郝俊華 寧曉紅

(河北省邢臺市第三醫(yī)院心內一科，河北 邢臺 054000)

冠心病是老年人常見病、多發(fā)病，老年人冠脈病變往往動脈硬化較重，除主支血管外，分支血管常常也有不同程度的狹窄，所以有些患者雖然已行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)，解決了主要問題，但術后仍會有不同程度的心絞痛發(fā)作，給老年患者身心健康帶來不良影響。2012－12—2014－05，我們在常規(guī)治療基礎上加用通心絡膠囊治療老年冠心病PCI術后心絞痛60例，并與常規(guī)治療56例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 參照2007年“不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南”［1］、“中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012”(簡本)［2］確診為冠心病不穩(wěn)定性心絞痛。

1.1.2 納入標準 符合冠心病不穩(wěn)定性心絞痛診斷標準;均為PCI術后患者;年齡65～81歲。

1.1.3 排除標準 急性ST段抬高心肌梗死;PCI術后嚴重出血，或急性及亞急性冠脈內血栓形成;充血性心力衰竭;重度心律失常;嚴重肝、腎或肺疾病。

1.2 一般資料 全部116例均為河北省邢臺市第三醫(yī)院心內一科因冠心病不穩(wěn)定性心絞痛行首次PCI后再發(fā)心絞痛的門診老年患者，隨機分為2組。治療組60例，男38例，女22例;年齡65～81 歲，平均(68.6 ±6.5)歲;單支病變 17 例，多支病變43例，人均支架術為1.48枚。對照組56例，男35例，女21例;年齡66～80歲，平均(69.1±7.3)歲;單支病變18例，多支病變38例，人均支架為1.45枚。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 常規(guī)予硫酸氫氯吡格雷片(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20000542)75 mg，每日1次口服;阿司匹林腸溶片(拜爾醫(yī)藥保健有限公司，進口藥品注冊證號H20080331)0.1 g，每日1次口服;阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司，國藥準字 H20051408)20 mg，每晚1次口服;單硝酸異山梨酯片(魯南貝特制藥有限公司，國藥準字H10940039)20 mg，每日2次口服;酒石酸美托洛爾片(阿斯利康制藥有限公司，國藥準字H32025391)12.5 mg，每日2次口服。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加服通心絡膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z19980015)3粒，每日3次口服。

1.3.3 療程 2組均連續(xù)治療6個月后統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標及方法 觀察2組治療前后心絞痛發(fā)作次數(shù)、硝酸甘油消耗量、心電圖變化;比較治療前后血脂指標總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL－C)水平，超敏－C反應蛋白(hs－CRP)、一氧化氮(NO)、內皮素1(ET－1)水平變化。hs－CRP檢測運用散射比濁法，試劑盒購自深圳國賽生物技術有限公司;血漿ET－1含量測定運用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，試劑盒購自上海研謹生物科技有限公司;血漿NO含量以硝酸還原法，試劑盒購自南京森貝伽生物科技有限公司。以上操作均嚴格按說明書進行。觀察2組有無胃腸道不適及肝、腎功能損害等不良反應。

1.5 療效標準

1.5.1 心絞痛癥狀療效標準 顯效:同等勞力程度下不引起心絞痛發(fā)作，或心絞痛發(fā)作次數(shù)減少80%以上，硝酸甘油消耗量減少80%以上;有效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少50% ～80%;無效:心絞痛發(fā)作次數(shù)及硝酸甘油消耗量均減少＜50%;加重:心絞痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間加重，硝酸甘油消耗量增加［3］。

1.5.2 心電圖療效標準 顯效:靜息心電圖缺血型ST改變恢復正常;有效:靜息心電圖缺血型ST下降，治療后回升0.05 mV以上，但未正常，或主要導聯(lián)倒置T波由平坦轉為直立;無效:未達到上述標準;加重:靜息心電圖ST段較治療前下降0.05 mV以上，倒置T波加深50%，或平坦T波變?yōu)榈怪茫?］。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù) ±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組心絞痛癥狀療效比較 見表1。

表1 2組心絞痛癥狀療效比較 例(%)

