趙 楊

(河北省秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院心血管科，河北 秦皇島 066000)

心律失常是慢性心力衰竭常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，室性期前收縮又是其中最常見(jiàn)的一種，在慢性心力衰竭患者中，室性期前收縮的發(fā)生率達(dá)70%以上，是臨床上極為常見(jiàn)的危急癥［1］。目前，絕大多數(shù)抗心律失常藥物具有負(fù)性肌力作用，可加重心力衰竭，故可供臨床選擇的藥物很少。2012－01—2014－01，筆者在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參冬寧心湯治療慢性心力衰竭伴室性期前收縮43例，并與常規(guī)治療43例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部86例均為我院心內(nèi)科門診患者，隨機(jī)分為2組。治療組43例，男23例，女20例;年齡31～76歲，平均(61.20±6.14)歲;心力衰竭病因:冠心病21例，高血壓性心臟病14例，擴(kuò)張型心肌病8例;室性期前收縮病程1個(gè)月～30年2個(gè)月，平均(2.41±0.15)年。對(duì)照組43例，男25例，女18例;年齡30～75歲，平均(60.59±5.78)歲;心力衰竭病因:冠心病19例，高血壓性心臟病15例，擴(kuò)張型心肌病9例;室性期前收縮病程1個(gè)月～26年6個(gè)月，平均(2.11±0.23)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》［2］中慢性心力衰竭及室性期前收縮的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，6 min步行試驗(yàn):6 min步行距離＜150 m為重度心力衰竭，150～450 m為中度心力衰竭，＞450 m為輕度心力衰竭。納入標(biāo)準(zhǔn):①18～75歲，性別不限;②美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能:Ⅱ～Ⅲ級(jí)，左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)35% ～50%，不需靜脈給藥治療;③室性期前收縮次數(shù)≥720次/24 h;④心力衰竭程度為輕、中度;⑤知情同意并簽署知情同意書(shū);⑥患者入組前若使用抗心律失常藥物，應(yīng)停止服用藥物至少5個(gè)半衰期。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 按照慢性心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)化治療。治療藥物包括:利尿劑、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、醛固酮受體拮抗劑。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用參冬寧心湯。藥物組成:人參15 g，麥門冬30 g，黃連10 g，丹參15 g，黃精15 g，赤芍藥10 g，地龍10 g，三七10 g，甘松3 g，五味子3 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。

1.3.3 療程 2組均治療8周。

1.4 觀察指標(biāo) 比較2組療效，觀察2組治療前后室性期前收縮次數(shù)及6 min步行距離變化。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:心力衰竭基本控制或心功能提高2級(jí)以上;有效:心功能提高1級(jí)，但不及2級(jí);無(wú)效:心功能提高不足1級(jí);惡化:心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上［3］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)。脫落病例的療效指標(biāo)采用末次觀測(cè)值結(jié)轉(zhuǎn)法(Last observation carried forward，LOCF)的方式補(bǔ)充缺失值。

2 結(jié)果

2.1 2組病例情況 治療組因失訪脫落2例;對(duì)照組因失訪脫落1例，因療效差脫落3例，因依從性差脫落1例。共有79例患者完成臨床試驗(yàn)，其中治療組41例，對(duì)照組38例。

2.2 2組治療前后室性期前收縮次數(shù)、6 min步行距離比較 見(jiàn)表1。

表1 2組治療前后室性期前收縮次數(shù)、6 min步行距離比較±s

表1 2組治療前后室性期前收縮次數(shù)、6 min步行距離比較±s

與本組治療前比較，*P＜0.05;與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05

治療組治療前(n=43) 治療后(n=41)對(duì)照組治療前(n=43) 治療后(n=38)室性期前收縮次數(shù)(次/24 h) 3 501.51±865.44 1 853.68±596.42＊△ 3 460.21±923.54 2 648.29±467.38*6 min步行距離(m) 331.24±47.49 396.05±76.13＊△325.70±76.14 350.48±89.26

