羅倩 丁潔 張莉 王連紅 李茜茜 王安素

韓蝶1 汪晨1 秦誠成1

（1.遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，貴州 遵義563003；2.遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，貴州 遵義563003）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限為特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展。近期對我國7 個地區(qū)20 245 名成年人進(jìn)行調(diào)查，COPD 患 病 率 占40 歲 以 上 人 群 的8.2%［1-2］。因此，如何提高對COPD 的診治，降低患病率及病死率，減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)已成為有關(guān)衛(wèi)生組織及政府部門亟待解決的問題。臨床路徑（Clinical pathway）是指醫(yī)療健康機(jī)構(gòu)的一組多學(xué)科專業(yè)人員共同制訂的針對某一特定的疾病或手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化治療護(hù)理流程，它作為確保醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的管理工具，在許多國家醫(yī)院管理中得到了廣泛的應(yīng)用［3］。目前，國內(nèi)外應(yīng)用臨床路徑的范圍逐漸由以前的急性病向慢性病、內(nèi)科向外科、單純臨床管理向醫(yī)院各方面管理、一期醫(yī)療服務(wù)向二、三期醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)展［4］。我國人口多、衛(wèi)生資源缺乏、人均收入水平低、醫(yī)療費用高漲以及患者對醫(yī)護(hù)人員臨床路徑滿意度的研究匱乏現(xiàn)狀，臨床路徑方案的大力推廣顯得十分必要［5］。目前，國外內(nèi)關(guān)于臨床路徑應(yīng)用于COPD 患者治療有相關(guān)的文獻(xiàn)進(jìn)行報道，但尚且缺乏大規(guī)模隨機(jī)對照實驗的研究進(jìn)行系統(tǒng)性評價。因此，本研究針對臨床路徑在中國COPD 患者中的應(yīng)用進(jìn)行Meta分析，為臨床實踐提供相關(guān)診療依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)來源

1.1.1 檢索策略 計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)資源系統(tǒng)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）數(shù)據(jù)庫查詢相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合手工檢索灰色研究，檢索時間為建庫至2014年12月。

1.1.2 檢索詞 以“慢性阻塞性肺疾病、COPD、慢性阻塞肺疾病、臨床路徑”為關(guān)鍵詞檢索數(shù)據(jù)庫，結(jié)合手工檢索共有文獻(xiàn)168篇。

1.1.3 檢索步驟 先由2名研究人員獨立檢索，對納入的結(jié)果進(jìn)行交叉核對，出現(xiàn)分歧通過討論調(diào)整檢索策略，或由第三方專家評定解決，直到信息飽和為止。檢索過程中，初查以查全為目的，減少定位偏移，后期均衡查全和查準(zhǔn)，直到檢索結(jié)果精確為止的循環(huán)過程。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) （1）國內(nèi)公開發(fā)表關(guān)于臨床路徑在COPD 患者中應(yīng)用效果的研究文獻(xiàn)。（2）研究設(shè)計符合隨機(jī)對照試驗的臨床研究。（3）COPD 的診斷及臨床路徑的流程符合統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。（4）干預(yù)措施為臨床路徑組與非臨床路徑組的研究。（5）納入研究包括總住院費、住院天數(shù)、住院滿意度、相關(guān)知識掌握及并發(fā)癥等結(jié)局指標(biāo)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）重復(fù)發(fā)表、質(zhì)量差的文獻(xiàn)。（2）原始文獻(xiàn)樣本資料交代不清或信息不全的文獻(xiàn)。（3）綜述性研究、病例報道、評論性文章。（4）結(jié)局指標(biāo)未提供相應(yīng)的參考數(shù)據(jù)。