由表1可見，2組心絞痛癥狀療效總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組心電圖療效比較 見表2。

表2 2組心電圖療效比較 例(%)

由表2可見，2組心電圖療效總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組心電圖療效優(yōu)于對照組。

2.3 2組治療前后 TC、TG、LDL－C 及 HDL－C水平變化比較 見表3。

表32 組治療前后TC、TG、LDL－C及HDL－C水平變化比較mmol/L，±s

表32 組治療前后TC、TG、LDL－C及HDL－C水平變化比較mmol/L，±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△ P＜0.05

TC 6.53 ±0.71 3.54 ±0.42＊△ 6.34 ±0.63 4.41 ±0.35*TG 2.94 ±0.48 2.02 ±0.52* 3.05 ±0.36 2.21 ±0.48*LDL －C 4.69 ±0.41 1.98 ±0.23＊△ 4.68 ±0.33 2.86 ±0.18*HDL －C 0.78 ±0.18 0.91 ±0.16 0.81 ±0.22 0.89 ±0.14

由表3可見，2組治療后TC、TG及LDL－C水平均較本組治療前下降(P＜0.05)，且治療組治療后TC、LDL－C較對照組下降更明顯，比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2組治療后HDLC均較本組治療前有所升高，但比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，且2組組間比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.4 2組治療前后NO、ET－1及hs－CRP水平變化比較 見表4。

表42 組治療前后NO、ET－1及hs－CRP水平變化比較±s

表42 組治療前后NO、ET－1及hs－CRP水平變化比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△ P＜0.05

NO(μmol/L) 52.32 ±4.17 61.22 ±4.38＊△ 51.39 ±4.29 55.31 ±3.28*ET －1(μg/L) 124.78 ±13.12 97.56 ±6.19＊△ 123.58 ±11.52 110.19 ±9.48*hs－CRP(mg/L) 7.06 ±1.90 3.56 ±0.87＊△ 6.84 ±1.83 4.62 ±0.68*

由表4可見，2組治療后NO較治療前均升高(P＜0.05)，ET－1、hs－CRP均較治療前下降(P＜0.05)，且2組組間比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.5 不良反應 隨訪中治療組有3例出現(xiàn)上腹部不適，囑其餐后服藥后癥狀消失;對照組未出現(xiàn)上腹部不適反應。2組檢測均未見肝、腎功能異常改變。

3 討論

隨著生活水平的提高，冠心病發(fā)病率呈快速增長趨勢。在冠心病的治療上PCI已廣泛應用，提高了患者生活質量，但有一部分患者PCI后仍有心絞痛發(fā)作。分析原因，PCI術后支架內再狹窄，藥物洗脫支架的應用已使再狹窄率低于10%，導致患者出現(xiàn)術后再狹窄的作用機制較為復雜，炎性反應被認為是主要原因之一［4］。冠心病發(fā)生的病理基礎是冠狀動脈粥樣硬化，其形成與炎性反應及微循環(huán)障礙有關。冠脈微循環(huán)包括微動脈、毛細血管、微靜脈系統(tǒng)，對維持心肌組織和細胞正常生理代謝和功能活動有重要作用。研究表明，冠脈內皮受損，小動脈及毛細血管機械性阻塞，自由基及鈣超載造成的再灌注損傷，均與冠脈微循環(huán)障礙有關，這也可能是冠脈PCI術后再發(fā)心絞痛的機制之一［5］。PCI術后我們常規(guī)應用的硫酸氫氯吡格雷、阿司匹林為雙聯(lián)抗血小板聚集藥物，但兩者的作用位點不同。硫酸氫氯吡格雷是選擇性地抑制二磷酸腺苷(ADP)與其血小板受體結合及繼發(fā)的ADP介導的糖蛋白復合物活性，抑制血小板聚集。阿司匹林不改變硫酸氫氯吡格雷對由ADP誘導的血小板聚集抑制作用，但硫酸氫氯吡格雷增強阿司匹林對膠原誘導的血小板聚集的抑制作用，從而減少冠脈血管中血栓形成。阿托伐他汀鈣片抑制細胞內TC的合成，加速LDL－C降解，有降低血清TC、升高HDL－C的作用，還具有一定的抗炎、改善血管內皮功能、穩(wěn)定粥樣斑塊、干擾血小板聚集和凝血、抑制免疫反應等作用［6］。單硝酸異山梨酯片可松弛血管平滑肌，選擇性的擴張大冠狀動脈，使冠脈灌注量增加，并能緩解冠脈痙攣。酒石酸美托洛爾片可減少心肌耗氧，減少心輸出量，以增加心絞痛患者的活動耐量。雖然以上藥物對冠脈粥樣硬化的形成及發(fā)展、預防支架內血栓形成有一定的作用，但對冠脈微循環(huán)障礙的干預，目前西醫(yī)治療無特效藥物。

