趙繼勝 張永前

(甘肅省慶陽市人民醫(yī)院心內(nèi)科，甘肅 慶陽 745000)

不穩(wěn)定性心絞痛(unstaleangina，UA)是一臨床綜合征，是介于穩(wěn)定性心絞痛和急性心肌梗死之間的、一系列有癥狀心肌缺血癥候群，是急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome，ACS)的主要臨床表現(xiàn)。UA常在休息時起病，呈發(fā)作性胸痛，程度重，常伴有明顯的ST段抬高和室性心律失常。ACS患者發(fā)生惡性心律失常及心臟性猝死臨床十分常見，而QT離散度(QTd)是近年來用于預測心臟事件及心臟性猝死發(fā)生的無創(chuàng)性檢測指標。2011－06—2013－09，我們應用冠心舒通膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療UA 40例，并與西醫(yī)常規(guī)治療40例對照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為我院心內(nèi)科住院患者，隨機分為2組。治療組40例，男24例，女16例;年齡47～64歲，平均(55.45±8.35)歲;病程6個月 ～5年，平均(3.35±1.07)年;合并原發(fā)性高血壓18例，糖尿病10例，高脂血癥27例，陳舊性心肌梗死4例。對照組40例，男22例，女18例;年齡46～65歲，平均(56.86 ±9.04)歲;病程6個月 ～8 年，平均(3.67 ±1.58)年;合并原發(fā)性高血壓20例，糖尿病11例，高脂血癥31例，陳舊性心肌梗死5例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照中華醫(yī)學會心血管病學分會制訂的“不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南”［1］確診。靜息心絞痛(持續(xù)時間＞20 min)，新近發(fā)生的心絞痛［2個月內(nèi)，加拿大心絞痛分級(CCS分級)Ⅲ級以上］，近期加重的心絞痛(2個月內(nèi)，CCS分級Ⅲ級以上或增加1級以上)。

1.2.2 納入標準 ①年齡≤75歲;②符合UA診斷標準;③已簽署知情同意書。

1.2.3 排除標準 ①嚴重心律失常(持續(xù)性室性心動過速、心室顫動及心臟停搏等);②嚴重心力衰竭(NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級);③近3個月曾服用過倍他樂克、胺碘酮者;④發(fā)熱，急性或慢性感染，近期經(jīng)歷外傷、手術或其他嚴重疾病;⑤嚴重肝、腎損害。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組 采用臥床休息，吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20080078)0.1 g，日1次口服;單硝酸異山梨酯緩釋片(河北創(chuàng)健藥業(yè)有限公司，國藥準字H20020266)50 mg，日1次口服;阿托伐他汀鈣片(北京嘉林藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H19990258)10 mg，日1次口服;鹽酸地爾硫片(天津田邊制藥有限公司，國藥準字H12020126)30 mg，日3次口服。合并糖尿病、高血脂、原發(fā)性高血壓分別予相應治療。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上加用冠心舒通膠囊(陜西步長制藥有限公司，國藥準字Z20020055)0.9 g，日3次溫開水沖服。

1.3.3 療程 2組均治療4周后統(tǒng)計臨床療效。

1.4 觀察指標及方法 2組治療前后查同步標準12導聯(lián)心電圖，心電圖走紙速度25 mm/s，增益1 mV/10 mm，每個導聯(lián)連續(xù)測3個QT間期，取其平均值，每次測量導聯(lián)在8個以上。T波終點的確定方法:①T波回到等電位線或與TP段的交點;②T波下降支切線與等電位線的交點;③有U波存在時，取T波與U波交界的最低點。QTd=最大QT間期(QTmax)－最小 QT間期(QTmin)。

1.5 療效標準

1.5.1 心絞痛療效標準 顯效:癥狀消失或基本消失;有效:疼痛發(fā)作次數(shù)、程度及持續(xù)時間明顯減輕;無效:癥狀基本與治療前相同［2］。

1.5.2 心電圖療效標準 顯效:心電圖恢復至大致正常;有效:治療后ST段回升0.05 mV以上，但未達到正常水平，在主要導聯(lián)倒置T波變淺(25%以上)，或T波由平坦變?yōu)橹绷?，房室或室?nèi)傳導阻滯改善;無效:心電圖基本與治療前相同［2］。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，采用t檢驗;計數(shù)資料率的比較采用 χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組治療前后QTd比較 治療組治療前QTd(68.55 ± 12.03)ms，治療后(37.54 ± 7.28)ms;對照組治療前 QTd(66.37 ±11.49)ms，治療后(48.05±10.28)ms。2組治療后 QTd均降低(P＜0.05)，且治療組降低優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

2.2 2組心絞痛療效比較 見表1。由表1可見，2組心絞痛總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，治療組心絞痛療效優(yōu)于對照組。

表1 2組心絞痛療效比較 例(%)

2.3 2組心電圖療效比較 見表2。

表2 2組心電圖療效比較 例(%)

