李云 賀婷 吳文娟

（廣東省中山市人民醫(yī)院，廣東 中山528400）

譫妄是一種意識(shí)和注意障礙，伴有認(rèn)知功能改變或者感知障礙，以病情反復(fù)波動(dòng)為特征［1］，由于譫妄常發(fā)生于ICU 的危重癥患者，因此，臨床常將ICU 患者發(fā)生的譫妄稱為ICU 譫妄［2］。研究［3］表明，ICU 患者發(fā)生譫妄并非是一種良性的自限性疾病，譫妄的低識(shí)別會(huì)給患者帶來(lái)一系列的不良后果，包括認(rèn)知和生活能力下降，癡呆和死亡率增加，以及家庭負(fù)擔(dān)和醫(yī)療費(fèi)用的增加等。ICU 患者的早期譫妄診斷和早期干預(yù)治療，有助于患者早日康復(fù)［4］。但是，常規(guī)對(duì)所有ICU 患者進(jìn)行干預(yù)可能導(dǎo)致資源浪費(fèi)，因此，對(duì)ICU 患者進(jìn)行評(píng)估，篩查出譫妄的高?；颊哂葹橹匾Ｒ虼?，本研究通過(guò)引入Boogaard博士研發(fā)的PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測(cè)模型［5］對(duì)ICU患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估，預(yù)測(cè)其發(fā)生譫妄的可能性，以期對(duì)發(fā)生譫妄存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行提前干預(yù)。研究者獲得原作者的授權(quán)，編制中文版PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測(cè)模型，并對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。為其在國(guó)內(nèi)ICU 患者中的應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013 年8-10 月內(nèi)科ICU 收治的危重癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡≥18歲；意識(shí)清醒；無(wú)精神疾病病史；自愿參加本項(xiàng)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)為：進(jìn)入ICU 24h 內(nèi)神志不清；在整個(gè)ICU 病房RASS 評(píng)分-4／-5；在ICU 時(shí)間小于1d；有嚴(yán)重的聽(tīng)覺(jué)或視覺(jué)障礙；嚴(yán)重弱智患者或者失語(yǔ)癥。共對(duì)306例患者進(jìn)行了篩查；其中男性125例，女性181 例。年齡32～78 歲，平均年齡（55.3±16.7）歲；患者分別來(lái)自呼吸內(nèi)科88例、心血管內(nèi)科110例、消化內(nèi)科64例、血液內(nèi)科44例?；颊咂骄≡簳r(shí)間為6.3d。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計(jì) 采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析評(píng)價(jià)評(píng)分者間信度。選取5 名護(hù)士、5 名醫(yī)生使用PREDELIRIC工具對(duì)60例ICU 患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析評(píng)價(jià)者間信度。將ICU 意識(shí)模糊評(píng)估法（confusion assessment method for the intensive care unit CAM-ICU）作為患者譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，于患者入住ICU24h內(nèi)、48h后及轉(zhuǎn)出ICU前3h 三個(gè)時(shí)間段用CAM-ICU 診斷患者是否發(fā)生譫妄。比較兩個(gè)工具的評(píng)分結(jié)果，檢驗(yàn)PRE-DELIRIC的預(yù)測(cè)效能。

1.2.2 研究工具 PRE-DELIRIC 譫妄預(yù)測(cè)模型可在患者入住ICU 后24h內(nèi)對(duì)10種風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估：年齡、APACHE II（急性生理和慢性健康狀況評(píng)分II）評(píng)分、入住類別、昏迷、感染、代謝性酸中毒、嗎啡使用、鎮(zhèn)靜劑使用、尿素濃度以及緊急入住情況。通過(guò)該模型可確認(rèn)患者發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)性，據(jù)其進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)性分組。低度風(fēng)險(xiǎn)組：0～20%；中度風(fēng)險(xiǎn)組：＞20～40%；高度風(fēng)險(xiǎn)組：＞40～60%；極高風(fēng)險(xiǎn)組：＞60%四組患者數(shù)量。預(yù)測(cè)模型的使用方法簡(jiǎn)單易行，只需將患者的10種風(fēng)險(xiǎn)因素的數(shù)據(jù)輸入模型軟件，軟件自動(dòng)生成風(fēng)險(xiǎn)值。

