袁文勝 孫潔民

(湖北省武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院呼吸內科，湖北 武漢 430022)

社區(qū)獲得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)是臨床最常見的感染性疾病之一，在世界各國均有很高的發(fā)病率和死亡率。目前，感染性疾病仍是威脅人類健康的重要疾病之一，如何有效的診斷及治療，一直是臨床不斷探索的難題。中醫(yī)藥在研究治療CAP方面取得了明顯進展，痰熱清注射液對 CAP的治療具有確切療效［1］。2010－01—2012－12，為進一步研究痰熱清注射液對CAP的作用機制，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用痰熱清注射液治療CAP 53例，并與單純西醫(yī)常規(guī)治療53例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部106例均為湖北省武漢市中西醫(yī)結合醫(yī)院呼吸內科住院患者，隨機分為2組。治療組53例，男30例，女23例;年齡20～70歲，平均(58.5 ±10.3)歲;病程 2 ～9 d，平均(5.39±1.29)d。對照組 53 例，男 32 例，女 21例;年齡20～70歲，平均(59.4 ±9.2)歲;病程 2～10 d，平均(5.76 ±1.66)d。2 組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學會呼吸病學分會制訂的“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”中CAP的診斷標準。

1.2.2 納入標準 選擇符合CAP的診斷標準，依從性好，自愿簽署知情同意書并積極配合治療者。

1.2.3 排除標準 合并心血管、內分泌、造血系統、腫瘤等嚴重原發(fā)性或繼發(fā)性疾病者;入組前曾接受過其他治療者;妊娠或哺乳期婦女。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 所有患者均做痰細菌培養(yǎng)，并根據培養(yǎng)結果選擇敏感抗生素治療，對發(fā)熱、咳嗽、咯痰等予以對癥治療。

1.3.2 治療組 在對照組的基礎上加痰熱清注射液(上海凱寶藥業(yè)股份有限公司，國藥準字Z20030054)20 mL+0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日1次，靜脈滴注。

1.3.3 療程 2組均治療7 d后統計療效。

1.4 觀察指標及方法 觀察比較2組治療前后可溶性細胞黏附分子－1(sICAM－1)及C反應蛋白(CRP)水平變化。CRP采用速率散射免疫比濁法檢測，sICAM－1采用酶聯免疫吸附法(ELISA)測定，試劑盒均購自武漢博士德生物工程有限公司。

1.5 療效標準 參照“社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南”擬定療效標準［2］。顯效:臨床癥狀發(fā)熱、咳嗽等消失，肺部啰音消失，實驗室檢查指標恢復正常，胸部影像學示片絮狀影基本吸收;有效:臨床癥狀發(fā)熱、咳嗽等減輕，肺部啰音減少，實驗室指標好轉，胸部影像學較前有吸收;無效:仍有發(fā)熱、咳嗽等癥狀，實驗室檢查指標變化不明顯或加重，影像學片絮狀影吸收不明顯。

1.6 統計學方法 應用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數資料率的比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

表1 2組療效比較 例

2.2 2組治療前后sICAM－1及CRP水平變化比較 見表2。

表22 組治療前后sICAM－1及CRP水平變化比較±s

表22 組治療前后sICAM－1及CRP水平變化比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對照組治療后比較，△P＜0.05

sICAM －1(ng/L) 50.1 ±13.7 25.8 ±8.4＊△ 48.6 ±14.6 32.4 ±13.2*CRP(mg/L) 30.6 ±7.3 4.5 ±0.6＊△ 29.8 ±6.5 9.5 ±2.4*

由表2可見，2組治療后sICAM－1及CRP水平變化與本組治療前比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，均有明顯下降，且治療組治療后下降水平較對照組更明顯(P＜0.05)。

