療前后血氣分析指標(biāo)比較 ±s

表3 2組治療前后血氣分析指標(biāo)比較 ±s

與本組治療前比較，*P＜0.05，＊＊P＜0.01;與對照組治療后比較，△P＜0.05

治療組(眼數(shù)=212)治療前 治療后對照組(眼數(shù)=120)治療前 治療后氧分壓(kPa) 12.360±1.240 18.890±1.780＊＊△ 12.360±1.240 15.880±1.790*pH值 7.367±1.136 7.324±0.043＊＊△ 7.368±1.135 7.334±0.043*

由表3可見，2組治療后氧分壓較本組治療前升高(P＜0.01，P＜0.05)，pH 值降低(P＜0.01，P＜0.05)，且2組組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

糖尿病視網(wǎng)膜病變是主要致盲眼病之一，發(fā)病過程復(fù)雜，是多因素作用的結(jié)果，目前尚無有效又便于推廣應(yīng)用的藥物，單純激光治療效果亦欠佳。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變一旦發(fā)展為增殖型，其治療難度極大，效果極差，因而在單純型期遏制病情發(fā)展是治療的重要環(huán)節(jié)［3］。

糖尿病視網(wǎng)膜病變屬中醫(yī)學(xué)視瞻昏渺、云霧移睛、暴盲、血灌瞳神等內(nèi)障眼病范疇。其病機為肝腎虧虛，目失濡養(yǎng)，日久耗氣傷陰，氣陰兩虛，瘀阻于目，寒疑血瘀，目絡(luò)阻滯，痰瘀互結(jié)［4］。按照“治病求本，標(biāo)本兼治”原則，整體辨證，采用滋陰補腎之法，予以滋陰補腎中藥。方中生地黃、龜版、西洋參滋陰補腎，為君藥;墨旱蓮、海螵蛸滋補肝腎，白芍藥養(yǎng)血斂陰，蒲黃、白茅根、三七化瘀止血，銀杏葉、昆布活血散結(jié)，共為臣藥;蒲公英、夏枯草清熱解毒涼血，為佐藥;肝開竅于目，柴胡引諸藥入肝經(jīng)，為使藥。全方共奏滋陰補腎、止血涼血、散結(jié)明目之功。現(xiàn)代藥理研究表明，夏枯草含齊墩果酸、熊果酸、夏枯草苷等，能清肝明目，散結(jié)消腫，消除視網(wǎng)膜水腫［5］;海螵蛸含碳酸鈣、甲殼質(zhì)，有收斂止血、防止視網(wǎng)膜出血的作用［5］;生地黃含梓醇、氨基酸等，具有止血、降血糖作用［5］;白茅根含三萜類物質(zhì)，能防止視網(wǎng)膜出血滲出［5］;蒲公英含蒲公英甾醇、果膠、膽堿等，有利尿、減少視網(wǎng)膜滲出的作用［5］;柴胡含皂苷、蘆丁、黃酮類等成分，能抑制血管通透性，減少視網(wǎng)膜滲出［5］;三七含皂苷、甾醇等，能散瘀止血，消腫［5］;銀杏葉含黃酮類化合物，有擴張血管、改善微循環(huán)、降低血清膽固醇的作用［6］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病視網(wǎng)膜病變微血管功能改變即視網(wǎng)膜微循環(huán)內(nèi)微血管病變伴血栓形成，造成微血管閉塞及微血管滲漏，導(dǎo)致眼底出血等，其原因與代謝障礙及血管壁損害、血小板黏附和聚集功能增強、血液黏稠度增加、紅細(xì)胞變形能力降低等因素密切相關(guān)。在引起糖尿病視網(wǎng)膜病變的多方面因素中，根本的原因是機體糖代謝紊亂及微循環(huán)障礙［7］。因此，改善視網(wǎng)膜循環(huán)障礙非常重要。研究顯示，吸入卡波金氣體后，耳蝸外側(cè)壁血管紅細(xì)胞流柱寬度明顯增加，并使血液流速加快［8］?？úń鹉軘U張耳蝸血管，增加耳蝸血氧含量，并能擴張眼底微血管，從而改善眼底及內(nèi)耳缺血，提升視力和聽力［6］?？úń鹬卸趸?CO2)與微血管內(nèi)皮脂膜具有高親和力，彌散不受限制，能松弛血管平滑肌，擴張血管，加之CO2的微血管擴張作用，可以增加腦血流量，提高血氧分壓，改善眼底微循環(huán)，改善眼底缺血缺氧狀況，提高視力［6］。

綜上所述，滋陰補腎中藥口服聯(lián)合卡波金吸入，能有效提高單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的視力，改善血液微循環(huán)，提高血含氧量，控制或延緩病情發(fā)展，較好地阻止其向增殖型發(fā)展，療效明顯優(yōu)于單純中藥口服，且無毒副作用，值得推廣。

［1］ 劉家琦，李鳳鳴.實用眼科學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999:481.

［2］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:312－316.

［3］ 肖家翔，姚賢鳳.養(yǎng)陰行血方對單純型糖尿病視網(wǎng)膜病變微循環(huán)影響的臨床研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2013，40(4):718－719.

［4］ 中華中醫(yī)藥學(xué)會.糖尿病中醫(yī)防治指南［S］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2007:20.

［5］ 高學(xué)敏，鐘贛生.中藥學(xué)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013:333，1910，398，969，436，1746，979.

［6］ 武曉燕，張彬，崔舒紅，等.滋陰補腎聯(lián)合卡波金吸入治療單純型糖尿病型視網(wǎng)膜病變56例［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(12):1841－1842.

［7］ 陳雨，朱曉華.糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病機制的研究進展［J］.國際眼科雜志，2006，6(2):433－435.

［8］ 趙晶，孫建軍，孔維佳.卡波金對急性聲損傷耳蝸外側(cè)壁微血管的影響［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2008，22(22):1036－1039.