黃明喜 沈釗雄

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院針灸推拿科，廣東 廣州 510240)

腰椎間盤突出癥是臨床上最常見的腰部疾病之一，多見于青壯年，由于外傷、勞損等危險(xiǎn)因素引起已產(chǎn)生退行病變的腰椎間盤纖維環(huán)破裂，突出或脫落的髓核刺激或壓迫鄰近的脊神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等組織，使其產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)，從而產(chǎn)生腰腿痛、下肢麻木等相應(yīng)癥狀。目前在治療腰椎間盤突出癥方面以保守治療為主，中醫(yī)證候分為血瘀證、寒濕證、濕熱證及肝腎虧虛證4型［1］，其中以肝腎虧虛型最為常見。2011－06—2013－01，我們采用補(bǔ)腎方聯(lián)合、牽引、推拿手法治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥58例，并與牽引、推拿治療58例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部116例均為廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院針灸推拿科門診患者，隨機(jī)分為2組。中藥組58例，男37例，女21例;年齡20～59歲，平均(40.32±14.78)歲;病程3～21年，平均(13.12 ±3.49)年;腰椎(L)4－5和 L5～ 骶椎(S)1椎間盤突出19例，L4－5椎間盤突出19例，L5～S1椎間盤突出20例，其中伴有下肢放射痛45例。對(duì)照組58例，男40例，女18例;年齡23～60歲，平均(38.61±15.29)歲;病程1～19年，平均(12.96±3.16)年;L4－5和 L5～S1椎間盤突出 23例，L4－5椎間盤突出17例，L5～S1椎間盤突出18例，其中伴有下肢放射痛48例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］:①腰部有受寒濕、慢性勞損或外傷史;②腰痛向下肢放射，且當(dāng)腹壓增加時(shí)疼痛加劇，腰部活動(dòng)受限;③腰椎生理弧度消失或側(cè)彎，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射;④下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮，直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇指背伸力減弱;⑤X線攝片提示脊柱側(cè)彎，腰生理性弧度消失，病變椎間盤可能變窄，相鄰邊緣骨質(zhì)增生;CT或MRI可顯示椎間盤突出的部位及程度。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)肝腎虧虛證證候診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］:腰痠痛，腿膝乏力，勞累更甚，臥則減輕。①偏陽虛者:面色晄白，手足不溫，少氣懶言，腰腿發(fā)涼，或有陽萎，早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。②偏陰虛者:咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)及辨證標(biāo)準(zhǔn);②年齡20～60歲，男女不限;③就診之前1個(gè)月未服用任何與治療目的相同功效的藥物;④知情同意，自愿作為受試對(duì)象，參加臨床試驗(yàn)并簽署相關(guān)文件。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①腰椎骨折;②腰扭傷、腰肌勞損、腰椎管狹窄癥、腰椎退行性脊柱炎和馬尾腫瘤等其他原因引起的腰腿痛;③合并心、腦、肝、腎、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病;④哺乳、妊娠或準(zhǔn)備妊娠的婦女;⑤拒絕參與試驗(yàn)或不愿簽署知情同意書者。

