楊海苓 米文杰 欒曉嶸

（山東大學(xué)齊魯醫(yī)院，山東 濟(jì)南250012）

《靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范》［1］明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用集中調(diào)配和供應(yīng)靜脈用藥的，應(yīng)當(dāng)設(shè)置靜脈用藥調(diào)配中心（Pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）。實(shí)踐證明，PIVAS能有效提升臨床醫(yī)療服質(zhì)量、最大化保障靜脈輸液患者用藥安全，充分發(fā)揮其社會(huì)、生態(tài)、經(jīng)濟(jì)效益的重要作用［2］?，F(xiàn)代管理理論認(rèn)為，大多數(shù)醫(yī)療差錯(cuò)都是在多個(gè)環(huán)節(jié)發(fā)生問(wèn)題，通過(guò)對(duì)系統(tǒng)加以改進(jìn)和規(guī)范，可以杜絕或減少差錯(cuò)的發(fā)生［3］。而全過(guò)程質(zhì)量控制（Total quality management），通過(guò)監(jiān)視質(zhì)量整個(gè)形成過(guò)程，消除形成環(huán)節(jié)上所有潛在或現(xiàn)存的風(fēng)險(xiǎn)因素，達(dá)到規(guī)范或規(guī)定的質(zhì)量目標(biāo)。我們通過(guò)在靜脈輸液配置全過(guò)程進(jìn)行質(zhì)量控制干預(yù)，通過(guò)建立和健全PIVAS質(zhì)量管理制度、質(zhì)量追蹤制度、崗位職責(zé)和責(zé)任制度、科學(xué)的工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、各工作環(huán)節(jié)嚴(yán)格的操作規(guī)程，同時(shí)給予實(shí)時(shí)質(zhì)量檢查和管理，取得了良好的實(shí)踐效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院PIVAS建筑面積1 150m2，于2004年2月開(kāi)展工作，服務(wù)床位3 000張，擁有水平層流臺(tái)和生物安全柜29臺(tái)，每年平均配置藥品約計(jì)440萬(wàn)袋。其中，領(lǐng)藥處方約12 000張、退藥處方約500張，位居全國(guó)PIVAS工作量榜首。2013年1-6月實(shí)施全面質(zhì)量控制前的工作流程設(shè)為對(duì)照組，2013年7-12月給予干預(yù)措施后整個(gè)流程為實(shí)驗(yàn)組。

1.2 方法 對(duì)我院PIVAS 靜脈輸液集中調(diào)配整體工作流程進(jìn)行改進(jìn)（見(jiàn)圖1）。分別統(tǒng)計(jì)出對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組兩組中的差錯(cuò)事故量、各崗位所用人力及工作時(shí)間，并進(jìn)行分析比較。

1.3 干預(yù)措施 通過(guò)優(yōu)化HIS系統(tǒng)、彈性排班、優(yōu)化工作流程、培訓(xùn)考核、藥品配置質(zhì)量追蹤等措施來(lái)實(shí)施干預(yù)。

1.3.1 彈性排班 為保證全院90個(gè)護(hù)理單元按時(shí)給住院患者靜脈輸注藥品，自7∶00-16∶30，PIVAS靜脈藥物先后分七個(gè)批次配送，并根據(jù)每批次藥品性質(zhì)、配置量，分別設(shè)立了早班、中午班、下午班、晚班、白班、ST 醫(yī)囑班，且與臨床錯(cuò)時(shí)工作，錯(cuò)開(kāi)醫(yī)囑動(dòng)態(tài)變化高峰，集中式開(kāi)展各崗位工作，避免了工作節(jié)奏時(shí)緊時(shí)松。

1.3.1.1 設(shè)立“一對(duì)一”輔助配置崗位 為最大化保障藥品配置質(zhì)量，變革原有工作模式，設(shè)立“一對(duì)一”輔助配置崗位。主要負(fù)責(zé)配置前各項(xiàng)準(zhǔn)備、消毒、藥品核對(duì)，配置中操作規(guī)范性監(jiān)督以及配置后復(fù)核、整理等，而配置人員則需全身心投入藥品配置操作，打破了原有配置與復(fù)核僵化、分割的模式，實(shí)行現(xiàn)場(chǎng)互相監(jiān)督，互相配合。