由表2可見，2組心電圖總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3 討論

2007年中華醫(yī)學會心血管學分會制訂的“不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南”［1］指出UA有3種臨床表現(xiàn)。①靜息性心絞痛:心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)時間通常在20 min以上;②初發(fā)心絞痛:1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在Ⅲ級以上;③惡化勞力型心絞痛:既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低(心絞痛分級至少增加1級，或至少達到Ⅲ級)。UA屬中醫(yī)學胸痹、心痛、真心痛范疇。現(xiàn)代醫(yī)學研究表明，UA發(fā)病病理機制主要與血管內(nèi)皮損傷、血小板活化、炎癥等因素造成動脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定、繼發(fā)血栓形成及血管痙攣等，導致心肌供血、供氧不足。中醫(yī)學認為，UA與寒邪內(nèi)侵、飲食不當、情志失調(diào)及年老體虛有關。病機有虛實2個方面:實主要責之寒凝、氣滯、血瘀、痰阻;虛則為心、脾、肝、腎虧虛，以心氣虛為主。病位在心，涉及脾、腎、肝。病變過程中多虛實夾雜。路志正［3］認為胸痹發(fā)生與脾、胃功能失調(diào)密切相關。趙志付［4］認為胸痹與肝、心失調(diào)，肝失調(diào)達，心血為之郁阻，心脈不暢有關。吳以嶺［5］提出冠心病心絞痛的病機根本在于心氣虛乏，病變部位在于心之脈絡，病理機制為絡脈瘀阻。

QTd又稱QT間期離散度，QTd反映心室電活動復極過程在各個局部的不均一性，代表心室肌復極不同步性和電不穩(wěn)定性，可以用來評價心肌電活動狀態(tài)和預測室性心律失常的發(fā)生，可預測可能發(fā)生心臟性猝死的高危人群。心室肌復極離散是室性心律失常重要的電生理基礎之一［6］，心肌內(nèi)電變化的不均勻分布，局部心肌細胞存在后除極，局部室壁運動異常，心肌不對稱性肥厚以及局部自主神經(jīng)張力改變等均可導致局部電位變化及傳導改變，引起QTd改變，QTd增大常見于急性心肌梗死、惡性室性心律失常、充血性心力衰竭、肥厚型心肌病、二尖瓣脫垂及先天性長QT間期綜合征等。QTd越大，臨床嚴重后果的危險性越大，特別是惡性心律失常事件，QTd增大是冠心病患者心律失常性死亡的獨立危險因素［7］。

冠心舒通膠囊由大棗、丹參、丁香、冰片、天竺黃組成，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡、行氣止痛作用。實驗研究認為，冠心舒通膠囊能夠顯著減輕和減少心肌缺血程度及范圍，明顯縮小心肌梗死范圍，顯著抑制血清磷酸肌酸激酶活性，有效降低低切速下的血黏度，減少血漿纖維蛋白原含量，抑制血小板黏附和聚集功能，同時具有保護心肌再灌注損傷作用［8－9］。

本研究結(jié)果表明，治療組QTd改善、心絞痛療效均優(yōu)于對照組(P＞0.05)，2組心電圖療效比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。由此可見冠心疏通膠囊具有改善心肌復極不同步性和電不穩(wěn)定性作用，可改善患者心絞痛癥狀，穩(wěn)定患者病情，防止UA向急性心肌梗死發(fā)展。但本研究由于樣本量少，所得結(jié)論還需進一步大樣本研究證實。

［1］ 中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會.不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬高心肌梗死診斷與治療指南［J］.中華心血管病雜志，2007，35(4):295－304.

［2］ 中華心血管雜志編委會心血管藥物對策專題組.心血管藥物臨床試驗評價方法的建議［J］.中華心血管病雜志，1998，26(6):405 －413.

［3］ 路志正.調(diào)理脾胃法在胸痹治療中的運用［J］.中國中醫(yī)急癥，1999，8(5):298 －299.

［4］ 趙志付.胸痹從肝論治心得［J］.中醫(yī)雜志，1995，36(1):18－20.

［5］ 吳以嶺.從絡病學說論治冠心病心絞痛［J］.中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志，2001，7(4):71 －74.

［6］ Statters DJ，Alik M，Wand DE，et al.QT dispersion Problems of methodology and clinical Significance.［J］.Cardiovasc Electrophysiol，1994，5(8):672 －685.

［7］ Kabakei G，Onalan O，Batur MK et al.What is the optimal evaluation time of the QT Dispersion after acute myocardial infarction for the risk stratification［J］.Angiology，2001，52(7):463 －468.

［8］ 奧.烏力吉.冠心舒通膠囊對犬實驗性心肌缺血、心肌梗塞和血液流變學的影響［J］.中國中西結(jié)合雜志，1998，18(增刊):9 －10.

［9］ 王健，姚天明，韓雅玲，等.冠心舒通膠囊對大鼠心肌缺血再灌注損傷細胞凋亡影響的實驗研究［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2012，39(10):2064 －2066.