1.2.5 終止臨床試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn) ①服藥依從性小于80%的患者;②非療效性原因不能堅(jiān)持治療，主動(dòng)提出退出試驗(yàn)的患者;③試驗(yàn)過程中出現(xiàn)特殊情況，不能口服藥物的患者;④由于患者原因出現(xiàn)沾染或干擾，嚴(yán)重影響試驗(yàn)結(jié)果者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予牽引聯(lián)合推拿手法治療。牽引:采用ata－iiia型微電腦腰椎治療自動(dòng)牽引床(廣州市羊城醫(yī)療器械廠)行腰推牽引。選擇間歇牽引模式，設(shè)置參數(shù):牽引力250～500 N(逐漸加大牽引力，具體以患者耐受力為宜)，持續(xù)時(shí)間90 s，間歇時(shí)間15 s，牽引時(shí)間為20 min。患者仰臥于牽引床上，固定肩部、腰部，啟動(dòng)開關(guān)，待牽引結(jié)束后，解開固定裝置，患者繼續(xù)臥床3～5 min后結(jié)束1次治療。推拿手法:運(yùn)用按法、推法、揉法、扌袞法、彈撥法、拍法及側(cè)臥斜扳法?；颊呷「┡P位，術(shù)者位于側(cè)方，用拇指面或肘尖著力，按揉大腸俞、氣海、腎俞、腰陽關(guān)、命門、秩邊、環(huán)跳、承扶、殷門、委中、承山等穴位;然后用掌跟或肘部著力，推腰部兩側(cè)肌肉8～10次，期間用合掌拍2～4次;之后用肘部彈撥腰部兩側(cè)肌肉4～6次，并自下而上扌袞腰部兩側(cè)肌肉4～6次，再用肘推法2～3次，用掌跟自下而上揉腰部兩側(cè)肌肉2～4次;最后患者取側(cè)臥位，處于下面的下肢自然伸直，處于上面的下肢彎曲并且踝關(guān)節(jié)靠近另外的下肢腘窩處，術(shù)者面對(duì)患者，兩肘分別置于患者肩前和臀部，對(duì)抗緩慢用力，扳動(dòng)1～2次，患者轉(zhuǎn)身，術(shù)者扳動(dòng)1～2次。每次20 min，每周3次。

1.3.2 中藥組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上予中藥補(bǔ)腎方內(nèi)服。藥物組成:補(bǔ)骨脂10 g，制淫羊藿12 g，肉蓯蓉 12 g，熟地黃 12 g，白芍藥 10 g，黃芪 12 g，菟絲子12 g，丹參12 g，當(dāng)歸8 g，大棗6 g。偏陽虛者加肉桂、鹿角膠等，偏陰虛者加山茱萸、枸杞子、山藥等。日1劑，水煎取汁200 mL，分早、晚2次溫服。

1.3.3 療程及其他 2組均4周為1個(gè)療程。并作為期1年的跟蹤隨訪，進(jìn)行1年內(nèi)復(fù)發(fā)率評(píng)價(jià)。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］。治愈:腰腿痛消失，直腿抬高 70 °以上，能恢復(fù)原工作;有效:腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善;未愈:癥狀、體征無改善?？傆行?［(治愈+有效)/總例數(shù)］×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，中藥組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組復(fù)發(fā)情況比較 中藥組治愈28例，復(fù)發(fā)6例，復(fù)發(fā)率21.4%;對(duì)照組治愈20例，復(fù)發(fā)11例，復(fù)發(fā)率55.0%。2組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，中藥組低于對(duì)照組。

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥屬于腰腿痛范疇?！端貑枴っ}要精微論》:“腰者，腎之府，轉(zhuǎn)搖不能，腎將憊矣?！薄吨T病源候論》記載:“勞傷則腎虛，虛則受于風(fēng)冷，風(fēng)冷與真氣交爭，故腰腳痛?！闭f明腎虛是發(fā)病關(guān)鍵所在，補(bǔ)益肝腎是治療本病的主要原則。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腰椎間盤突出癥治療的主要目的是將已突出的椎間盤復(fù)回原位，或改變椎間盤組織與受壓神經(jīng)根的相對(duì)位置，消除其對(duì)神經(jīng)根的壓迫與刺激，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除神經(jīng)根及腰部肌肉炎癥反應(yīng)，解除癥狀，并防止腰椎間盤突出癥復(fù)發(fā)［2］。牽引能夠緩解腰部肌肉緊張，在糾正脊柱側(cè)彎或恢復(fù)腰椎正常生理彎曲的同時(shí)，能增寬腰椎間隙，椎間盤內(nèi)壓降低，負(fù)壓形成，纖維環(huán)和后縱韌帶張力增高，而利于椎間盤的還納，減輕突出物對(duì)神經(jīng)根的刺激和壓迫，電腦自動(dòng)控制牽引具有操作簡便、安全，治療規(guī)范準(zhǔn)確，患者容易耐受等優(yōu)點(diǎn)［3］。推拿手法運(yùn)用按、推、揉、扌袞彈撥、拍及側(cè)臥斜扳法等進(jìn)行治療，能夠有效松解腰部及下肢的組織粘連，促進(jìn)血液循環(huán)，加快炎性物質(zhì)吸收，矯正小關(guān)節(jié)紊亂，促使突出的髓核回納或位置改變。陳從山［4］認(rèn)為，推拿治療腰椎間盤突出癥，可以使突出物髓核移位和糾正腰椎小關(guān)節(jié)錯(cuò)位來恢復(fù)脊柱的內(nèi)源性穩(wěn)定，可以促進(jìn)局部組織新陳代謝來恢復(fù)脊柱的外源性穩(wěn)定。

