孫建亭　王鵬程　許建多

作者單位: 065000河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科(孫建亭) ;河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科(王鵬程) ;河北省石家莊市第一醫(yī)院外一科(許建多)

單純后入路治療復雜髖臼骨折的研究

孫建亭王鵬程許建多

作者單位: 065000河北省廊坊市人民醫(yī)院骨科(孫建亭) ;河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院骨科(王鵬程) ;河北省石家莊市第一醫(yī)院外一科(許建多)

【摘要】目的探討單純后入路(Kocher-langenbeck)治療復雜髖臼骨折的臨床效果。方法選擇72例復雜單側髖臼骨折患者，隨機分為單純后入路組(試驗組)及前后入路聯(lián)合組(對照組)，每組36例，進行回顧性分析。結果

試驗組患者滿意率為88.9%高于對照組的77.8%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%低于對照組的22.2%，平均住院時間少于對照組，人均費用少于對照組，生存質(zhì)量評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論單純后入路聯(lián)合由后柱至前柱長拉力螺釘固定治療復雜髖臼骨折，可取得滿意的固定效果，能夠減少患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的生活質(zhì)量。

【關鍵詞】髖臼骨折;手術入路; Kocher-langenbeck入路;生存質(zhì)量

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髖臼骨折主要發(fā)生于青壯年，為高處墜落傷及車禍損傷等高能量損傷，骨折常常粉碎嚴重，合并傷及并發(fā)癥多，療效常不滿意。復雜髖臼骨折治療原則漸趨一致，即準確恢復正常的髖臼形態(tài)、接觸區(qū)正常的幾何形態(tài)［1］。本文試行單純kocher-langenbeck后入路［2］由后柱至前柱長拉力螺釘固定［3］治療髖臼橫行骨折、雙柱骨折、T型骨折及其伴有后壁的復雜髖臼骨折［4］，以期達到復位骨折，減輕手術創(chuàng)傷，減少手術時間，減少并發(fā)癥，降低住院費用及住院時間的目的。本文對收治的72例髖臼骨折的進行回顧性分析，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2009年1月至2013年1月廊坊市人民醫(yī)院確診的復雜髖臼骨折患者72例，隨機分為試驗組和對照組，每組36例。試驗組:男24例，女12例;年齡17～64歲，中位年齡(36±6)歲;右髖21例，左髖15例。受傷原因:車禍傷24例，高處墜落傷10例，其他原因傷2例。合并顱腦損傷2例，腹內(nèi)臟器傷3例，骨盆、腰椎、肋骨及肢體骨折5例，坐骨神經(jīng)損傷2例。伴有股骨頭中心性脫位3例，后脫位4例，股骨頭骨折1例。橫行+后壁骨折4例，T型骨折7例，雙柱骨折20例;前柱+后半橫行骨折5例。對照組: 男22例，女14例;年齡21～68歲，中位年齡(34±4) 歲;右髖19例，左髖17例。受傷原因:車禍傷18例，高處墜落傷15例，其他原因傷3例。合并顱腦損傷1例，腹內(nèi)臟器傷4例，骨盆、腰椎、肋骨及肢體骨折6例，坐骨神經(jīng)損傷1例。伴有股骨頭中心性脫位4例，后脫位3例，股骨頭骨折2例。橫行+后壁骨折5例，T型骨折4例，雙柱骨折18例，前柱+后半橫行骨折7例。2組患者年齡、性別比、受傷原因、合并損傷、疾病程度等差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有病例均攝髖臼前后位、閉孔斜位、髂骨斜位X線片，髖臼區(qū)CT掃描。

1.2手術方法

1.2.1前入路手術方法:患者俯臥位，全身麻醉，采用經(jīng)典Kocher-langenbeck入路，術中先試行后柱、后壁復位，然后通過坐骨大切跡探查前柱、前壁，復位鉗輔助下復位，前柱、后柱均復位滿意后，首先應用鋼板固定后柱，固定后柱同時，復位鉗保證前柱復位穩(wěn)定。行髖臼閉孔斜位X線檢查，確認前柱復位滿意后，在閉孔斜位X線透視下，從髖臼后上方進針，指向恥骨支，平行髂恥線，鉆入1枚2.0 mm導針，以此導針為標記擰入適當長度的3.5 mm螺釘，并行骨折端加壓，一般置入2枚螺釘固定［4］。伴脫位及股骨頭骨折術后繼續(xù)骨牽引4周。術后6周逐漸扶拐部分負重下床活動。1.2.2前后聯(lián)合入路手術方法:麻醉成功后，取“鉸鏈”體位，方便患者在健側半俯臥位與平臥位之間的體位轉(zhuǎn)換。前入路為髂腹股溝入路，后入路選用Kocher-Langenbeck入路。依據(jù)骨折具體情況來決定手術入路順序。對照組采用前后入路聯(lián)合的方式進行手術治療。

