湯　蕊，陳　適，刁　穎，孫勁旅

(中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科，北京 100730)

嚴(yán)重過敏反應(yīng)又稱過敏性休克，是一種嚴(yán)重的、危及生命的全身或多系統(tǒng)的過敏性疾病，發(fā)生率約為3/1萬人年[1]，發(fā)病機(jī)制通常為IgE介導(dǎo)的Ⅰ型速發(fā)型過敏反應(yīng)。損害可累及皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等，發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者通常會(huì)在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)出現(xiàn)血壓下降，搶救不及時(shí)可導(dǎo)致死亡。本研究回顧性分析北京協(xié)和醫(yī)院1990年至2013年住院患者中嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者的臨床表現(xiàn)及其影響因素，以期臨床醫(yī)師能早期識(shí)別嚴(yán)重過敏反應(yīng)，及時(shí)診斷治療，挽救患者生命。

對(duì)象和方法

對(duì)象

1990年1月1日至2013年12月31日北京協(xié)和醫(yī)院住院患者中診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者。

方法

查詢并收集北京協(xié)和醫(yī)院住院患者中診斷嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者，回顧性分析其基本情況，發(fā)作時(shí)的臨床表現(xiàn)及影響因素，包括臨床表現(xiàn)與性別、血壓、病因的關(guān)系，及多系統(tǒng)受累患者的性別、年齡、發(fā)作時(shí)血壓、病因、基礎(chǔ)疾病的情況。

診斷根據(jù)2010年美國過敏反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)會(huì)制定的嚴(yán)重過敏反應(yīng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即(1)急性起病，累及皮膚黏膜并伴有氣道阻塞或血壓降低及低血容量癥狀；(2)患者接觸或暴露于過敏原后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)迅速出現(xiàn)皮膚黏膜癥狀、氣道阻塞、血壓下降或低血容量癥狀、胃腸道癥狀中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上；(3)暴露于過敏原后出現(xiàn)低血壓；符合上述3項(xiàng)中的任一項(xiàng)可診斷為嚴(yán)重過敏反應(yīng)[2]。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)　　果

基本情況

本課題在對(duì)軋機(jī)升降臺(tái)液壓系統(tǒng)功能原理圖設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)上，通過對(duì)液壓系統(tǒng)的動(dòng)態(tài)特性仿真，驗(yàn)證了系統(tǒng)方案的可行性。

一般情況和發(fā)生率：共納入42例嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者，就診年齡最小6歲，最大76歲，平均(39±16)歲。男13例，女29例；男∶女=1∶2.2。自1990年1月1日至2013年12月31日北京協(xié)和醫(yī)院住院患者共827 791例，嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率約為5/10萬。