取得PRE-DELIRIC 譫妄預(yù)測(cè)模型Boogaard博士授權(quán)后。經(jīng)翻譯、回譯、文化調(diào)適、語(yǔ)義分析后形成簡(jiǎn)體中文版初測(cè)問(wèn)卷。（1）翻譯和回譯：2名雙語(yǔ)研究者及筆者完成英譯漢，再請(qǐng)1名曾在美國(guó)學(xué)習(xí)的護(hù)理專家調(diào)整翻譯稿中語(yǔ)句和含義存在模棱兩可的部分。然后由對(duì)外漢語(yǔ)專業(yè)研究生、護(hù)理學(xué)博士各1名分別回譯翻譯稿。翻譯和回譯步驟不斷循環(huán)，直至兩個(gè)版本的概念和語(yǔ)言可相互替換。最后將回譯稿發(fā)給原作者以確定翻譯的準(zhǔn)確性、中文版本的概念、語(yǔ)法與原量表的可比性。（2）文化調(diào)適：1名漢語(yǔ)文學(xué)專家，以及臨床醫(yī)學(xué)專家、臨床護(hù)理專家各2名據(jù)其理論知識(shí)、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等評(píng)價(jià)簡(jiǎn)體中文版問(wèn)卷的文化適應(yīng)性。（3）語(yǔ)義分析：選取中山市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院5 名護(hù)士對(duì)10 例ICU 患者進(jìn)行PRE-DELIRIC測(cè)評(píng)，確定有否不理解之處，以檢查中文版問(wèn)卷的可理解性。（4）命名：在所有翻譯成員達(dá)成一致意見(jiàn)后，確定最終的中文版問(wèn)卷，將其命名為中文版PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測(cè)模型。

CAM-ICU 是Ely 等［6］在2001 年 根 據(jù) 精 神 疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第4版）（DSM.Ⅳ）對(duì)CAM 進(jìn)行改良而產(chǎn)生的簡(jiǎn)便快捷方法，CAM-ICU 專門用于評(píng)估ICU 病人，通常被認(rèn)為是診斷ICU 譫妄的金標(biāo)準(zhǔn)［7］，具有應(yīng)用快速、方便、準(zhǔn)確等特點(diǎn)。主要從以下幾方面來(lái)評(píng)價(jià)患者的精神狀態(tài)：（1）急性發(fā)作或反復(fù)波動(dòng)。（2）注意力不集中。（3）思維混亂。（4）意識(shí)變化程度，符合其中（1）和（2）、或（3）、或者（4）就可判定為譫妄。其診斷譫妄的靈敏度和特異度分別為89%～100%，93%～100%，測(cè)量者間信度為0.79～0.96，評(píng)估時(shí)間平均為4min［8-11］。

1.2.3 資料收集 研究小組人員先接受培訓(xùn)，掌握研究工具的正確使用，統(tǒng)一評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，研究小組成員對(duì)診斷結(jié)果不知情下使用PRE-DELIRIC工具進(jìn)行評(píng)測(cè)。PRE-DELIRIC模型在患者入住ICU 24h內(nèi)由管床護(hù)士完成。由ICU 的專科醫(yī)師收集患者入住ICU24h內(nèi)、48h及轉(zhuǎn)出ICU 前3h三個(gè)時(shí)間段患者CAM-ICU 的數(shù)據(jù)。共對(duì)306例患者完成評(píng)測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 評(píng)價(jià)者間的信度 5名醫(yī)生和5名護(hù)士的總分相關(guān)系0.94（P＜0.01）。

2.2 預(yù)測(cè)效度分析 以中文版CAM-ICU 用于診斷ICU 譫妄，于患者入住ICU 24h內(nèi)、48h及轉(zhuǎn)出ICU前3h三個(gè)時(shí)間段中用CAM-ICU 對(duì)患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，其中任何一個(gè)時(shí)間段發(fā)生譫妄即將患者診斷為譫妄。研究結(jié)果顯示，當(dāng)PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測(cè)模型的閾值取42%時(shí)，靈敏度為0.848，特異度為0.946，見(jiàn)表1。同時(shí)，以1-特異度為橫坐標(biāo)，以靈敏度為縱坐標(biāo)，繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測(cè)模型的ROC曲線下面積為0.936（95%CI：0.910～0.963）（P＜0.001），見(jiàn)圖1和表2。

表1 PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測(cè)模型閾值相對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度