3 討論

細胞黏附分子是一類介導細胞間黏附的膜表面糖蛋白，在炎癥反應、免疫應答、信息傳遞、腫瘤的發(fā)生與發(fā)展等多種生理、病理過程中都發(fā)揮著重要的作用。sICAM－1屬黏附分子中免疫球蛋白超家族的一種，在內皮細胞、上皮細胞、成纖維細胞及白細胞表達，在炎癥反應過程中介導白細胞與血管內皮細胞、氣道上皮細胞的黏附，是氣道炎癥發(fā)生和發(fā)展的重要因素。sICAM－1是細胞膜表面的黏附分子，通過酶解脫落進入體液，sICAM－1在正常狀態(tài)的氣道上皮細胞一般表達水平較低，然而在腫瘤壞死因子(TNF)、白細胞介素(IL)－6等炎癥因子的誘導下表達顯著上調，呈高表達狀態(tài)［3］。研究證實，炎癥因子可導致內皮細胞、氣道上皮細胞等細胞內核轉錄因子－κB(NF－κB)激活，引起sICAM－1基因轉錄增加。NF－κB是位于細胞質內的一種具有多向轉錄調節(jié)作用的蛋白質，正常情況下NF－κB與抑制性蛋白IrB結合，處于未激活狀態(tài)，前炎癥因子IL－1、TNF－α可激活一個或多個信號傳遞系統，導致IrB發(fā)生磷酸化從而與NF－κB解離，NF－κB隨即從細胞質進入細胞核后進一步與sICAM－1啟動因子的κB位點結合，啟動sICAM－1基因的轉錄，從而使表達上調［4－5］。sICAM －1在介導中性粒細胞穩(wěn)定黏附和穿越內皮細胞并向炎癥區(qū)游出、募集過程中起重要作用，其過度表達往往可造成局部組織結構的破壞，其濃度的高低也可反映出炎癥反應的強弱［6－7］。Hansen AB 等［8］研究發(fā)現sICAM－1可作為新生兒炎癥早期的標志物之一。本研究結果顯示，治療組治療后sICAM－1水平下降較對照組更明顯，說明痰熱清注射液抗炎作用可能與降低氣道炎癥因子水平有關，使NF－κB與IrB的結合不易打破，sICAM－1保持在靜息狀態(tài)的低水平表達。

CRP是由肝臟合成的一種能與肺炎鏈球菌C多糖體反應形成復合物的急性時相反應蛋白，其具有多種生物活性，可作為一種反應炎癥、組織損傷程度及評價療效的敏感指標，并且不受抗炎藥物、免疫抑制劑、激素等影響，是反應機體感染的敏感指標［9］。研究證實，血清CRP水平可反映感染或炎癥存在及控制情況，且較白細胞計數和紅細胞沉降率(ESR)更敏感，CRP在感染發(fā)生后5～8 h即開始升高，48 h達到峰值，血漿半衰期19 h，高峰值可達正常值的數百倍;隨著感染的控制CRP又可在24～48 h內迅速下降，1周內恢復正常［9］。CRP血清水平和持續(xù)時間與感染程度呈正相關，CRP持續(xù)升高或再度升高提示臨床應注意病情的變化，在臨床上越來越引起重視，已被廣泛應用于感染性疾病的診斷、預后判斷及療效評估，可作為肺部炎癥的敏感指標之一［9］。本研究結果顯示，治療組治療后CRP水平下降明顯優(yōu)于對照組，說明痰熱清注射液能有效地抑制炎癥反應，其原因可能與抑制氣道上皮細胞中sICAM－1過度表達，降低白細胞的跨壁黏附，從而減輕氣道炎癥有關。