基礎(chǔ)疾?。?4例患者基礎(chǔ)疾病為腫瘤，10例為感染，9例為過敏性疾病，4例為慢性非傳染性疾病，3例為產(chǎn)科疾病，2例為自身免疫性疾病。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)作時(shí)的血壓、心率記錄：所有患者均有基礎(chǔ)狀態(tài)和發(fā)作狀態(tài)下的血壓記錄。12例患者發(fā)作時(shí)血壓測不到，收縮壓和舒張壓均計(jì)為0。所有患者基礎(chǔ)狀態(tài)下收縮壓為(116.0±12.1) mm Hg，發(fā)作時(shí)降至(51.0±35.4) mm Hg；基礎(chǔ)狀態(tài)下舒張壓為(75.6±9.3) mm Hg，發(fā)作時(shí)降至(26.6±19.6) mm Hg。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，發(fā)作時(shí)收縮壓和舒張壓均較基礎(chǔ)狀態(tài)明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。所有患者均有基礎(chǔ)狀態(tài)下心率為(84±12)次/min，23例患者有發(fā)作時(shí)的心率為(123±24)次/min。采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，23例患者心率均較基礎(chǔ)狀態(tài)明顯增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)病因：2例具體病因不詳；35例為藥物引起，其中14例病因?yàn)榭股?頭孢美唑鈉3例、青霉素2例、左氧氟沙星2例，美洛西林、阿莫西林、頭孢氨芐、阿奇霉素、頭孢克洛、羅氏芬、環(huán)丙沙星各1例)，5例病因?yàn)槁樽硭幬?1例為新斯的明和阿托品、1例為羅庫溴銨和異丙酚、1例為異丙酚和司可林、1例為咪達(dá)唑侖、1例為芬太尼、丙泊酚、利多卡因、咪達(dá)唑侖、羅庫溴銨和昂丹司瓊)，4例病因?yàn)樵煊皠?6氟化硫、威視派克、釓噴酸葡胺、歐乃派克)，4例病因?yàn)榛熕?紫杉醇2例、奧沙利鉑、左旋門冬酰胺酶)，3例病因?yàn)闋I養(yǎng)及支持藥物(蛋白質(zhì)粉、低分子右旋糖酐、纖維蛋白原)，3例病因?yàn)榻鉄徭?zhèn)痛藥(酚麻美敏、復(fù)方氨林巴比妥、布洛芬)，1例病因?yàn)橹委熉圆∷幬?丙戊酸鈉或托吡酯)，1例病因?yàn)檠獫{；其余5例為其他因素引起，其中4例病因?yàn)槭澄?花生、乳酸奶餅干、韭菜包子、飲酒)，1例病因?yàn)闅馕丁?4例患者在手術(shù)時(shí)發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)，包括10例婦產(chǎn)科手術(shù)、1例胰腺手術(shù)、2例耳鼻喉手術(shù)、1例甲狀腺手術(shù)。14例患者中，8例為抗生素引起，5例為麻醉藥物引起，1例為化療藥引起。

發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)和影響因素

臨床表現(xiàn)：42例嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者中，31例(73.8%)發(fā)作時(shí)有皮膚表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為皮疹、瘙癢、風(fēng)團(tuán)、紅腫等。25例(59.5%)有呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為憋氣、呼吸困難、滿肺哮鳴音等。23例(54.8%)有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為意識(shí)喪失、暈厥等。22例(52.4%)有循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為面色蒼白、心悸、大汗、面色青紫、頭暈等。12例(28.6%)有消化系統(tǒng)表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、便失禁等(表1)。

表1　北京協(xié)和醫(yī)院42例嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者臨床表現(xiàn)

常見臨床表現(xiàn)與性別的關(guān)系：出現(xiàn)皮疹者女、男比例為 22∶9(2.4∶1)，與不出現(xiàn)皮疹者的7∶5(1.4∶1)類似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)呼吸困難者女、男比例為9∶7(1.3∶1)，低于不出現(xiàn)呼吸困難患者的20∶6(3.3∶1)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。出現(xiàn)意識(shí)喪失者女、男比例為7∶9(0.7∶1)，明顯低于不出現(xiàn)意識(shí)喪失患者的22∶4(5.5∶1)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)。

常見臨床表現(xiàn)與血壓的關(guān)系：12例患者發(fā)作時(shí)血壓測不到。血壓測不到者出現(xiàn)皮疹、呼吸困難的比例分別為69.2%、41.6%，與血壓仍可測得者的72.4%、36.7%類似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。血壓測不到者出現(xiàn)意識(shí)喪失的比例為66.7%，明顯高于血壓仍測得者的26.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

常見臨床表現(xiàn)與嚴(yán)重過敏反應(yīng)病因的關(guān)系：35例患者為藥物引起，其中14例為抗生素，其余為各種其他藥物，部分誘因?yàn)槭澄铩?例患者食物和造影劑所致過敏者中，6例出現(xiàn)皮疹，4例出現(xiàn)呼吸困難，7例出現(xiàn)意識(shí)喪失。19例抗生素及麻醉藥物使用者中，16例有皮疹表現(xiàn)，4例出現(xiàn)呼吸困難，僅2例出現(xiàn)意識(shí)喪失。

