郭 峰，曹廷帥，高興華，吳衍麟，董志剛，張龍洋

(山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院泌尿外科，山東濟(jì)南 250013)

·臨床研究·

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)熱缺血時(shí)間的臨床研究

郭 峰，曹廷帥，高興華，吳衍麟，董志剛，張龍洋

(山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院泌尿外科，山東濟(jì)南 250013)

目的 探討后腹腔鏡腎部分切除術(shù)熱缺血時(shí)間對術(shù)后患腎腎功能的影響。方法 將2010年1月至2012年1月開展的后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)43例分為3組：短缺血組11例(熱缺血時(shí)間≤20 min)，中缺血組23例(20 min<熱缺血時(shí)間≤30 min)，長缺血組9例(30 min<熱缺血時(shí)間≤40 min)。分別于術(shù)前、術(shù)后2周、3月、6月、1年、1.5 年、2年測定患腎腎小球?yàn)V過率(GFR)，比較其變化情況，分析后腹腔鏡腎部分切除術(shù)對腎功能的影響。結(jié)果 短缺血組：術(shù)后 2周患腎GFR較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)患腎GFR較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。中缺血組：術(shù)后2 周、3月患腎GFR較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)患腎GFR較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。長缺血組：術(shù)后2周、3月、6月及1年患腎GFR較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其余時(shí)間點(diǎn)患腎GFR較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 后腹腔鏡腎部分切除術(shù)時(shí)，應(yīng)盡力縮短熱缺血時(shí)間。

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)；腎小球?yàn)V過率；熱缺血時(shí)間；腎癌

最新國內(nèi)泌尿外科診療指南及國外指南(EAU和AUA)均表明腎部分切除術(shù)是治療T1a期腎癌的金標(biāo)準(zhǔn)。 CLAYMAN等[1]于1991年報(bào)道的第1例腹腔鏡腎切除術(shù)標(biāo)志著腎臟手術(shù)微創(chuàng)時(shí)代的開始。近幾年，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的數(shù)量已超過腎根治性切除術(shù)。有研究表明熱缺血時(shí)間每增加1 min，都會(huì)對腎功能產(chǎn)生不利影響[2-3]。因此，后腹腔鏡腎部分切除術(shù)研究的焦點(diǎn)是如何縮短熱缺血時(shí)間甚至是零缺血，從而盡可能減少缺血-再灌注損傷對患腎腎功能的影響。我們科室已熟練掌握阻斷腎動(dòng)脈后腹腔鏡腎部分切除術(shù)。為了分析后腹腔鏡腎部分切除術(shù)對腎功能的影響，作者分析了43例后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)患者的臨床資料。

1 資料及方法

1.1 臨床資料根據(jù) 2009 年美國癌癥聯(lián)合委員會(huì) (American Joint Committee on Cancer,AJCC) 腎癌的 TNM 分期，研究中43例患者均為T1a期，其中男性 23 例，女20 例；年齡39～78歲，平均(49.1±17.4)歲；腫瘤直徑1.1～3.4 cm，平均(2.7±0.6)cm。腫瘤均為單發(fā)，位于腎臟周邊；左腎21例，右腎22例； 腎臟上極14例，下極17 例，近中部12 例。術(shù)前均行強(qiáng)化CT了解腫瘤與集合系統(tǒng)與周圍組織臟器的關(guān)系，行雙腎ECT 評(píng)估分腎功能。

