張占波 劉淑君

(河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科，河北 唐山 063000)

偏癱是卒中后常出現(xiàn)的肢體功能障礙癥狀，偏癱后常并發(fā)肩手綜合征，在卒中后發(fā)生率為12.5% ～70%［1］，而肩痛是肩手綜合征早期的重要癥狀，在特定動(dòng)作和運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，有時(shí)夜晚休息時(shí)常發(fā)生較劇烈疼痛，嚴(yán)重影響患者休息、康復(fù)訓(xùn)練療效和日常生活水平。偏癱后出現(xiàn)肩痛的原因有多種，目前發(fā)病機(jī)制不詳，臨床上解決手段缺乏，導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，精神抑郁，從而影響上肢功能和整體康復(fù)效果，因而探求一種行之有效的治療方法，是臨床上亟待解決的問(wèn)題。2011－10—2014－02，我們應(yīng)用針刺運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合動(dòng)態(tài)干擾電治療偏癱肩痛30例，并與常規(guī)康復(fù)治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 符合“各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)”［2］及“腦梗死和腦出血中西醫(yī)結(jié)合診斷標(biāo)準(zhǔn)”(試行)［3］中偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)，偏癱側(cè)肩部疼痛，夜間加重;甚則關(guān)節(jié)主被動(dòng)活動(dòng)受限，患手水腫，后期出現(xiàn)手部肌肉萎縮、指間關(guān)節(jié)增粗畸形等［2］。排除標(biāo)準(zhǔn):不符合本病的診斷標(biāo)準(zhǔn);肩痛有明顯壓痛點(diǎn)不排除肩關(guān)節(jié)周圍炎的;合并嚴(yán)重內(nèi)科系統(tǒng)疾病不宜治療的;不能堅(jiān)持針灸治療或心臟起搏器植入者;應(yīng)用其他鎮(zhèn)痛及激素類藥物者;有出血傾向、局部皮膚有感染、潰瘍、精神疾病等不能配合治療者。

1.2 一般資料 全部60例均為河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院康復(fù)科住院患者，所有患者具有一側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，隨機(jī)分為2組。治療組30例，男21例，女9 例;年齡38～76 歲，平均(55.9 ±3.5)歲;病程1～5個(gè)月，平均(2.3±1.0)個(gè)月;左側(cè)偏癱11例，右側(cè)偏癱19例;伴言語(yǔ)障礙10例，吞咽障礙15例，軟癱9例，肌張力增高明顯15例，肩痛30例，肢腫18例。對(duì)照組30例，男17例，女13例;年齡 39～75歲，平均(56.9±2.8)歲;病程15 d～6 個(gè)月，平均(2.5 ±1.1)個(gè)月;左側(cè)偏癱20例，右側(cè)偏癱10例;伴言語(yǔ)障礙11例，吞咽障礙14例，軟癱10例，肌張力增高明顯16例，肩痛30例，肢腫19例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

1.3.1 治療組

1.3.1.1 針刺運(yùn)動(dòng)療法 患者取坐或臥位，醫(yī)者對(duì)患側(cè)肩關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行點(diǎn)、按、揉操作3～5 min，重點(diǎn)對(duì)肩峰下滑囊、肱二頭肌肌腱周圍進(jìn)行點(diǎn)按。然后選取條口透承山、肩髃、肩髎、肩貞、天宗、合谷、曲池、外關(guān)穴，用1.5寸毫針，皮膚常規(guī)消毒后，進(jìn)針，得氣后留針20～30 min，留針中行針1～2次，手法按“虛補(bǔ)實(shí)瀉”原則。起針后給予點(diǎn)、按、彈撥肱二頭肌肌腱、岡上肌等肩周肌肉;揉肩關(guān)節(jié)前后肌群2 min，托肘揺肩法操作5遍，若患者肩關(guān)節(jié)有主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可在留針期間自行輕擺肩關(guān)節(jié)，但要防止彎針或折針，必要時(shí)可行恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度的手法牽引。

1.3.1.2 動(dòng)態(tài)干擾電治療 采用日本Vectron干擾電治療儀(VT－71型，日本 VECTRONICS CORPORATION)，十字交叉放置電極于肩關(guān)節(jié)周圍，以患者能耐受為度。

1.3.2 對(duì)照組 予常規(guī)康復(fù)治療。應(yīng)用本體感覺(jué)神經(jīng)肌肉促進(jìn)療法(PNF)［1］對(duì)肩胛骨進(jìn)行下降、外展、旋轉(zhuǎn)訓(xùn)練;對(duì)肩關(guān)節(jié)進(jìn)行后伸、內(nèi)收、內(nèi)旋動(dòng)作訓(xùn)練。重點(diǎn)平衡肩關(guān)節(jié)周圍肌肉群張力，糾正因肩周肌肉肌力不協(xié)調(diào)引起的肩胛骨位置變化，維持肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，以不產(chǎn)生疼痛為度，主被動(dòng)進(jìn)行肩胛骨活動(dòng)，每日由康復(fù)治療師完成治療，患者自行功能訓(xùn)練配合。

