甄朋超 杜連勝

(北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，北京 100035)

關節(jié)軟組織損傷是骨傷科臨床常見病，踝關節(jié)在人體諸關節(jié)損傷中發(fā)病率最高，在關節(jié)軟組織損傷中居首位［1］。其主要表現(xiàn)為踝關節(jié)腫脹、疼痛、局部淤斑及功能障礙等，嚴重者可出現(xiàn)張力性水皰，治療不及時可造成后遺踝關節(jié)不穩(wěn)、反復扭傷、腫脹及疼痛等后遺癥，影響工作和生活。2012－07—2013－09，我們采用跌打萬應膏外敷治療踝關節(jié)慢性軟組織損傷30例，并與雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外敷治療30例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部60例均為我院骨傷科門診就診的踝關節(jié)慢性軟組織損傷患者，隨機分為2組。治療組30例，男14例，女16例;年齡18～59歲，平均(39.5 ±10.21)歲;病程2 ～5 個月，平均(2.8±0.7)個月。對照組30例，男13例，女17例;年齡18～60歲，平均(40.8 ±11.19)歲;病程2～6個月，平均(2.9±0.8)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 中醫(yī)診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》［2］踝關節(jié)扭傷筋脈失養(yǎng)證。證見局部疼痛，輕度腫脹，關節(jié)活動不利，舌淡，苔薄，脈弦細。

1.2.2 西醫(yī)診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［3］中慢性軟織損傷的診斷標準。①患者均有踝關節(jié)扭挫傷病史，病程2個月以上;②踝關節(jié)疼痛，伸屈功能障礙，長期踝關節(jié)腫脹不消，行走時踝關節(jié)疼痛，被動活動常有踝關節(jié)摩擦聲或彈響聲，部分患者傷踝有麻木、乏力;③局部壓痛，內(nèi)、外翻試驗可陽性;④X線攝片示踝部無骨折及脫位。

1.2.3 納入及排除標準 符合中、西醫(yī)診斷標準;年齡18～60歲;簽署知情同意書。排除不符合納入標準者;不屬于藥物作用范圍的病例者;過敏體質及對多種藥物過敏者。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組 予跌打萬應膏外敷。藥物組成:血竭、防風各60 g，當歸、劉寄奴、制藤黃各45 g，蘇木、制乳香、制沒藥各30 g，紅花、土鱉蟲、煅自然銅、雄黃、天竺黃各15 g，川芎10 g，馬錢子3 g。全部藥物共粉碎為細粉，過80目篩，混勻。取凡士林加熱熔化，放冷至半凝，分次加入藥粉，攪拌均勻，加入樟腦與液狀石蠟研磨成的細糊，繼續(xù)攪拌，至凝即可用。使用時清潔患部皮膚，取適量藥膏，把藥膏涂于6 cm×6 cm的方形棉料上，藥膏厚度約3 mm，藥膏直徑6 cm，將膏藥貼放在相應損傷部位，用“8”字繃帶包扎。

1.3.2 對照組 予雙氯芬酸二乙胺乳膠劑(北京諾華制藥有限公司，國藥準字H19990291)外敷，使用時清潔患部皮膚，取藥品，均勻涂于患處，然后用“8”字繃帶包扎。

1.3.3 療程 2組均每日換藥1次，14 d為1個療程，共治療1個療程。

1.4 觀察指標 以治療2周為觀察終點，觀察治療前后疼痛、壓痛、腫脹及踝關節(jié)活動度積分變化［3］。各項分無、輕、中、重4個等級，分別計0、2、4、6分。其中疼痛評定采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)［4］進行評估計分:輕度疼痛計2分(疼痛輕，VAS評分≤3分);中度疼痛計4分(疼痛可忍，VAS評分＞3分，且≤7分);重度疼痛計6分(疼痛局部難忍，VAS評分＞7分);無疼痛計0分。

1.5 療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則》(試行)［3］。痊愈:疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少≥95%，關節(jié)活動正常;顯效:疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少≥70%，＜95%，關節(jié)活動不受限;有效:疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少≥30%，＜70%，關節(jié)活動改善;無效:疼痛、腫脹等癥狀、體征積分減少＜30%，關節(jié)活動無變化。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組患者治療前后疼痛、壓痛、腫脹及踝關節(jié)活動度積分比較 見表1。

表1 2組患者治療前后疼痛、壓痛、腫脹及踝關節(jié)活動度積分比較分，±s

表1 2組患者治療前后疼痛、壓痛、腫脹及踝關節(jié)活動度積分比較分，±s

與本組治療前比較，*P ＜0.01;與對照組治療后比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

治療組(n=30)治療前 治療后對照組(n=30)治療前 治療后疼痛 4.38 ±1.44 0.81 ±0.37＊△△ 4.41 ±1.59 1.51 ±0.39*壓痛 2.21 ±0.89 0.61 ±0.49＊△△ 2.11 ±0.92 0.91 ±0.68*腫脹 4.55 ±1.40 0.98 ±0.40＊△△ 4.21 ±1.93 1.51 ±0.53*活動度 4.62±1.30 1.10±0.81＊△ 4.66±1.31 1.59 ±0.79*