圖1 ROC曲線

表2 ROC曲線下面積的統(tǒng)計(jì)數(shù)值

3 討論

對(duì)于ICU 患者，去除誘發(fā)和加重因素有利于預(yù)防譫妄發(fā)生，因此，通過(guò)有效的評(píng)估工具預(yù)防譫妄的發(fā)生有著積極的影響。護(hù)理人員在ICU 患者的管理中發(fā)揮重要作用，護(hù)理人員與患者聯(lián)系密切，對(duì)譫妄風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行篩查具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)［12］。Boogaard 博士研發(fā)的PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測(cè)模型對(duì)入住ICU患者的10 種風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行評(píng)估：年齡、APACHEⅡ（急性生理和慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ）評(píng)分、入住類別、昏迷、感染、代謝性酸中毒、嗎啡使用、鎮(zhèn)靜劑使用、尿素濃度以及緊急入住情況。依據(jù)得分預(yù)測(cè)患者發(fā)生譫妄的可能性。該工具由10條目組成，每個(gè)條目便捷、易用，護(hù)理人員在常規(guī)護(hù)理操作中花費(fèi)3～5min 就能完成評(píng)估。為將PRE-DELIRIC 引入國(guó)內(nèi)，我們?cè)谡髑笤牡谝蛔髡連oogaard的同意后，進(jìn)行翻譯、回譯、文化調(diào)試和語(yǔ)義分析，確定了中文版護(hù)理譫妄篩查量表最終版本。問(wèn)卷的翻譯和回譯過(guò)程中，充分尊重原作者的意思，并進(jìn)行適合我國(guó)背景的文化調(diào)適。在英文版經(jīng)多次翻譯、回譯和共同討論后，課題組召開(kāi)專家座談會(huì)。由1名漢語(yǔ)文學(xué)專家、2名臨床醫(yī)學(xué)專家、2名臨床護(hù)理專家逐一修改中文問(wèn)卷?xiàng)l目，以確保護(hù)士對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目的可理解性和問(wèn)卷的內(nèi)容效度。

PRE-DELIRIC首次引入中國(guó)使用，須對(duì)其進(jìn)行信效度檢驗(yàn)。由于PRE-DELIRIC各條目主要根據(jù)臨床危險(xiǎn)因素以及APACHE Ⅱ評(píng)分。對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)化程度較低的測(cè)量，評(píng)價(jià)者在掌握評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)時(shí)的誤差可能影響評(píng)分一致性，考察評(píng)價(jià)者間信度，比較不同評(píng)價(jià)者間的一致性，是反映量表可靠性的主要指標(biāo)［13］。因此信度分析采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析評(píng)價(jià)者間信度。本研究比較了醫(yī)生與護(hù)士的評(píng)分結(jié)果，采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析評(píng)價(jià)者間信度，研究結(jié)果顯示，總分相關(guān)系數(shù)為0.94（P＜0.01），說(shuō)明評(píng)價(jià)者間信度較好。

對(duì)于編譯后的預(yù)測(cè)工具的有效性主要考察其與有效度標(biāo)準(zhǔn)的相關(guān)性（效標(biāo)效度）［9］CAM-ICU 專門用于評(píng)估ICU 病人，以其診斷患者是否發(fā)生譫妄，分析中文版PRE-DELIRIC在不同診斷閾值下的靈敏度、特異度；評(píng)估PRE-DELIRIC的預(yù)測(cè)效度并確定最佳診斷閾值。研究結(jié)顯示當(dāng)PRE-DELIRIC譫妄預(yù)測(cè)模型的閾值取42%時(shí)，工具的靈敏度為0.848，特異度為0.946。這與Boogaard 博士研發(fā)的 結(jié)果［5］：PRE-DELIRIC 在 預(yù) 測(cè) 模 型 閾 值 取40%時(shí)，靈敏度為46.3%，特異度為94.6%基本一致。以CAM-ICU 診斷結(jié)果作為標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC 曲線，線上每一點(diǎn)代表了隨診斷值變化的靈敏度與特異度的折衷，ROC曲線下面積能客觀反映診斷系統(tǒng)的效能。本研究結(jié)果顯示ROC 曲線下面積為0.936（95%CI：0.91，0.963）。一般認(rèn)為ROC 曲線下面積在0.5～0.7 之間表示診斷價(jià)值較低；在0.7～0.9 之間表示診斷價(jià)值中等；0.9 以上表示預(yù)測(cè)價(jià)值較高［14］。而本研究結(jié)果為0.936，因此，認(rèn)為中文版PRE-DELIRIC 具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。與Boogaard的 研 究 結(jié) 果［13］：PRE-DELIRIC 的ROC 曲 線下面積為0.89（95%CI：0.86，0.92）相比，具有更高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，中文版PRE-DELIRIC 譫妄預(yù)測(cè)模型具有滿意的信度和效度，是護(hù)理人員預(yù)測(cè)ICU 患者發(fā)生譫妄可能性的良好工具。依據(jù)預(yù)測(cè)結(jié)果，篩查出高風(fēng)險(xiǎn)的患者，并進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，減少ICU 患者譫妄的發(fā)生及縮短譫妄持續(xù)時(shí)間。

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