2 結(jié) 果

43例后腹腔鏡腎部分切除術(shù)均獲得成功，均未出現(xiàn)術(shù)后漏尿、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪復(fù)查未見復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理示：31例透明細(xì)胞癌，7例乳頭狀細(xì)胞癌，5例嫌色細(xì)胞癌。切緣病理均陰性。 術(shù)前患腎腎小球?yàn)V過率 (glomerular filtration rate, GFR)均值為 (41.9±5.6)mL/min。短缺血組術(shù)后 2周 患腎GFR較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)，術(shù)后3月、6月、1年、1.5年、2年患腎GFR較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P>0.05)。中缺血組術(shù)后2周、3月患腎GFR較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后6月、1年、1.5年、2年患腎GFR較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。長缺血組術(shù)后2周、3月、6月及1年患腎GFR較術(shù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1.5年、2年患腎GFR較術(shù)前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組 別GFR(mL/min)術(shù)前術(shù)后2月術(shù)后3月術(shù)后6月術(shù)后1年術(shù)后1.5年術(shù)后2年短缺血組40.9±4.335.4±4.8*39.5±5.4 40.2±5.7 40.1±4.8 40.4±4.640.7±5.2中缺血組40.6±5.830.6±5.5*36.8±5.7*39.9±4.4 39.8±4.1 40.2±5.340.5±5.6長缺血組39.7±4.328.9±4.7*33.6±4.3*34.7±3.6*35.5±3.3*38.9±4.839.3±5.4F值8.12036.2605.12017.7419.1687.1474.560P值0.0100.0000.0300.0010.0080.0170.049

*與術(shù)前比較，P<0.05。

3 討 論

隨著人們對身體健康的關(guān)注及橫斷面影像學(xué)的發(fā)展，腎癌的發(fā)病率也逐漸提高，特別是局限性小腎癌(直徑≤4 mm)的檢出率逐步升高，在新診斷腎癌中比率達(dá)50%[4]；YATESDR等[5]研究顯示局限性腎癌以每年3.7%的速率增加，上世紀(jì)70年代，局限性腎癌占10%左右，而今已達(dá)48%～66%。并且，腹腔鏡腎部分切除術(shù)已得到長足發(fā)展，以至于腹腔鏡腎部分切除術(shù)的數(shù)量已超過腹腔鏡腎癌根治術(shù)。熱缺血時(shí)間是腹腔鏡腎部分切除術(shù)關(guān)注的焦點(diǎn)，很多國內(nèi)外同行在此手術(shù)上的改進(jìn)都是基于如何最大限度地降低熱缺血時(shí)間，例如有專家已開展非阻斷腎動(dòng)脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)和解剖性零缺血腎部分切除術(shù)等等，從而去除缺血-再灌注損傷的危害。本試驗(yàn)結(jié)果顯示：腎功能完全恢復(fù)需要的時(shí)間：熱缺血時(shí)間≤20 min時(shí)為3個(gè)月；20 min<熱缺血時(shí)間≤30 min時(shí)為6個(gè)月；30<熱缺血時(shí)間≤40 min時(shí)為1.5年。這說明熱缺血時(shí)間越長，術(shù)后腎功能恢復(fù)時(shí)間越長；這與 THOMPSON[2]和 PORPIGLIA[3]的研究結(jié)果相似，提示熱缺血時(shí)間每增加1 min，對腎功能的危害就越大，恢復(fù)的時(shí)間久越長。PORPIGLIA等[6]研究了18例熱缺血時(shí)間在30～60 min的腹腔鏡腎部分切除術(shù)后患者腎功能變化，發(fā)現(xiàn)熱缺血時(shí)間>30 min時(shí)即對近期患腎功能造成損害，術(shù)后隨訪1年患腎功能損傷僅得到部分恢復(fù)。這與本次實(shí)驗(yàn)也十分相似，一旦熱缺血時(shí)間大于30 min，就會(huì)對腎功能的恢復(fù)產(chǎn)生很大不利影響，其原因是我們今后研究的重點(diǎn)。值得注意的是當(dāng)熱缺血時(shí)間≤20 min時(shí)，腎功能完全恢復(fù)需要的時(shí)間僅為3個(gè)月，這也提示我們臨床醫(yī)生在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下，應(yīng)盡量將熱缺血時(shí)間控制在20 min以內(nèi)，從而盡可能降低對腎功能的不利影響，特別適用于解剖性或功能性的孤立腎患者、慢性腎盂腎炎及可能導(dǎo)致腎功能惡化的疾病(如高血壓、糖尿病、腎動(dòng)脈狹窄等)的患者。