1.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評鑒 采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對所納入的研究進(jìn)行評價。該評價指標(biāo)主要包括：（1）隨機(jī)分配方法是否正確。（2）是否隱藏分配。（3）盲法的采用情況。（4）結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性。（5）選擇性報告研究結(jié)果。（6）其他偏移來源。完全滿足以上指標(biāo)，發(fā)生偏移最小為A 級；部分滿足，發(fā)生偏移中度為B級；完全不滿足，發(fā)生偏移高為C 級。由兩方獨立評價，提取數(shù)據(jù)并交叉核對，出現(xiàn)分歧時由第三方專家評定或共同討論解決。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.0統(tǒng)計軟件對納入的研究進(jìn)行Meta分析，分類變量采用相對危險度（RR）或比值比（OR）作為效應(yīng)量，數(shù)值變量資料采用加權(quán)均數(shù)差（WMD）作為效應(yīng)量。通過卡方檢驗進(jìn)行異質(zhì)性檢驗，以P＞0.1，I2＜50%為檢驗水準(zhǔn)，當(dāng)P≥0.10，I2≤50% 時，認(rèn)為同質(zhì)，可采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；如無法判斷異質(zhì)性的來源，或因結(jié)局指標(biāo)單位不統(tǒng)一而無法進(jìn)行合并分析，則采用描述性分析。采用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 檢索相關(guān)數(shù)據(jù)庫，初步檢索出相關(guān)文獻(xiàn)168篇。初篩納入文獻(xiàn)81篇，復(fù)篩排除重復(fù)文獻(xiàn)、不符合納入研究、非隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)、綜述性研究、數(shù)據(jù)分析不清的文獻(xiàn)64篇。進(jìn)一步閱讀全文，排除臨床路徑干預(yù)措施交代不清、評價指標(biāo)不明確的文獻(xiàn)8篇，最終納入文獻(xiàn)9篇。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果及篩選流程

2.2 文獻(xiàn)基本特征 經(jīng)計算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫結(jié)合手工檢索灰色文獻(xiàn)，共納入的9篇文獻(xiàn)，均為臨床路徑在慢性阻塞性肺疾病患者中應(yīng)用的中文研究。研究結(jié)局指標(biāo)包括總住院費、住院天數(shù)、住院滿意度、相關(guān)知識掌握及并發(fā)癥等。以臨床路徑作為觀察組的干預(yù)措施，對照組則采用常規(guī)模式，共930例患者，其中觀察組474例，對照組456例，年齡在41～86歲之間。見表1。

表1 納入9個隨機(jī)對照試驗研究一般資料

2.3 文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評價 納入的9篇文獻(xiàn)中均采用了隨機(jī)分配的方法進(jìn)行分組，納入文獻(xiàn)均未報道隨機(jī)隱藏、盲法、撤出與退出的原因，按照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版推薦的質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)對所納入的研究進(jìn)行評價，評價結(jié)果均為B級。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總住院費用 7篇文獻(xiàn)報道了臨床路徑在慢性阻塞性肺疾病患者總住院費中的應(yīng)用效果，異質(zhì)性檢驗結(jié)果顯示：各研究之間存在異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=91%），故采用隨機(jī)模型進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示：［MD=-0.38，95%CI（-0.50，-0.26），Z=6.23，P＜0.00001］，提示觀察組與對照組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見圖2。

圖2 觀察組與對照組總住院費用比較的森林圖

2.4.2 總住院天數(shù) 7篇文獻(xiàn)報道了臨床路徑在慢性阻塞性肺疾病患者住院天數(shù)中的應(yīng)用效果，異質(zhì)性檢驗提示各研究之間存在不同程度的異質(zhì)性（P＜0.00001，I2=90%），故采用隨機(jī)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：［MD=-4.52，95%CI（-6.20，-2.84），Z=5.28，P＜0.00001］，提示觀察組與對照組之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見圖3。

圖3 觀察組與對照組住院天數(shù)比較的森林圖

2.4.3 住院滿意度 納入的研究中，6 篇文獻(xiàn)在COPD 患者住院滿意度的結(jié)局指標(biāo)單位不一致，無法經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換進(jìn)行效應(yīng)合并分析，故采用描述性分析。6項研究報道了患者住院滿意度，其中2 項研究［6，13］結(jié)果顯示，觀察組與對照組之間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.01）；3項研究［8-9，14］結(jié)果顯示，觀察組與對照組之間有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05）。說明臨床路徑對提高COPD 患者的滿意度有統(tǒng)計學(xué)意義。1項研究［10］結(jié)果顯示觀察組滿意度（99%）與對照組滿意度（95%）之間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.4.4 相關(guān)知識掌握度 納入的研究中，5篇文獻(xiàn)在COPD 患者相關(guān)知識掌握度的結(jié)局指標(biāo)單位不一致，無法經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換進(jìn)行效應(yīng)合并分析，固采用描述性分析。5項研究報道了患者住院滿意度，其中1項研究［6］結(jié)果顯示，觀察組與對照組之間有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），4 項研究［8-10，13］結(jié)果顯示，觀察組與對照組之間有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明臨床路徑能有效提高國內(nèi)COPD 患者的相關(guān)知識掌握度。

