王 洋 朱志林 李北和 曾令海 杜彬彬 胡 蓉 賀 玲

(湖北省宜昌市第一人民醫(yī)院綜合科，湖北 宜昌 443000)

急性左心力衰竭(以下簡稱心衰)為急性心肌梗死后常見并發(fā)癥，尤其是發(fā)病前已有慢性心肌缺血及心功能不全的老年患者。一旦發(fā)生急性心力衰竭，病情會迅速惡化，且常規(guī)藥物治療效果不佳。給予正性肌力藥物可能因耗氧量增加進一步加重左心衰，增加死亡率。臨床治療一般于發(fā)病后12 h內(nèi)采取冠脈支架植入術控制病情，再進行下一步治療，如西藥抗凝、抗血小板、降脂等冠心病急性心肌梗死的二級預防治療。2012－01—2013－01，我們采用中西醫(yī)結合方法治療冠脈支架植入術后的急性前壁心肌梗死合并急性左心衰患者30例，并與冠心病急性心肌梗死的二級預防療法治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院綜合科住院的急性前壁心肌梗死合并急性心力衰竭患者，均在發(fā)病12 h內(nèi)就診并完成冠脈支架植入術、且血管即時再通率達到100%，心功能分級為KillipⅢ～Ⅳ級［1］，隨機分為2組。治療組30例，男24例，女6例;年齡 41～69歲，平均(45.1±11.1)歲;心功能分級:KillipⅢ級16例，Ⅳ級14例。對照組30例，男22例，女8例;年齡38～71歲，平均(44.9±11.9)歲;心功能分級:KillipⅢ級 14例，Ⅳ級16例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 急性心肌梗死診斷參照2013年美國心臟病學會基金會及美國心臟協(xié)會制訂的標準［2］;急性左心衰參照《內(nèi)科學》診斷標準［3］。中醫(yī)癥見:胸痛有定處，伴有心悸氣促，面色青紫，舌黯有瘀斑，脈澀或結代。

1.2.2 排除標準 以下情況需要排除本研究:病情重，迅速進展為心源性休克者;不能行冠狀動脈介入治療者;肺栓塞者;嚴重凝血功能障礙者;嚴重肝、腎功能不全者;既往有外科搭橋術者。

1.3 治療方法 2組患者均給予冠心病急性心肌梗死的二級預防治療，包括抗凝、抗血小板、降脂等。

1.3.1 對照組 予0.9%氯化鈉注射液30 mL+鹽酸多巴酚丁胺注射液(上海第一生化藥業(yè)有限公司，國 藥 準 字 H31021904)200 mg，按5 μg/(kg·min)速度靜脈持續(xù)泵入。共治療5 d。

1.3.2 治療組 在對照組基礎上加用自擬中藥方，藥物組成:桃仁、紅花、當歸、半夏、陳皮、茯苓各15 g，生地黃、白芍藥、川芎、白術各10 g，甘草5 g。每日1劑，水煎取汁200 mL，分早晚2次口服。共治療5 d。

1.4 觀察指標 用藥前后分別檢測心肌血清學標志物(東芝120全自動生化分析儀):肌酸激酶同工酶(CK－MB)、肌鈣蛋白 I(cTnI)、腦鈉肽(BNP)、氧合指數(shù)［p(O2)/FiO2］。用藥前后分別行床邊超聲心動圖檢查(美國GE公司，VIVID7全數(shù)字彩色多普勒超聲診斷儀):左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左室射血分數(shù)(LVEF)、心指數(shù)(CI)。

1.5 療效標準

1.5.1 臨床療效標準［4］分為顯效、有效及無效3級。顯效:無呼吸困難，肺部聽診濕啰音及哮鳴音消失或者明顯減少，生命體征平穩(wěn);有效:呼吸困難減輕，肺部聽診濕啰音及哮鳴音減少，血壓、呼吸等趨于平穩(wěn);無效:臨床癥狀及聽診等未見好轉。總有效率=［(顯效+有效)/總例數(shù)］×100%。

1.5.2 中醫(yī)臨床療效標準［5］分為顯效、有效及無效3種情況。顯效:臨床主癥、次癥基本或完全消失;有效:中醫(yī)癥狀明顯好轉;無效:中醫(yī)臨床癥狀無改善或加重?？傆行?=［(顯效 +有效)/總例數(shù)］×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組中醫(yī)臨床療效比較 見表2。

表2 2組中醫(yī)臨床療效比較 例

由表2可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組中醫(yī)臨床療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后心肌血清學標志物檢查及超聲心動圖檢查比較 見表3。

表32 組治療前后心肌血清學標志物檢查及超聲心動圖檢查比較±s

表32 組治療前后心肌血清學標志物檢查及超聲心動圖檢查比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