中醫(yī)學認為，冠脈微循環(huán)障礙的病理基礎多為心絡受損，血瘀絡阻。PCI治療雖解決了心脈痹阻不通的問題，但是“胸痹”的根本原因—氣血、陰陽虧虛，痰濁、瘀血阻滯等并未解除，故心脈痹阻不通，隨著時間的推移而發(fā)?。?］。通心絡膠囊是在“絡病學說”指導下研制成的中藥制劑，其組成為人參、水蛭、全蝎、赤芍藥、蟬蛻、土鱉蟲、蜈蚣、檀香、降香、乳香(制)、酸棗仁(炒)、冰片，具有益氣活血、通絡止痛的作用。方中人參補益心氣，能夠明顯增強心肌收縮力和心輸出量，改善心肌供血功能;降香、冰片辛香走散，通絡止痛;水蛭、蜈蚣、全蝎、土鱉蟲為蟲類藥物，具有活血化瘀、疏經(jīng)活絡的作用［8］。研究證實，通心絡膠囊能明顯抑制血小板聚集，并可顯著降低hs－CRP水平，具有抗炎作用;還能增加NO的合成與釋放，減少ET的合成與釋放，從而改善微血管循環(huán)功能［9］。本研究表明，治療組治療老年冠心病PCI術后心絞痛，能明顯減少心絞痛的癥狀，使心電圖缺血情況明顯改善;可以明顯降低hs－CRP水平，使血漿NO升高，ET－1水平下降，并明顯降低TC及 LDL－C水平;雖治療后 TG降低、HDL－C有所升高，但與對照組常規(guī)治療比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組雖有個別患者出現(xiàn)胃腸道不適癥狀，但餐后服藥后癥狀緩解，未發(fā)現(xiàn)其他不良反應。說明通心絡膠囊能明顯改善冠脈微循環(huán)功能，有效減少老年患者PCI術后心絞痛發(fā)作，改善心電圖缺血狀況，調脂，無明顯不良反應，提高了患者生活質量，是輔助治療老年冠心病PCI術后心絞痛的一種安全有效的方法，有臨床推廣價值。就通心絡膠囊對血脂指標的影響，與有關報道略有差異，也可能與本研究樣本偏少有關，今后應做大樣本臨床觀察。

［1］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(4):295－304.

［2］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會介入心臟病學組，中華心血管病雜志編輯委員會.中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本)［J］.中華危重癥醫(yī)學雜志:電子版，2012，5(3):18 －26.

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［4］ 朱青.急性冠脈綜合征患者早期強化調脂治療的療效觀察［J］.河北醫(yī)學，2011，17(1):35－37.

［5］ 張春，米忠友，田維君.硫酸氫氯吡格雷片聯(lián)合阿托伐他汀鈣膠囊、養(yǎng)心氏片治療冠心病PCI術后心絞痛39例臨床療效觀察［J］.世界中醫(yī)藥，2014，9(10):1299－1301.

［6］ 祖鳳梅.阿托伐他汀鈣對高血壓患者頸動脈內膜中層厚度及 C－反應蛋白的影響［J］.河北醫(yī)藥，2011，33(8):1180 －1181.

［7］ 聶謙，許勇.冠心病介入治療后再狹窄機制的中西醫(yī)研究進展［J］.世界科學技術—中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2013，15(5):1061 －1065.

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