由表1可見(jiàn)，2組治療后室性期前收縮次數(shù)均較本組治療前降低(P＜0.05)，且治療組降低更明顯(P＜0.05)。治療組治療后6 min步行距離較本組治療前、對(duì)照組治療后升高(P＜0.05)。

2.3 2組療效比較 見(jiàn)表2。

表2 2組療效比較 例(%)

由表2可見(jiàn)，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 討論

慢性心力衰竭是各種病因所致心臟疾病的終末階段。NYHA將慢性心力衰竭定義為一種復(fù)雜的臨床綜合征，是各種心臟結(jié)構(gòu)或功能疾病損傷心室充盈和(或)射血能力的結(jié)果［2］。心力衰竭作為各種心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段，正在成為本世紀(jì)最重要的心血管病癥。室性期前收縮是慢性心力衰竭比較常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，其發(fā)生機(jī)制尚不明確，推測(cè)與心臟各房室結(jié)構(gòu)異常、心肌缺血和纖維化、電解質(zhì)紊亂及神經(jīng)內(nèi)分泌等因素有關(guān)［4］。有研究表明，在器質(zhì)性心臟病中，室性期前收縮有較高的預(yù)測(cè)猝死的價(jià)值，且室性期前收縮發(fā)生頻率越高越復(fù)雜，猝死發(fā)生率就越高［5］，而且室性心律失常由于心臟激動(dòng)順序的改變會(huì)加重血流動(dòng)力學(xué)障礙，因此控制室性心律失常不僅能夠減少猝死發(fā)生，而且有益于心功能改善。而目前抗心律失常藥不僅具有致心律失常作用，而且具有負(fù)性肌力作用，會(huì)加重心力衰竭，因此慢性心力衰竭伴室性期前收縮的治療成為困擾臨床醫(yī)生的一個(gè)難題。

慢性心力衰竭伴室性期前收縮屬中醫(yī)學(xué)心悸范疇，《素問(wèn)·至真要大論》指出“心澹澹大動(dòng)”，自《內(nèi)經(jīng)》就對(duì)本病的病名、病因病機(jī)及方藥有詳盡的記載。本病的基本病因病機(jī)為心病日久，氣陰兩虛，“心者，君主之官，神明出焉”(《素問(wèn)·靈蘭秘典論》)，氣陰兩虛，心失所養(yǎng)，神氣失守，心無(wú)所主，則驚悸不止;久病入血，氣虛運(yùn)血無(wú)力，血行遲緩;陰虛則血失所養(yǎng)，血液凝滯，瘀血內(nèi)阻，心經(jīng)氣血失于濡養(yǎng)，則加重心悸。因此，氣陰兩虛是基本病因病機(jī)，瘀血內(nèi)阻是發(fā)展的重要因素，兩者互相影響，互為因果。

參冬寧心湯方中人參、麥門冬益氣生津，安神定志，為君藥;丹參、赤芍藥、地龍、三七活血通絡(luò)，祛瘀生新，為臣藥;黃連清心瀉火，黃精、五味子補(bǔ)脾生津，為佐藥;甘松引諸藥直達(dá)病所，為使藥?，F(xiàn)代藥理研究表明，甘松能夠通過(guò)阻止多種膜離子通道改變動(dòng)作電位時(shí)間從而發(fā)揮抗心律失常作用［6］;人參總皂苷合黃連小檗堿能夠改善慢性心力衰竭大鼠心功能，減輕心肌損傷，減緩心肌重構(gòu)過(guò)程［7］;參酮ⅡA能夠改善心肌缺血時(shí)各項(xiàng)異常的電生理指標(biāo)，顯著減小跨室壁復(fù)極離散度，并顯著降低兔急性缺血心肌室性心律失常的發(fā)生率［8］;三七總皂甙具有改善急性心肌梗死后左室重構(gòu)大鼠心功能的作用［9］。組方中不僅有抗心律失常的成分，還有改善心功能的成分。本研究結(jié)果顯示，治療組臨床療效、改善室性期前收縮次數(shù)及6 min步行距離均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。參冬寧心湯治療慢性心力衰竭伴室性期前收縮有很好療效，未發(fā)現(xiàn)致心律失常作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

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