1.3.3 療程及其他 2組均每日1次，10次為1個(gè)療程，療程間休息3 d，治療2個(gè)療程。治療期間均積極避免肩關(guān)節(jié)半脫位，注意良肢位的擺放，指導(dǎo)家屬不要過(guò)度用力牽拉患肩，避免長(zhǎng)時(shí)間垂吊和患手輸液［1］。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組療效。觀察患肩疼痛緩解情況，用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)分［1］，0分為無(wú)痛;3分以下，輕微疼痛，能忍受;4～6分，疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分，有漸強(qiáng)烈疼痛，疼痛難忍，影響食欲、睡眠。觀察2組治療后疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手腫改善情況。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 臨床痊愈:疼痛等癥狀完全消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯增加，VAS評(píng)分＜3分;顯效:疼痛等主要癥狀消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)改善，VAS評(píng)分≥3分，＜5分;有效:疼痛及主要癥狀改善，關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度受限，VAS評(píng)分≥5分，＜7分;無(wú)效:疼痛等癥狀、關(guān)節(jié)活動(dòng)與治療前比較無(wú)明顯改善，VAS 評(píng)分≥7 分［4］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS 9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見(jiàn)表1。

表1 2組療效比較 例(%)

由表1可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療后疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手腫改善率比較 見(jiàn)表2。

表2 2組治療后疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手腫改善率比較%(改善例數(shù)/治療前例數(shù))

由表2可見(jiàn)，2組治療后疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手腫改善率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組改善情況優(yōu)于對(duì)照組。

2.3 2組治療前后VAS評(píng)分比較 治療組30例，治療前 VAS評(píng)分(6.12±1.09)分，治療后(1.72 ±1.45)分;對(duì)照組30 例，治療前 VAS評(píng)分(5.89 ±1.20)分，治療后(3.06 ±1.34)分。2 組治療后VAS評(píng)分均較本組治療前降低(P＜0.05)，且治療組降低更明顯(P＜0.05)。

3 討論

我國(guó)卒中已成為近年常見(jiàn)病、多發(fā)病，我國(guó)每年有上百萬(wàn)人死于卒中，且存活患者中約有75%致殘［1］。這些腦血管意外導(dǎo)致功能障礙的患者，不僅被功能障礙困擾，還忍受著各種原因?qū)е碌奶弁?，其中肩手綜合征的肩痛癥狀嚴(yán)重影響患者患肢的康復(fù)和日常生活，甚至導(dǎo)致患手功能永久喪失。該病發(fā)病機(jī)制尚不明確［1］，如肩關(guān)節(jié)半脫位、肌張力增高或痙攣、牽拉性臂叢神經(jīng)和肌肉韌帶損傷、既往肩關(guān)節(jié)周圍炎病史等原因都可單獨(dú)或合并導(dǎo)致肩痛，病程日久，加重局部肌肉萎縮，功能下降。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，偏癱肩痛或?yàn)闅鉁?，或因氣虛血瘀，?dǎo)致脈絡(luò)瘀阻，治療多以疏經(jīng)通絡(luò)為主，通則不痛，而針刺運(yùn)動(dòng)療法可以增強(qiáng)上述療效。針刺運(yùn)動(dòng)療法是一種新療法，是針刺與運(yùn)動(dòng)相結(jié)合的方法，即在針刺同時(shí)或針刺前后活動(dòng)患部，常用于扭挫傷等軟組織損傷患者的治療，且療效顯著?，F(xiàn)代臨床研究表明，針刺運(yùn)動(dòng)療法止痛效果顯著［5］，其并不是簡(jiǎn)單的針刺治療和推拿手法的組合，運(yùn)動(dòng)治療包括主動(dòng)活動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，針刺治療可以疏通經(jīng)絡(luò)，醒神開竅，活血止痛，并在患肢局部產(chǎn)生較強(qiáng)的刺激，進(jìn)而促進(jìn)大腦功能代償區(qū)域?qū)紓?cè)功能障礙區(qū)域重支配信號(hào)的建立。而點(diǎn)、按、揉和運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法屬于推拿療法，能舒筋活絡(luò)，改善肌肉營(yíng)養(yǎng)代謝，分離、松解粘連，解除肌肉痙攣，促進(jìn)水腫消退［6］，同時(shí)也是一種針對(duì)局部組織、關(guān)節(jié)肌肉的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。康復(fù)臨床中適宜的關(guān)節(jié)松動(dòng)和訓(xùn)練可以保持或恢復(fù)關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)范圍，可以改善局部血運(yùn)，消除局部組織慢性炎癥或滲出，促進(jìn)癥狀緩解，局部肌肉肌力改善對(duì)癥狀的緩解也有積極作用。針刺運(yùn)動(dòng)療法能更好地激發(fā)經(jīng)氣運(yùn)行，加強(qiáng)通經(jīng)活絡(luò)的作用，止痛同時(shí)促進(jìn)患肢功能恢復(fù)。動(dòng)態(tài)干擾電治療兼具低頻電和中頻電的特點(diǎn)，可以使皮膚痛閾升高，改善血液循環(huán)，鍛煉骨骼肌，調(diào)節(jié)神經(jīng)血管功能［1］。

針刺運(yùn)動(dòng)療法聯(lián)合動(dòng)態(tài)干擾電治療偏癱肩痛，在疼痛緩解和治療、改善局部肌肉狀態(tài)、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和整體調(diào)節(jié)方面有較強(qiáng)優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)活絡(luò)消腫止痛效果，短期緩解各種癥狀，起到防止復(fù)發(fā)或緩解再發(fā)時(shí)癥狀嚴(yán)重程度之目的。

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