圖1 PIVAS工作流程圖

1.3.1.2 集中按藥品種類配置［4］打破原來(lái)“以病人為單位”單張?zhí)幏脚渲茫捎冒此幤贩N類劃分配置間和操作臺(tái)，同類藥品集中配置。在保障無(wú)菌性的前提下，同類藥品共享配置控制，大大節(jié)約了無(wú)菌耗材支出，提高了配置效率。

1.3.2 優(yōu)化靜脈藥物集中配置軟件系統(tǒng)

1.3.2.1 安裝醫(yī)囑防火墻軟件 將藥品配伍禁忌、用法用量等規(guī)范用藥知識(shí)批量導(dǎo)入防火墻軟件，實(shí)現(xiàn)醫(yī)囑錄入過(guò)程中智能提醒。同時(shí)，將PIVAS 藥品規(guī)范用藥知識(shí)編成手冊(cè)，發(fā)給臨床醫(yī)生和護(hù)士，從源頭上有效降低了不規(guī)范處方的生成。在錯(cuò)開(kāi)醫(yī)囑動(dòng)態(tài)變化高峰的同時(shí)，在醫(yī)囑確認(rèn)收費(fèi)、打印前，網(wǎng)上審核醫(yī)囑，發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)囑立即反饋，簡(jiǎn)化醫(yī)囑修改過(guò)程，提高不合格醫(yī)囑修正率。同時(shí)，引入目視管理，實(shí)現(xiàn)當(dāng)日新生成醫(yī)囑與舊醫(yī)囑區(qū)分顏色標(biāo)示，提示審核處方人員審核重點(diǎn)，大大提高醫(yī)囑審核效率。

1.3.2.2 集中捆綁式接收醫(yī)囑 醫(yī)師發(fā)送一條輸液醫(yī)囑，對(duì)照組中醫(yī)囑系統(tǒng)是按3個(gè)類別分別產(chǎn)生3個(gè)醫(yī)囑單號(hào)，確認(rèn)計(jì)費(fèi)或退費(fèi)時(shí)各需操作1次，共3次。11 000張領(lǐng)藥處方、500 張退藥處方分別生成時(shí)，共需操作34 500次，按每次平均占用1s算，共用34 500s。實(shí)驗(yàn)組中，輸液醫(yī)囑顯示1個(gè)成組的醫(yī)囑單號(hào)，僅需操作1 次即可完成計(jì)費(fèi)或退費(fèi)。同時(shí)在不干預(yù)醫(yī)囑生成次數(shù)前提下，領(lǐng)藥、退藥處方分別生成時(shí)，各需1次操作即可，按每次占用時(shí)間平均值1s算，共用2s，極大地節(jié)省了工作時(shí)間。

1.3.2.3 分解工作量，分類別、集中打印處方 對(duì)照組中僅按病區(qū)為單位單一化的打印處方，涵蓋所有類別藥品的處方集中在一起，難以分類，嚴(yán)重阻礙了各崗位工作流程的改革與優(yōu)化；實(shí)驗(yàn)組中，將處方細(xì)化分類，分為臨時(shí)醫(yī)囑、長(zhǎng)期醫(yī)囑、全部醫(yī)囑、成品藥、需配置藥品、輸液類、非輸液類、領(lǐng)藥、退藥、現(xiàn)用現(xiàn)配藥等類別，按不同類別、不同用藥時(shí)間分別打印，為后續(xù)崗位分解、細(xì)化了工作任務(wù)。

1.3.2.4 升級(jí)HIS系統(tǒng)查詢與統(tǒng)計(jì)功能 實(shí)驗(yàn)組與醫(yī)囑系統(tǒng)合并一體，在不同的模塊即可查詢某病區(qū)、某病人的醫(yī)囑，查詢某條醫(yī)囑生成和處理時(shí)間、處方打印時(shí)間、各環(huán)節(jié)操作人員，為進(jìn)一步了解病人病情及用藥提供了更方便的平臺(tái)。實(shí)驗(yàn)組按藥品類別、時(shí)間段，可統(tǒng)計(jì)出當(dāng)日、當(dāng)月的藥品發(fā)藥具體明細(xì)和總量、領(lǐng)藥量和退藥量，為實(shí)驗(yàn)組擺藥崗位采用集中擺藥模式［3］提供了便利條件，集中一次性操作，極大地提高了工作效率。同時(shí)，HIS系統(tǒng)精確地統(tǒng)計(jì)出某一時(shí)間段的藥品明細(xì)及匯總，為制訂藥品請(qǐng)領(lǐng)計(jì)劃、規(guī)范管理庫(kù)存量和拆零提供了可靠依據(jù)。