由表1可見，2組治療后疼痛、壓痛、腫脹及踝關節(jié)活動度積分均減少(P＜0.01);且治療組較對照組降低更明顯(P＜0.05，P＜0.01)。

2.2 2組療效比較 見表2。

表2 2組療效比較 例

由表2可見，2組愈顯率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)，治療組療效優(yōu)于對照組。2組總有效率比較差異無統(tǒng)計意義(P＞0.05)。

3 討論

踝關節(jié)發(fā)生扭傷后，局部肌腱、韌帶等受損，軟組織損傷，關節(jié)內(nèi)環(huán)境改變，炎癥介質堆積，影響踝關節(jié)局部新陳代謝。在中醫(yī)學屬傷筋范疇。《素問·陰陽應象大論》指出“氣傷痛，形傷腫”，《圣濟總錄·傷折惡血不散》云:“若因傷折，內(nèi)動經(jīng)絡，血行之道不得宣通，瘀結不散，則為腫為痛?！钡蛽p傷，經(jīng)絡血脈受損，血液不循常道，溢于絡脈之外，或阻于經(jīng)隧之中，聚在一起即為瘀血，血有形，形傷則腫，血溢脈外或阻塞脈道，氣隨血脫或氣機阻滯，氣傷則痛，導致局部腫痛。現(xiàn)代醫(yī)學認為，對踝關節(jié)扭傷所造成軟組織損傷早期應行嚴格的固定，但因制動時間長，治療繁瑣，影響日常工作生活，患者常拒絕或不配合治療，加之部分醫(yī)師不夠重視，且固定時間不夠充分，韌帶沒有得到完全愈合，可導致關節(jié)韌帶松弛、纖維化、瘢痕形成，踝關節(jié)不穩(wěn)定，稍有不慎可引起反復扭傷，形成慢性踝關節(jié)扭傷，后期可導致關節(jié)軟骨退變，最終導致骨關節(jié)病的發(fā)生。由于其病程遷延，癥狀反復，給患者帶來了很大的痛苦。

跌打萬應膏處方源于清代宮廷御醫(yī)夏錫武，該方經(jīng)其再傳弟子劉鋼教授多年臨床驗證及不斷改進，現(xiàn)為專門治療各類跌打損傷的外用藥膏。方中重用血竭、防風，血竭味甘、咸，性平，可活血散瘀，定痛，專治跌打腫痛，內(nèi)傷瘀痛;防風辛、甘，微溫，以祛風為長，可祛風濕而止痛，二者用于治療損傷，活血消腫又解表祛風，頗為得當;當歸、劉寄奴、制藤黃、蘇木、制乳香、制沒藥、紅花、土鱉蟲、煅自然銅、雄黃、天竺黃、川芎等活血散瘀消腫;馬錢子通絡消腫，舒筋止痛。諸藥合用，共奏活血祛瘀、行氣消腫止痛、祛風勝濕、舒筋通絡之功。可促進氣血流通，改善局部血液循環(huán)，以增強局部血流灌注，促進炎癥和淤血吸收，促進軟組織損傷的修復，從而減少關節(jié)損傷后的并發(fā)癥，加快受損軟組織的恢復［5］。

雙氯酚酸二乙胺乳膠劑為非甾體類消炎止痛藥物，其主要成分為雙氯酚酸二乙胺，其通過抑制環(huán)氧合酶，繼而抑制體內(nèi)前列腺素生物合成，因而對持續(xù)性鈍痛有較好的鎮(zhèn)痛作用，通過抑制炎癥反應時前列腺素的合成，從而緩解炎癥，因此具有很強的鎮(zhèn)痛、消腫、抗炎等作用［6］。但非甾體類藥物長期使用，對患者胃腸道、心血管、肝腎功能有不良反應［7］。

本研究顯示，跌打萬應膏治療踝關節(jié)慢性軟組織損傷療效確切，應用方便，治療費用低廉，值得臨床推廣應用。由于本方為復合制劑，藥物之間相互作用機制復雜，有待于臨床進一步研究。

(指導老師:劉 鋼)

［1］ 曲綿域，于長隆.實用運動醫(yī)學［M］.4版.北京:北京大學醫(yī)學出版社，2003:864.

［2］ 國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:198－199.

［3］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)［S］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2002:343－345.

［4］ Hagen KB，Hilde G，Jamtvedt G，et al.The cochrane review of advice to stay active as a single treatment for low back pain and sciatica［J］.Spine，2002，27(16):1736－1741.

［5］ 許小志，徐志強，方耀忠，等.中藥外洗配合手法治療急性踝關節(jié)扭傷的療效觀察［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19(7):42－43.

［6］ 張改芝.扶他林乳膠劑治療軟組織損傷的療效觀察［J］.西北藥學雜志，2005，20(3):129－130.

［7］ 翁士頤.芍藥甘草湯加味治療慢性踝關節(jié)損傷的臨床療效觀察［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2013，34(12):1751.