1.3隨訪調(diào)查所有患者隨訪12個月至5年。

1.4評價標準采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量量表(WHOQOL-100)及SF-36健康調(diào)查問卷(the medica outcomes study 36-item short form health survey，SF-36)量表評定手術后患者的生活質(zhì)量。

1.5統(tǒng)計學分析應用SSPS 19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.12組患者術后生存質(zhì)量量表WHOQOL-100及SF-36評分比較試驗組生存質(zhì)量均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組術后生存質(zhì)量量表WHOQOL-100及SF-36評分比較n=36，分，±s

表1　2組術后生存質(zhì)量量表WHOQOL-100及SF-36評分比較n=36，分，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別WHOQOL-100　SF-36試驗組　86±3*　96±10*對照組78±6　71±10

2.22組患者滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間及人均費用比較2組患者滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間、人均費用比較，差異有統(tǒng)計學意義(P 0.05)。見表2。

表2　2組滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間及人均費用比較　n=36，±s

表2　2組滿意率、并發(fā)癥發(fā)生率、平均住院時間及人均費用比較　n=36，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別　滿意率(%)并發(fā)癥發(fā)生率(%)平均住院時間(周)　人均費用(萬元)試驗組　32(88.9)*　2(5.6)*　5.6±0.3*　3.6±1.2*對照組　28(77.8)　8(22.2)6.5±0.8　5.4±0.9

2.3復雜髖臼骨折前入路及前后入路術后圖患者前入路手術后影像見圖1。

圖1　復雜髖臼骨折前入路及前后入路術后圖

3　討論

髖臼骨折是由巨大暴力產(chǎn)生的嚴重關節(jié)內(nèi)骨折髖臼骨折治療目的是恢復骨折塊的解剖復位，并行牢固固定，以期恢復患者髖關節(jié)的功能及患者行走功能避免或者減少遠期患者髖關節(jié)創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生涉及雙柱的復雜髖臼骨折的手術入路選擇非常復雜術前必須精確理解髖臼的解剖形態(tài)及髖臼骨折影像資料，確認骨折移位機制，明確骨折分型特點及骨折移位程度，明確周圍組織損傷程度，從而確定手術入路。關于髖臼骨折常用的手術入路: (1) Kocher-langenbeck入路; (2)髂腹股溝入路; (3)前后聯(lián)合入路。髖臼骨折手術入路的選擇基本原則:對于伴有后壁骨折、移位＞2 cm的髖臼骨折均須應用后入路即Kocher-langenbeck入路。對于涉及雙柱的復雜的髖臼骨折，Kocher-langenbeck入路與髂腹股溝入路聯(lián)合入路應用較為普遍，但前后聯(lián)合入路治療髖臼骨折存在手術創(chuàng)傷大，切口長，出血多，手術時間長，并發(fā)癥較多等缺點［5－10］。

單純Kocher-langenbeck入路聯(lián)合由后柱至前柱長拉力螺釘固定可達到與前路鋼板同樣的固定強度［4］?？杀苊庠俅涡绪母构蓽锨锌?，從而減小手術創(chuàng)傷，減少出血量，縮短手術時間，避免了前入路的多種并發(fā)癥:如避免股神經(jīng)、股外側皮神經(jīng)、股血管的醫(yī)源性損傷，避免髖臼前部軟組織損傷，減少前部異位骨化發(fā)生率。長拉力螺釘?shù)臄喽思訅哼€可降低骨不連并發(fā)癥發(fā)生率［9］。本文認為對于某些復雜的波及雙柱的髖臼骨折，單純Kocher-langenbeck入路是可行的。