2.4.5 并發(fā)癥 納入的9篇文獻(xiàn)中，2篇報道了臨床路徑在慢性阻塞性肺疾病患者減少并發(fā)癥中的應(yīng)用效果，經(jīng)異質(zhì)性檢驗提示各研究之間不存在明顯異質(zhì)性（P＜0.25，I2=25%），故采用固定模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示：［MD=0.31，95%CI（0.15，0.66），Z=3.07，P=0.002］，圖4所示，觀察組與對照組之間的差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），臨床路徑能有效減少COPD 患者并發(fā)癥。

圖4 觀察組與對照組并發(fā)癥比較的森林圖

2.4.6 發(fā)表偏倚 本研究對臨床路徑在COPD 患者總住院費用中的應(yīng)用通過漏斗圖描述其對稱性良好，說時潛在發(fā)表偏倚的可能性較小。

3 討論

國外對臨床路徑的研究已處于成熟階段，其中美國近60%的醫(yī)院已開展臨床路徑，而我國臨床路徑的應(yīng)用尚處于初級階段，醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑應(yīng)用的積極性不高、參與意識不強(qiáng)是臨床路徑實施深度不夠、普及較慢的重要原因［15］。隨著我國醫(yī)療體制的改革，醫(yī)療市場的競爭也在不斷增強(qiáng)，臨床路徑作為一種先進(jìn)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)模式，許多研究已證實臨床路徑在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，增加了護(hù)士的實踐主動性、提高了臨床工作效率、減少了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者的住院滿意度，同時增加了社會經(jīng)濟(jì)效益［16-17］。

本研究共納入9項RCT，以臨床路徑作為觀察組，對照組則采用常規(guī)護(hù)理，對臨床路徑在中國COPD 患者中的應(yīng)用效果進(jìn)行了統(tǒng)計分析。（1）由于納入研究存在明顯異質(zhì)性，故采用隨機(jī)模型對臨床路徑在COPD 病患者的住院費用及住院時間方面進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明：臨床路徑能有效減少COPD 病患者的住院費用及縮短住院時間。（2）由于臨床路徑在COPD 患者住院滿意度及相關(guān)知識掌握度的應(yīng)用效果中，無法將結(jié)局指標(biāo)單位統(tǒng)一，經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換進(jìn)行效應(yīng)合并分析，故采用描述性分析。臨床路徑在國內(nèi)COPD 患者的住院滿意度應(yīng)用中，5項研究結(jié)果均說明臨床路徑對提高COPD 患者的滿意度具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；1項研究結(jié)果顯示觀察組與對照組之間沒有統(tǒng)計學(xué)差異（P ＞0.05），固結(jié)論應(yīng)謹(jǐn)慎。臨床路徑在國內(nèi)COPD 患者的相關(guān)知識掌握度應(yīng)用中，5項研究結(jié)果顯示：觀察組與對照組之間具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明臨床路徑能有效提高國內(nèi)COPD 患者的相關(guān)知識掌握度。（3）采用固定模型對臨床路徑在國內(nèi)COPD 病患者并發(fā)癥的應(yīng)用效果進(jìn)行統(tǒng)計分析，結(jié)果表明：臨床路徑能有效減少COPD 病患者并發(fā)癥，可為臨床實踐提供依據(jù)及參考。

本研究納入文獻(xiàn)數(shù)量有限，文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，多數(shù)研究僅提及隨機(jī)分配，未具體闡述隨機(jī)方法，一定程度上影響了文獻(xiàn)質(zhì)量。

臨床路徑作為一種綜合多學(xué)科的整體醫(yī)療護(hù)理工作模式，其開展是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)發(fā)展的必然結(jié)果。在今后的研究過程中，應(yīng)借鑒國外的經(jīng)驗并結(jié)合本國國情，以循證為基礎(chǔ)，將臨床路徑更加科學(xué)地應(yīng)用于多個學(xué)科，同時，政府應(yīng)進(jìn)一步加大投入力度，規(guī)范臨床路徑的實施管理，使之成為一個完善的服務(wù)體系。

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