補(bǔ)腎方為廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院骨傷科驗(yàn)方，又稱骨康方，功善補(bǔ)肝腎，強(qiáng)筋骨，多年來臨床上應(yīng)用，均取得理想的療效。主要用于各種骨傷科疾病證屬肝腎不足、氣血虧損者。方中補(bǔ)骨脂、制淫羊藿、肉蓯蓉補(bǔ)腎壯陽，溫補(bǔ)精血，同為君藥;配伍熟地黃補(bǔ)血滋陰，菟絲子補(bǔ)肝腎，益精髓，是為臣藥;佐以白芍藥補(bǔ)血斂陰柔肝，黃芪補(bǔ)氣固表，丹參活血祛瘀，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，大棗補(bǔ)脾和營，緩和藥性。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎壯骨、益氣健脾、養(yǎng)血活血之功。

多年來廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院專家對(duì)補(bǔ)腎方防治骨質(zhì)疏松等骨傷科疾病進(jìn)行了大量而系統(tǒng)的研究。劉慶思等［5］提出“補(bǔ)腎壯骨，健脾益氣，活血通絡(luò)”為骨質(zhì)疏松癥的治療原則，據(jù)此擬訂中藥骨康方，并通過臨床觀察和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)“補(bǔ)腎壯骨，健脾益氣，活血通絡(luò)”這一骨質(zhì)疏松癥治療原則是正確的。黃偉韜等［6］研究骨康方聯(lián)合口服阿侖膦酸鈉維D3片治療骨質(zhì)疏松癥的療效，結(jié)果表明能有效提高患者骨密度，且能改善患者日?；顒?dòng)能力。另外，大量的體外或整體實(shí)驗(yàn)與臨床研究均證實(shí)該方具有類激素作用，促進(jìn)雌二醇等激素的分泌和骨保護(hù)蛋白表達(dá)和分泌，能增強(qiáng)羥化酶活性，促進(jìn)活性維生素D合成，提高成骨細(xì)胞調(diào)節(jié)骨保護(hù)素(OPG)mRNA的相對(duì)表達(dá)量，同時(shí)下調(diào)體外培養(yǎng)人成骨細(xì)胞核因子－JB受體活化因子配體(RANKL)mRNA的表達(dá)，減少破骨細(xì)胞的生成，提高骨生物力學(xué)性能，改善骨質(zhì)量，促進(jìn)骨形成，有明顯地治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的作用［7－10］。

本研究結(jié)果顯示，中藥組采用補(bǔ)腎方聯(lián)合牽引、推拿手法治療腰椎間盤突出癥的總有效率高于對(duì)照組，1年內(nèi)復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。因此，我們認(rèn)為在推拿手法、牽引的基礎(chǔ)上配合服用補(bǔ)腎方治療肝腎虧虛型腰椎間盤突出癥效果更加顯著，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

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