李強(qiáng)，陳志華，丁國(guó)富，倪釗，王文曉，王勤章

(石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆石河子832000)

肥胖對(duì)于腎細(xì)胞癌來說是公認(rèn)的危險(xiǎn)因素。然而，關(guān)于肥胖對(duì)腎細(xì)胞癌患者預(yù)后和生存的影響的研究還較欠缺，最近許多的研究結(jié)果表明，肥胖是腎細(xì)胞癌患者的一個(gè)有利的預(yù)后因素［1，2］。對(duì)于BMI與腎周脂肪厚度的關(guān)系，有研究［3］表明，BMI與腎周脂肪厚度呈正相關(guān)，關(guān)于腎周脂肪和腎細(xì)胞癌術(shù)后患者預(yù)后關(guān)系如何還鮮有報(bào)道?；谝陨系默F(xiàn)狀，我們對(duì)腎周脂肪的厚度是否能影響腎細(xì)胞癌患者的預(yù)后進(jìn)行了研究，評(píng)價(jià)腎周脂肪對(duì)腎細(xì)胞癌患者術(shù)后生存率的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2003年1月～2012年2月于石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院泌尿外科行腎部分切除術(shù)或根治性腎切除術(shù)腎細(xì)胞癌患者116例。排除標(biāo)準(zhǔn):①年齡＜20歲;②合并其他臟器功能嚴(yán)重受損;③病歷資料不完整且隨訪＜12個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 回顧性研究方法 我們對(duì)這些患者的病例記錄資料進(jìn)行了回顧性的研究，并對(duì)他們的生存狀態(tài)進(jìn)行了隨訪?；颊叩乃酪虮M可能地從患者死亡時(shí)的病例記錄中獲取，隨訪終止日期被指定為2013年2月28日，生存時(shí)間的計(jì)算是從患者手術(shù)開始到患者死亡或隨訪終端。腎周脂肪厚度從我院CT中心調(diào)閱入選患者的術(shù)前CT片并進(jìn)行相關(guān)測(cè)量獲取，測(cè)量方法:腎周脂肪通過標(biāo)準(zhǔn)影像軟件的數(shù)字測(cè)量功能進(jìn)行測(cè)量，以腎門處垂直線為基準(zhǔn)線，腎背側(cè)面到腰大肌的表面的距離作為腎周脂肪的厚度。從患者的病例資料中獲取人口統(tǒng)計(jì)學(xué)的變量包括年齡、性別、BMI、吸煙狀態(tài)、高血壓病史、手術(shù)方式、腫瘤T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Fuhrman分級(jí)、組織學(xué)類型。病理學(xué)的T分期從術(shù)后的病理單獲取。由于不是都進(jìn)行了淋巴結(jié)清掃或轉(zhuǎn)移灶的清除，臨床N或M分期從術(shù)前的資料或隨訪的資料中獲取。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。為了比較腎周脂肪厚度在重要的臨床和病理變量中的分布，我們采用了χ2檢驗(yàn)及Fisher's確切概率法。利用雙變量直線相關(guān)分析來比較腎周脂肪厚度與BMI的關(guān)系。通過繪制生存曲線進(jìn)行生存分析，采用Kaplan-Meier法進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)的比較。采用Cox風(fēng)險(xiǎn)比例回歸模型進(jìn)行多因素分析，逐步回歸法建立多變量模型。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量 116例入選患者男73例，女43例，年齡(57.23±1.09)歲，BMI(25.49± 0.23)kg/m2;吸煙68例，高血壓病史86例。手術(shù)方式根治性腎切除術(shù)99例，腎部分切除術(shù)17例;腫瘤大小(4.91±0.23)cm，腎周脂肪厚度(1.64±0.65) cm;組織學(xué)類型腎透明細(xì)胞癌94例，其他腎細(xì)胞癌22例;Fuhrman分級(jí)1～2級(jí)96例，3～4級(jí)20例;T分期T1～T2期97例，T3～T4期19例;有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移106例。隨訪時(shí)間(35.41±1.96)個(gè)月，生存結(jié)局死亡48例，刪失68例。

2.2 腎周脂肪厚度與臨床參數(shù)變量的相關(guān)分析以腎周脂肪厚度的平均值1.64 cm為分界點(diǎn)，將患者分為A和B組，A組腎周脂肪厚度＜1.64 cm，B組≥1.64 cm。比較腎周脂肪厚度與其他臨床參數(shù)變量之間的相關(guān)性，結(jié)果顯示腎周脂肪厚度與BMI呈正相關(guān)(P=0.000)，與Fuhrman分級(jí)(P=0.022)及T分期(P=0.034)呈負(fù)相關(guān)。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移這兩因素，P值分別是0.060和0.181，無相關(guān)性。

2.3 腎周脂肪厚度與生存率的關(guān)系 我們將腎周脂肪的厚度仍按其平均值分為A組和B組，通過繪制生存曲線來進(jìn)行生存分析，用Kaplan-Meier法進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)上的比較，結(jié)果表明，A組總體生存率為40.52% ±4.32%，B組總體生存率為69.25% ± 4.91%(χ2=25.793，P=0.000)。