CAP是肺組織的急性炎癥，中醫(yī)學將其歸屬為風溫肺熱、肺熱病，部分可歸屬于咳嗽、喘證等范疇。CAP證型多為邪熱壅盛，表現為身熱，汗出，煩渴，或咯痰黃稠，或帶血，或痰呈鐵銹色，胸悶胸痛，舌紅，苔黃，脈數。此為風熱之邪入里，邪熱壅阻肺經氣分之證。邪熱入里，熱邪熾盛，則身熱;里熱蒸迫津液外泄，則汗出;熱盛傷津，則煩渴引飲;邪熱壅肺，肺氣失于宣降，則胸悶;肺熱氣滯，脈絡失和，則胸痛;肺熱灼液為痰則咯痰黃稠，熱傷肺絡，則可見痰中帶血，或痰呈鐵銹色;舌紅、苔黃、脈數均為里熱之象。本病的致病因素有內外兩因，內因為肺虛衛(wèi)外不固，外因為風熱病邪襲肺，病變部位在肺，基本病機為痰熱瘀毒互阻，致臟腑功能失常［10］。痰熱清注射液是由黃芩、山羊角、熊膽粉、金銀花、連翹組成，其中黃芩清熱燥濕，瀉火解毒;熊膽粉鎮(zhèn)咳祛痰，平喘;山羊角解熱鎮(zhèn)靜，散瘀止痛;金銀花清熱解毒，益肺化痰;連翹清熱宣透。全方共奏清熱宣肺、化痰解痙之功效。臨床研究證實，痰熱清注射液可增強中性粒細胞、巨噬細胞的抗炎作用，減少炎癥滲出，具有明顯抑菌抗炎等作用［11－12］。

本研究結果表明，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加用痰熱清注射液治療CAP可以明顯提高臨床療效，降低sICAM－1及CAP水平，其作用機制可能為通過降低氣道炎癥因子水平，從而抑制氣道組織中sICAM－1的過度表達，恢復到靜息狀態(tài)下的低水平狀態(tài)，降低白細胞的跨壁黏附，減輕氣道炎癥。

［1］ 張曉潔，周可幸，陳志明.痰熱清注射液治療社區(qū)獲得性肺炎的療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結合急救雜志，2010，17(5):292 －294.

［2］ 中華醫(yī)學會呼吸病學分會.社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結核和呼吸雜志，2006，29(10):651－655.

［3］ Chakravorty SJ，Craig A.The role of ICAM －1 in Plasmodium falciparum cytoadherence［J］.Eur J Cell Biol，2005，84(1):15 －27.

［4］ Lyons PD，Benveniste EN.Cleavage of membrane－ associated ICAM－1 from astrocytes:involvement of a metalloprotease［J］.Glia，1998，22(2):103 －112.

［5］ 孟召偉，方佩華.細胞間黏附分子－1臨床應用的研究進展［J］.天津醫(yī)藥，2004，32(11):714 －716.

［6］ 李星，馬燕，呂書勤.細胞粘附分子的表達與中醫(yī)痰證的關系［J］.四川中醫(yī)，2010，28(12):18 －19.

［7］ 袁文勝，孫潔民.丹參注射液對慢性阻塞性肺疾病急性加重期細胞間黏附分子－1表達的影響［J］.中國康復，2009，24(4):250 －252.

［8］ Hansen AB，Verder H，Staun － Olsen P.Soluble intercellular adhesion molecule and C－reactive protein as early markers of infection in newborns［J］.J Perinat Med，2000，28(2):97 －103.

［9］ 陸晶晶，梁永杰.C反應蛋白的檢測及臨床意義［J］.臨床肺科雜志，2009，14(12):1653 －1654.

［10］ 陳立，熊旭東.風溫肺熱病的中醫(yī)藥治療近況［J］.中國中醫(yī)急癥，2008，17(7):985 －986.

［11］ 朱杰倫.痰熱清注射液佐治急性胰腺炎臨床體會［J］.中國中醫(yī)急癥，2009，18(12):2056.

［12］ 熊旭東，周吉燕，曹康裕，等.痰熱清注射液治療急性肺炎(痰熱壅肺證)60例臨床觀察［J］.中國中醫(yī)急癥，2003，12(2):97 －98.