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的主要并發(fā)癥是術(shù)后漏尿，切緣陽性率和術(shù)前術(shù)后出血。雖然很多國內(nèi)外同行開展非阻斷腎動(dòng)脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)和阻斷分支腎動(dòng)脈的方法來減少患腎熱缺血損傷，但是平均失血量達(dá)100～270 mL，尿漏發(fā)生率為2.6%～7.7%[7]，較常規(guī)后腹腔鏡腎部分切除術(shù)高。且非阻斷腎動(dòng)脈腹腔鏡腎部分切除術(shù)及解剖性零缺血腎部分切除術(shù)等只在少數(shù)幾家醫(yī)院才能開展，絕大部分醫(yī)院仍然采取阻斷腎動(dòng)脈的后腹腔鏡腎部分切除術(shù)。我們科采取阻斷腎動(dòng)脈后腹腔鏡腎部分切除術(shù)的熱缺血時(shí)間已控制在20 min以內(nèi)，實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示術(shù)后3個(gè)月就可以完全恢復(fù)，未出現(xiàn)漏尿及術(shù)前術(shù)后大出血；長期隨訪2年，也未出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，不僅能夠減少患者住院時(shí)間及花費(fèi)，而且手術(shù)效果顯著。

[1] CLAYMAN RV, KAVOUSSI LR, SOPER SM, et al. Lapa-roscopic nephrectomy: initial case reprot[J].J Urol,1991,146:278-282.

[2] THOMPSON RH, LANE BR, LOHSE CM, et al．Every minute counts when the renal hilum is clamped during partial nephrectomy[J]．Eur Urol， 2010，58(3) : 340-345．

[3] PORPIGLIA F, FIORI C, BERTOLO R, et al．The effects of warm ischaemia time on renal function after laparoscopic partial nephrectomy in patients with normal contralateral kidney[J]．World J Urol，2012，30(2) : 257- 263．

[4] SMALDONE MC, KUTIKOV A, EGLESTON BL,et al. Small renal masses progressing to metastases under active surveillance: asystematic review and pooled analysis[J]．Cancer,2012,118(4): 997-1006.

[5] YATESDR, MORGANR. Small renal mass for active surveillance [J].Eururol,2011,60(1):45-47.

[6] POPRIGLIA F,RENARD J, BILLIA M,et al. Is renal warm ischemia over 30 minutes during laparoscopic partial nephrectomy possible? One-year results of a prospective study[J]. Eur Urol, 2007, 52(4): 1170-1178.

[7] BARBIER E, THEVENIAUD PE, CLAUDON M, et al. Eight years of experience in robot-assisted partial nephrectomy: Oncological and functional outcomes[J]. Prog Urol, 2014, 24(3): 185-190.

(編輯 何宏靈)

Clinical study of warm ischemia time during retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy for renal carcinoma

GUO Feng, CAO Ting-shuai, GAO Xing-hua, WU Yan-lin, DONG Zhi-gang, ZHANG Long-yang

(Department of Urology,Jinan Central Hospital Affiliated to Shandong University, Jinan 250013, China)

Objective To explore the effects of warm ischemia time (WIT) on postoperative renal function. Methods A total of 43 patients who underwent retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy during Jan. 2010 to Jan. 2012 were retrospectively analyzed. The patients were divided into two treatment groups (low ischemia group: WIT≤20 min; middle ischemia group: 20 min

retroperitoneal laparoscopic partial nephrectomy; warm ischemia time; GFR; renal carcinoma

2014-10-29

2015-01-04

張龍洋，主任醫(yī)師.E-mail：sdzlongyang@163.com

郭峰(1971-)，男(漢族)，醫(yī)學(xué)博士，副主任醫(yī)師.E-mail：gf6086@qq.com

R737

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-03-009