2.4 多因素回歸分析 將臨床參數(shù)包括年齡、性別、BMI、吸煙狀態(tài)、高血壓病史、手術(shù)方式、腫瘤T分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、Fuhrman分級(jí)及組織學(xué)類型納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型進(jìn)行多因素分析，采用逐步回歸法建立多變量模型。結(jié)果顯示，年齡、高血壓病史、T分期、Fuhrman分級(jí)及BMI是腎細(xì)胞癌患者總體生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(P均＜0.05或＜0.01)。提示BMI越高，患者的預(yù)后越好，而腎周脂肪厚度不是患者總體生存率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素?？紤]到BMI與腎周脂肪厚度具有較高的相關(guān)性，為此，我們將BMI從回歸模型中剔除后發(fā)現(xiàn)，腎周脂肪厚度是腎細(xì)胞癌患者總體生存率的獨(dú)立預(yù)后因素(P=0.000)。將年齡、高血壓病史、T分期、Fuhrman分級(jí)、BMI或腎周脂肪厚度(計(jì)量資料按平均值分兩組)分別繪制Kaplan-Meier生存曲線，Cox比例風(fēng)險(xiǎn)的假定成立。

3 討論

流行病學(xué)研究表明，腎癌的病因還未明，現(xiàn)在較公認(rèn)的觀點(diǎn)是其發(fā)病與遺傳、吸煙、肥胖、高血壓及抗高血壓治療有關(guān)，H?ggstr?m等［4］的研究表明，高水平的BMI能增加腎細(xì)胞癌的發(fā)病危險(xiǎn)，與腎細(xì)胞癌的發(fā)病呈正相關(guān)。那么對(duì)于腎細(xì)胞癌患者來說，肥胖對(duì)其預(yù)后的影響如何?近來有大量的研究表明，BMI對(duì)于腎細(xì)胞癌患者是一個(gè)好的預(yù)測(cè)因素，相似的研究表明低體質(zhì)量是一個(gè)不好的預(yù)測(cè)因素。相關(guān)學(xué)者對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行了解釋［4～9］。在本研究中，我們將BMI與患者預(yù)后進(jìn)行了多因素的分析，得出了相似的結(jié)論，即高水平BMI對(duì)腎細(xì)胞癌患者來說是一個(gè)好的預(yù)后因子。

對(duì)于BMI與腎周脂肪厚度的關(guān)系，有關(guān)文獻(xiàn)［3］研究表明，BMI與腎周脂肪的厚度呈正相關(guān)，這一結(jié)果與我們的研究結(jié)果一致。通過對(duì)腎周脂肪厚度與其他臨床因素的相關(guān)性比較，發(fā)現(xiàn)腎周脂肪厚度與腫瘤T分期及Fuhrman分級(jí)具有相關(guān)性，腎周脂肪的厚度值越大，腫瘤T分期及Fuhrman分級(jí)越低，從而間接地表明，腎周脂肪的厚度與患者的預(yù)后呈正相關(guān)。為了更好地說明腎周脂肪厚度與與預(yù)后的相關(guān)性，我們通過Kaplan-Meier法進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，結(jié)果表明腎周脂肪厚度≥1.64 cm者較＜1.64 cm者的預(yù)后明顯要好，且結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義。在多因素分析中，當(dāng)我們把BMI及腎周脂肪厚度同時(shí)納入Cox比例風(fēng)險(xiǎn)回歸模型中時(shí)發(fā)現(xiàn)，BMI是腎細(xì)胞癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素，而腎周脂肪厚度則不是;而當(dāng)我們不考慮患者的BMI，將其從模型中剔除時(shí)發(fā)現(xiàn)，腎周脂肪厚度是腎細(xì)胞癌患者的獨(dú)立預(yù)后因素，出現(xiàn)這樣現(xiàn)象的原因可能是腎周脂肪厚度與BMI高度相關(guān)所致。陳慧敏等［10］研究表明，隨著內(nèi)臟脂肪的堆積，腎周脂肪厚度變化不明顯，故通過腎周脂肪厚度來預(yù)測(cè)患者預(yù)后要較BMI可能要更精確一些。當(dāng)然，這僅是我們的一種分析，還需要相關(guān)的研究來證實(shí)。有許多研究表明，高體質(zhì)量與多種疾病存在關(guān)聯(lián)［11，12］，故對(duì)于腎細(xì)胞癌患者來說，過高的體質(zhì)量不一定就會(huì)有好的預(yù)后，患者可能會(huì)因肥胖導(dǎo)致其他一系列疾病而影響預(yù)后和生活質(zhì)量。我們認(rèn)為，腎細(xì)胞癌患者的BMI應(yīng)盡可能的保持在正常范圍之內(nèi)。

通過我們的研究結(jié)果表明，腎周脂肪厚度與BMI呈正相關(guān)，對(duì)于腎細(xì)胞癌患者，腎周脂肪越厚，患者術(shù)后的總體生存率可能要更好。在不考慮BMI的情況下，腎周脂肪厚度是腎細(xì)胞癌術(shù)后患者的獨(dú)立預(yù)后因素。腎周脂肪厚度在臨床上極易獲得，可以用來評(píng)估腎細(xì)胞癌術(shù)后患者的預(yù)后。

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