多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：嚴(yán)重過敏反應(yīng)主要有皮膚表現(xiàn)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)。22例患者有3個(gè)系統(tǒng)以上的臨床表現(xiàn)，20例患者僅有2個(gè)或1個(gè)系統(tǒng)異常表現(xiàn)(表2)。

治療和臨床結(jié)局

主要治療藥物為腎上腺素和糖皮質(zhì)激素，其中使用腎上腺素為16例次，糖皮質(zhì)激素為26例次，抗組胺藥物為11例次，多巴胺13例次，血漿置換、免疫球蛋白及呼吸機(jī)支持各1例次。緩解時(shí)間在數(shù)分鐘到數(shù)日不等。除2例(4.8%)死亡外，其余均好轉(zhuǎn)或治愈。死亡的2例患者中，1例為8歲男性患兒，具有支氣管哮喘史，青霉素皮試后出現(xiàn)呼吸困難、面部青紫、意識(shí)不清，搶救2 h后宣布死亡；另1例為40歲男性，患有急性白血病，予左旋門冬酰胺酶化療后出現(xiàn)胸悶、腹痛、腹瀉、煩躁、意識(shí)不清，予腎上腺素、多巴胺、呼吸機(jī)支持治療，搶救無效，9 h后死亡。

討　　論

嚴(yán)重過敏反應(yīng)指嚴(yán)重、速發(fā)性、全身性過敏反應(yīng)，又稱過敏性休克，常表現(xiàn)為多系統(tǒng)受累，不積極治療?？晌＜吧０凑?010年美國過敏反應(yīng)、哮喘和免疫學(xué)年會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]判斷，本研究患者接觸或暴露于過敏原后急性起病，發(fā)作時(shí)有皮膚表現(xiàn)等過敏反應(yīng)癥狀，血壓較發(fā)作前出現(xiàn)了明顯的下降，故考慮嚴(yán)重過敏反應(yīng)診斷明確。Lieberman[3]指出，成人嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率為0.05%～2%。本研究結(jié)果示，北京協(xié)和醫(yī)院嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率約為5/10萬，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)，可能與住院患者數(shù)量多及調(diào)查研究人群不同有關(guān)。

Simons等[4]報(bào)道，15歲以上嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者中女性常見。本研究中發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)的患者以女性為多，且多為青中年，與文獻(xiàn)報(bào)道相符。本研究患者發(fā)作時(shí)收縮壓、舒張壓均較基礎(chǔ)血壓有明顯下降，考慮為嚴(yán)重過敏反應(yīng)時(shí)組胺大量釋放引起血管通透性增加和血管平滑肌舒張引起血壓下降[5]；發(fā)作時(shí)心率較基礎(chǔ)心率明顯增加，與有效血容量減少有關(guān)，還可通過組胺作用于H1受體結(jié)合后加速竇房結(jié)舒張期去極化使心率加快[6]。

了解嚴(yán)重過敏反應(yīng)的病因?qū)τ嗅槍?duì)性地預(yù)防并避免嚴(yán)重過敏反應(yīng)的再次出現(xiàn)至關(guān)重要。本研究42例患者中除2例誘因不詳外，大部分患者為藥物引起，部分患者為手術(shù)過程中出現(xiàn)反應(yīng)，手術(shù)中通常給予預(yù)防性抗感染治療，故在藥物誘發(fā)的嚴(yán)重過敏反應(yīng)中，最常見的藥物為抗生素[7]，其次為術(shù)中應(yīng)用的麻醉劑[8]。造影劑、化療藥、營養(yǎng)支持藥物、解熱鎮(zhèn)痛藥也常引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)。非藥物因素中食物過敏為誘發(fā)院外嚴(yán)重過敏反應(yīng)的常見病因，致死率可達(dá)25%[9]，雖較藥物過敏引起嚴(yán)重過敏反應(yīng)的發(fā)生率低，但治療及搶救遠(yuǎn)不及在院內(nèi)及時(shí)，故更易危及患者生命，需提高警惕。本研究觀察到，發(fā)生嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者的基礎(chǔ)疾病多為腫瘤，其次為感染和過敏性疾病，再次為非傳染性疾病、產(chǎn)科疾病和自身免疫病。腫瘤、感染、過敏性疾病和自身免疫病均可出現(xiàn)體內(nèi)免疫狀態(tài)的變化，使免疫細(xì)胞和免疫介質(zhì)發(fā)生改變，可能更易導(dǎo)致嚴(yán)重過敏反應(yīng)。