CK －MB(ng/mL) 54.20 ±11.80 15.40 ±6.80＊△ 53.90 ±13.60 34.10 ±9.70*cTnI(ng/mL) 5.38 ±0.94 2.14 ±0.28＊△ 5.42 ±0.89 3.76 ±0.88*BNP(pg/mL) 681.30 ±97.50 125.60 ±22.20＊△ 674.50 ±98.40 425.10 ±26.10*p(O2)/FiO2(mmHg) 155.10 ±24.10 231.40 ±30.20＊△ 153.50 ±25.30 326.70 ±33.60*LVEDD(mm) 58.40 ±9.10 55.40 ±7.40＊△ 58.60 ±8.90 50.30 ±7.60*LVEF(%) 39.10 ±8.60 76.20 ±10.80＊△ 38.90 ±8.70 55.50 ±11.30*CI 2.10 ±0.90 3.60 ±0.80＊△ 2.10 ±0.80 2.90 ±0.70*

由表 3可見，2組治療后 CK－MB、cTnI、BNP、p(O2)/FiO2、LVEDD、LVEF 及 CI較治療前均改善(P＜0.05)，且治療組較對照組改善更明顯(P＜0.05)。

3 討論

急性心肌梗死，尤其是急性前壁心肌梗死的嚴重并發(fā)癥包括急性左心衰，由于病理生理改變程度不同，輕癥可表現(xiàn)為輕度肺淤血，繼而可因每搏輸出量、心排血量下降導致左室充盈壓升高而出現(xiàn)嚴重肺水腫。若病情進一步發(fā)展血壓明顯下降時，可導致組織低灌注，發(fā)生心源性休克［6］。臨床上表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難，甚至端坐呼吸，咯粉紅色泡沫樣痰等，肺部聽診可聞及濕啰音，甚至哮鳴音。急性心肌梗死并發(fā)急性左心衰時的治療主要是以提高心輸出量、降低前后負荷等治療為主。目前仍不主張在發(fā)病24 h內(nèi)使用洋地黃制劑，主要是由于其具有增加氧耗的作用。多巴酚丁胺是急性前壁心肌梗死合并急性左心衰的常用正性肌力藥物，作用于β1受體，但是使用該藥物同樣可能有增加心率導致心肌氧耗量增加的情況，且還可能導致嚴重心律失常的危險。

中醫(yī)學中無急性心肌梗死的概念，但早在《內(nèi)經(jīng)》就有記載“邪在心，則病心痛”，發(fā)時“胸痛徹背，背痛徹心，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”，伴有心悸、喘促、肢冷汗出、面色蒼白等癥狀。在《金匱要略》中有關于胸痹、心痛的中醫(yī)經(jīng)典方劑。究其病因病機多與年老體衰、七情內(nèi)傷、過食肥甘或勞倦傷脾、痰濁化生、寒邪侵襲、血脈凝滯等因素有關，痰瘀阻絡貫穿始終［7］。我們采用自擬中藥方治療急性心肌梗死后并發(fā)急性左心衰，針對其痰瘀互阻的病因病機，方中桃仁、紅花活血化瘀，當歸、生地黃、白芍藥和川芎養(yǎng)血活血，半夏、陳皮、茯苓、白術行氣燥濕化痰，甘草調(diào)和諸藥?？v觀全方，以四物湯加桃仁、紅花養(yǎng)血活血，加以二陳湯行氣豁痰之品，使得健脾益氣行氣化痰、行血不耗血，共奏化痰活血祛瘀之功?，F(xiàn)代藥理研究表明，四物湯的物質基礎為地黃多糖、當歸多糖、阿魏酸、芍藥苷、川芎嗪等活性成分，這些成分各有獨特的藥理作用，通過多靶點、多環(huán)節(jié)的作用，體現(xiàn)出該方的養(yǎng)血、調(diào)經(jīng)、增強免疫力等功效［8］;二陳湯具有止咳、平喘、化痰、抗衰老等藥理作用［9］;桃仁、紅花能夠增加冠狀動脈血流量，降低血管阻力，對血管壁有擴張作用［10－11］。

本研究結果表明，治療組臨床療效及中醫(yī)臨床療效均優(yōu)于對照組，且治療后治療組心肌血清學標志物檢查及超聲心動圖檢查各項指標值改善情況也優(yōu)于對照組。提示自擬中藥方結合西醫(yī)治療的方案可明顯改善急性心肌梗塞后合并急性左心衰冠脈支架植入術后患者的心功能，減輕胸痛、胸悶、氣促及呼吸困難等中醫(yī)癥狀，臨床療效確切。

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