1.3.2.5 規(guī)范靜脈輸液處方標(biāo)簽標(biāo)示 設(shè)計(jì)電子處方時(shí)，應(yīng)醒目、規(guī)范地體現(xiàn)出患者、藥品、醫(yī)護(hù)人員信息。臨床用藥過(guò)程中需特別注意的事項(xiàng)［1］，如特殊滴速、避光滴注、特殊用藥監(jiān)護(hù)等，作醒目標(biāo)示，例如：大規(guī)格小劑量藥品用下劃線標(biāo)示，以警示精確配置；新醫(yī)囑用“new”標(biāo)示，提示重點(diǎn)審核；退藥用“退”字標(biāo)示，避免了與領(lǐng)藥標(biāo)簽混淆。特殊用藥注意事項(xiàng)（如兒童慎用、30min內(nèi)靜滴、需用專用輸液器靜滴、18歲以下禁用、避光靜脈輸注、冷藏保存、采用中心靜脈輸注等）嵌入HIS系統(tǒng)，直接打印在處方標(biāo)簽上，將規(guī)范用藥知識(shí)普及給患者和臨床醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)作為雙向監(jiān)督，患者也可清晰地看到靜脈輸液過(guò)程是否規(guī)范。

1.3.3 探索建立定置管理、目視管理等管理體系遵循5S管理理念，將全科室近400種靜脈用藥按類別區(qū)分放置，將未配置液體和已配置液體、無(wú)菌物品和非無(wú)菌物品、致敏藥品和普通藥品等區(qū)分放置，有效降低各類風(fēng)險(xiǎn)隱患；將配置過(guò)程中需要的東西定量定置，保障配置時(shí)隨手可得，節(jié)約工作時(shí)間。

1.3.4 開(kāi)展配置質(zhì)量控制與管理 由科主任、業(yè)務(wù)組長(zhǎng)任負(fù)責(zé)人，抽選有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的人員組成質(zhì)量控制小組，制訂質(zhì)量控制計(jì)劃與目標(biāo)，有步驟、有措施的定期開(kāi)展質(zhì)量監(jiān)控。從“人、機(jī)、料、法、測(cè)（測(cè)量）、環(huán)（環(huán)境）［5］”方面入手，分別實(shí)施干預(yù)措施，監(jiān)督違規(guī)操作。同時(shí)，針對(duì)各類突發(fā)事件如停電、醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)癱瘓等制訂應(yīng)急預(yù)案，定期培訓(xùn)、演練，提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的處理能力。

1.3.5 藥品配置質(zhì)量追蹤 每天安排3名工作人員深入臨床，與病區(qū)護(hù)士、患者和醫(yī)師溝通，了解各方人員對(duì)靜脈輸液配置服務(wù)的滿意度。臨床護(hù)士規(guī)范的靜脈給藥是患者靜脈輸液的最終一個(gè)環(huán)節(jié)，成品靜脈輸液使用過(guò)程規(guī)范管理與否，可以保證臨床用藥質(zhì)量。為此，作者對(duì)PIVAS 配置的抗腫瘤藥物及抗生素藥物臨床使用情況進(jìn)行跟蹤調(diào)查及分析［6］，并采用措施進(jìn)行了干預(yù)。根據(jù)追蹤調(diào)查可知，臨床未按規(guī)范使用靜脈藥品主要表現(xiàn)為避光輸液藥品未按要求避光給藥、未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)使用、未使用特殊注射器、沒(méi)有按照藥品滴速要求給藥、未嚴(yán)格遵守給藥間隔時(shí)間、靜脈輸液前后未沖管等。通過(guò)PIVAS臨床調(diào)研，分別采取了一系列質(zhì)量改進(jìn)措施，如：規(guī)范退藥流程，有針對(duì)性的對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行靜脈用藥的規(guī)范化培訓(xùn)，以將規(guī)范用藥及儲(chǔ)存知識(shí)編冊(cè)發(fā)放給臨床護(hù)理單元，以供學(xué)習(xí)。