嚴(yán)重過敏反應(yīng)通常表現(xiàn)為皮膚黏膜、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)[3]。文獻(xiàn)報(bào)道嚴(yán)重過敏反應(yīng)最常出現(xiàn)皮膚表現(xiàn)，如蕁麻疹和血管性水腫，占85%～90%；呼吸系統(tǒng)癥狀中最常見的為上呼吸道水腫，占50%～60%；消化系統(tǒng)癥狀在25%～30%的患者中出現(xiàn)，多表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹瀉和腹部痙攣樣疼痛；30%～35%患者可表現(xiàn)為眩暈、暈厥和血壓下降；個(gè)別患者表現(xiàn)為頭痛、胸骨下疼痛和癲癇發(fā)作[2]。本研究觀察到，臨床表現(xiàn)中最常見皮膚癥狀，可達(dá)71.4%；其次為呼吸道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，均為38.1%；再次為循環(huán)系統(tǒng)癥狀，占21.4%；最后為消化道表現(xiàn)11.9%。這與文獻(xiàn)報(bào)道類似，皮膚癥狀在嚴(yán)重過敏反應(yīng)中發(fā)生率高，出現(xiàn)較早，所以有一定提示意義。

表2　嚴(yán)重過敏反應(yīng)患者多系統(tǒng)臨床表現(xiàn)特點(diǎn)比較

男性患者更易出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀和意識(shí)喪失的表現(xiàn)，因此更易發(fā)生多系統(tǒng)受累。因血壓下降的患者更易出現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，故收縮壓和舒張壓更低的患者易出現(xiàn)多系統(tǒng)受累。手術(shù)中發(fā)生的嚴(yán)重過敏反應(yīng)較少出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，可能因?yàn)槭中g(shù)患者一般為全麻，麻醉及手術(shù)過程中通常通過監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、血氧飽和度降低，部分患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)撤掉消毒巾后發(fā)現(xiàn)軀干四肢風(fēng)團(tuán)樣皮疹，因患者尚未從麻醉中恢復(fù)，無自主意識(shí)，故很難體現(xiàn)胸悶、憋氣、呼吸困難，腹痛、惡心、嘔吐，頭暈、暈厥等主觀癥狀。基礎(chǔ)疾病為過敏反應(yīng)疾病的患者更易出現(xiàn)多系統(tǒng)受累[10]，因患過敏反應(yīng)疾病的患者多具有過敏體質(zhì)，本身可能存在呼吸道、消化道或皮膚系統(tǒng)的癥狀，故更容易出現(xiàn)多系統(tǒng)受累。

綜上所述，北京協(xié)和醫(yī)院嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生率約為5/10萬；常見于中青年女性；發(fā)作時(shí)血壓明顯下降、心率明顯增快；首要病因?yàn)樗幬镞^敏，最常見為抗生素；基礎(chǔ)疾病多見于腫瘤；臨床表現(xiàn)皮膚受累最常見，呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)和消化道癥狀也不鮮見；男性患者更易出現(xiàn)意識(shí)喪失；男性、發(fā)作血壓更低、基礎(chǔ)病為過敏反應(yīng)疾病及食物和造影劑誘發(fā)者更易出現(xiàn)多系統(tǒng)受累。

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