髖臼由髂骨及坐骨、恥骨組成，其前柱的形狀不規(guī)則，較狹小，前柱安全通道非常狹窄，特別是髂恥隆起處股動靜脈及神經(jīng)被髂恥筋膜固定，Kocher-langenbeck入路中看不到前柱的骨性結構及附著在其上的神經(jīng)血管，髖臼前柱內(nèi)側面的上部有閉孔血管的吻合支，前柱內(nèi)側面的下部有閉孔血管神經(jīng)束通過，閉孔血管神經(jīng)束緊貼恥骨上支近端下面斜形經(jīng)過閉膜管，螺釘若從前柱內(nèi)側面穿出，可能損傷閉孔血管的吻合支或閉孔血管神經(jīng)束，若從恥骨下支近端下面的骨皮質(zhì)穿出，則可能損傷閉孔血管神經(jīng)束。前柱的后外側面，即髖關節(jié)面，不允許螺釘穿出，否則螺釘會磨損股骨頭，造成關節(jié)毀損。前柱遠端的前上面有髂外靜脈、髂外動脈、股神經(jīng)和髂腰肌跨過，其中髂外靜脈緊貼骨壁是最危險的結構。髂外動脈和股神經(jīng)與骨壁之間均隔有一層髂腰肌，相對較安全，所以螺釘在前柱的前面穿出也非常危險［4］。為了避免以上嚴重并發(fā)癥，保證髖臼前柱拉力螺釘不穿出骨皮質(zhì)，加強了術中對髖臼拉力螺釘安全性的監(jiān)測，確保螺釘置入的安全性。

髖臼前柱拉力螺釘在手術中植入時監(jiān)測以C型臂透視常用，常用的透視體位包括:閉孔斜位、骨盆出口、髖臼前柱內(nèi)、外、前表面切線位。(1)閉孔斜位:此時閉孔得到較大程度的顯示，可以觀察髖臼前柱的移位。也能大致反應髖臼后壁的后唇線的連續(xù)性，但不夠精確。(2)骨盆入口位:拍攝簡單，能顯示出真正的骨盆環(huán)的上口，可以清晰地看到骨盆環(huán)上口處骶骨、髂骨后上部、恥骨聯(lián)合上緣?？梢源致苑磻y臼前柱骨折后向內(nèi)側移位程度。(3)髖臼前柱內(nèi)、外、前側面切線位:拍攝稍復雜，能準確判斷髖臼前柱骨折向各個平面移位程度并能判斷螺釘固定時距離骨皮質(zhì)表面距離。

我們發(fā)現(xiàn):髖臼前柱為不規(guī)則三棱柱型，內(nèi)側骨皮質(zhì)表面平整、光滑，可透視切線位得到最佳判讀影像前面表面起伏較小，調(diào)整X線束方向，亦可得到容易判讀的影像;外側面最不規(guī)則，故將其分為近端即髖臼前壁關節(jié)面部分和遠端恥骨上支部分，分別調(diào)整X線束方向可得到滿意影像。這就可以行三個平面的切線位X線投照，并能準確的反映內(nèi)植物與髖臼前柱的關系。由于X線束與髖臼前柱各表面成切線位，故能最靈敏的顯示螺釘是否穿出髖臼前柱表面，并能準確反映螺釘與前柱各表面的關系。

通過以上分析顯示，單純K-L入路聯(lián)合由后柱至前柱長拉力螺釘固定強度與前后聯(lián)合入路固定強度相同，無明顯統(tǒng)計學差異。與前后聯(lián)合入路治療復雜髖臼骨折相比，可取得滿意的固定效果，能夠顯著減少患者手術時間、出血量以及術后康復時間，減少住院費用。但應注意適應證選擇，手術準備充分、手術技巧要求嚴格，將手術失敗風險降到最低。本文認為，單純后路聯(lián)合由后柱至前柱拉力螺釘是一種臨床較為實用的治療方法。

需要說明的是，本研究隨訪時間較短，且獲得的樣本量不夠多，尚待進一步累積病例并深入研究。

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(收稿日期:2014－12－08

通訊作者:許建多，050011河北省石家莊市第一醫(yī)院外一科;

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.09.028

【文章編號】1002－7386(2015) 09－1362－03

【文獻標識碼】A

【中圖分類號】R 274.1