1.3.6 規(guī)范化藥品庫(kù)存管理 PIVAS發(fā)藥量大，藥品管理方面如藥品計(jì)劃申請(qǐng)、藥品入庫(kù)抽檢、拆零藥品管理、原裝破損藥品追討、藥品貯存與管理等任務(wù)也極其繁重。因此，在固定兩名二級(jí)庫(kù)藥品管理人員專門(mén)負(fù)責(zé)外，同時(shí)與藥品采購(gòu)供應(yīng)科積極溝通、協(xié)作，共同優(yōu)化工作流程。

1.3.7 院感質(zhì)量監(jiān)測(cè)與管理 PIVAS凈化環(huán)境要求需定期對(duì)各配置間空氣和物體、操作臺(tái)、工作人員手衛(wèi)生進(jìn)行抽檢，做微生物監(jiān)測(cè)；對(duì)各類消毒液、紫外線燈、配置服裝等定期檢測(cè)；對(duì)醫(yī)療廢棄物的包裝、交接、轉(zhuǎn)運(yùn)，以及無(wú)菌敷料貯存、抽檢、使用與管理等定期檢查。對(duì)全體員工進(jìn)行感染知識(shí)、消毒劑的稀釋和使用、無(wú)菌技術(shù)操作等進(jìn)行培訓(xùn)與考核，嚴(yán)把感染監(jiān)控關(guān)。

1.3.8 全員規(guī)范化培訓(xùn) 結(jié)合醫(yī)院培訓(xùn)制度，先后建立了新職工崗前培訓(xùn)制度、各崗位培訓(xùn)制度等，開(kāi)展了不同形式的崗位練兵和崗位輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)、臨床轉(zhuǎn)科培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括藥品藥理機(jī)制、用法用量、藥品配伍、無(wú)菌技術(shù)操作、臨床靜脈輸液原則、化療藥物給藥方案、TPN 等營(yíng)養(yǎng)液配置及輸注要求、質(zhì)量管理工具應(yīng)用、院內(nèi)感染知識(shí)監(jiān)測(cè)等，不斷提高員工綜合素質(zhì)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組差錯(cuò)事故量、各崗位所用人力及工作時(shí)間對(duì)比 見(jiàn)表1。

表1 兩組差錯(cuò)事故量、各崗位所用人力及工作時(shí)間對(duì)比

3 討論

通過(guò)采取以上干預(yù)措施，從對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組數(shù)據(jù)對(duì)比得知，干預(yù)措施有效?，F(xiàn)代質(zhì)量管理與傳統(tǒng)質(zhì)量管理的區(qū)別是由事后轉(zhuǎn)為過(guò)程［7］，我們從針對(duì)靜脈輸液集中配置全過(guò)程出發(fā)，從PIVAS 第一關(guān)接到靜脈輸液醫(yī)囑，到患者最終靜脈用藥的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行干預(yù)，通過(guò)開(kāi)展全面質(zhì)量控制，及時(shí)、有效地將現(xiàn)存問(wèn)題消滅在萌芽狀態(tài)，有效控制靜脈輸液集中配置過(guò)程安全因素，值得進(jìn)一步推廣。

［1］ 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.靜脈用藥集中調(diào)配質(zhì)量管理規(guī)范（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2010〕62號(hào)）［S］.2010.

［2］ 米文杰，楊敏，高海青，等.靜脈藥物配置中心消耗性材料節(jié)約使用的研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23（9）：808-810.

［3］ 馬亞兵，劉新春，米文杰，等.對(duì)醫(yī)院建立靜脈藥物配置中心設(shè)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)的探討［J］.中華醫(yī)院管理雜志，2006，22（12）：812-814.

［4］ Taxis K，Barber N，Ethnographic study of incidence and severty of intravenous medicine errors［J］.BMJ，2003，326（7391）：684-687.

［5］ 黃小茜，趙嘉紅，李麗，等.品管圈管理在門(mén)診靜脈配置質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2013，8（14）：243-245.

［6］ 陳?ài)E，米文杰，楊海苓.某院靜脈用藥調(diào)配中心利用質(zhì)量管理工具干預(yù)成品輸液使用效果分析［J］，新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2014，37（7）：910-912.

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