李小鵬，何 鑫，姜 玨，李 杰，黃麗麗

（西安交通大學醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院超聲室，陜西西安 710004）

前列腺癌的診斷主要是依靠影像學和穿刺活檢，而超聲是其首選檢查。隨著近些年超聲造影在臨床上的應(yīng)用，使得更多的疾病得到了準確的診斷。本研究旨在探討經(jīng)直腸超聲造影在前列腺癌診斷中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年6月至2014年2月在我院行前列腺活檢的98例患者，入選條件為PSA異常（tPSA＞4ng／mL或偽PSA＜0.18）的患者。年齡41～87（63±9）歲，PSA 2.6～100（7.8±26）ng／mL，13例患者PSA＜4.0ng／mL，37例PSA在4～10 ng／mL，48例PSA＞10ng／mL，前列腺體積24.8～142.3（70.2±15.6）cm3。

1.2 儀器 應(yīng)用GE Logiq7超聲診斷儀，3.5C造影探頭，探頭頻率2～4mHz，機械指數(shù)定為0.08。造影劑采用Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue（六氟化硫氣體微泡）。

1.3 方法 首先對患者的前列腺進行經(jīng)直腸常規(guī)超聲檢查，如發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)，應(yīng)測量結(jié)節(jié)大小、位置及血流情況。隨后切換為實時腔內(nèi)超聲造影成像模式進行檢查，經(jīng)肘部淺靜脈團注SonoVue造影劑混懸液2.4mL，緊接著5mL生理鹽水快速沖管，實時觀察前列腺造影增強模式，記錄120s動態(tài)圖像。最后，切換為經(jīng)直腸超聲引導穿刺方位模式進行前列腺10點系統(tǒng)穿刺活檢（如有結(jié)節(jié)形成，應(yīng)加穿一針），并逐點標記穿刺標本并送病理檢查。圖像分析：采用脫機分析軟件（TomTec），對不同類型病灶選取感興趣區(qū)，繪制時間－強度曲線，得到造影劑灌注參數(shù)：增強時間、達峰時間及峰值強度。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS19.0統(tǒng)計分析軟件包進行統(tǒng)計處理，率的比較用卡方檢驗。計量資料在統(tǒng)計前對數(shù)據(jù)進行正態(tài)性分析，符合后應(yīng)用配對樣本均數(shù)的t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。假設(shè)檢驗的檢驗水準取α＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 病理結(jié)果 98例患者中前列腺癌44例，其中腺癌42例，移行細胞癌2例；前列腺增生54例，其中纖維肌肉腺瘤型45例，基質(zhì)型5例，纖維腺瘤型4例。

2.2 經(jīng)直腸常規(guī)超聲的圖像表現(xiàn) ①彌漫型11例，前列腺內(nèi)部呈彌漫的小結(jié)節(jié)回聲，似“蟲蝕樣”表現(xiàn)，病理結(jié)果全部為癌性病變；②單側(cè)型6例，前列腺左右葉不對稱，一側(cè)出現(xiàn)片狀低回聲，病理結(jié)果為一側(cè)為癌性病變，一側(cè)為良性增生病變；③結(jié)節(jié)型21例，前列腺內(nèi)出現(xiàn)異常結(jié)節(jié)回聲，病理結(jié)果結(jié)節(jié)處為癌性病變（圖1A）；④非典型型3例（約占7% ）僅表現(xiàn)為前列腺增生改變，未見明顯癌灶，經(jīng)穿刺活檢證實為1例為單側(cè)型、2例為結(jié)節(jié)型。前列腺增生57例，常規(guī)超聲表現(xiàn)為前列腺切面徑線增大，內(nèi)外腺比例失常，內(nèi)外腺顯示清晰，分界較明顯，其中31例合并增生結(jié)節(jié)形成。

2.3 超聲造影表現(xiàn) 98例中，超聲造影診斷前列腺癌46例，注入造影劑后，癌性病變區(qū)域造影劑信號分布紊亂，呈快速增強及消退。癌性結(jié)節(jié)呈快進快出的高增強（圖1B），部分結(jié)節(jié)內(nèi)可見造影信號呈蚓狀進入；診斷前列腺增生52例，造影劑灌注后，內(nèi)腺早于外腺開始增強，且早于外腺達到峰值強度，消退晚于外腺，造影劑信號分布均勻。

圖1 結(jié)節(jié)型前列腺癌

2.4 超聲造影組與常規(guī)超聲組前列腺癌檢出率的不同 超聲造影組中前列腺癌的診斷敏感度為87%（40／46），特異度為92.3%（48／52），準確度為89.8%（88／98）（表1）；常規(guī)超聲組中前列腺癌的診斷敏感度為73.2%（30／41），特異度為75.4%（43／57），準確度為74.5%（73／98）（表2）。

2.4 超聲造影組中不同性質(zhì)結(jié)節(jié)增強模式參數(shù)比較由表3可見，前列腺癌與前列腺增生始增時間及達峰時間P值均大于0.05，表明二者的始增時間及達峰時間無統(tǒng)計學意義；峰值強度的P值小于0.05，表明有統(tǒng)計學意義，可以認為兩者的峰值強度不同。

表1 超聲造影組診斷結(jié)果與病理組結(jié)果對比 （例）

表2 常規(guī)超聲組診斷結(jié)果與病理組結(jié)果對比 （例）

表3 超聲造影組不同性質(zhì)結(jié)節(jié)灌注參數(shù)比較

3 討 論

超聲造影是通過肘靜脈注入微泡造影劑，以前列腺病灶內(nèi)灌注的微泡造影劑的多少來反映病灶內(nèi)的血流灌注情況，不受其他因素的干擾。通過動態(tài)觀察病灶內(nèi)微泡灌注的變化過程及增強模式比較，來分辨其良、惡性。本研究結(jié)果顯示，46例前列腺癌造影增強強度或開始增強時間均高于或快于增生結(jié)節(jié)，二者的峰值強度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。上述造影表現(xiàn)是因為腫瘤性腺體彌漫性浸潤或融合性腺泡群，腺體結(jié)構(gòu)被破壞，喪失正常前列腺內(nèi)血管結(jié)構(gòu)。腫瘤組織往往通過產(chǎn)生的新生血管使腫瘤生成，正常組織較腫瘤組織聚集的造影劑少，因此腫瘤組織表現(xiàn)為高增強[1－2]。由于前列腺組織一般首先從內(nèi)腺處灌注，再灌注到外腺處，而良性增生病灶一般位于內(nèi)腺處，癌性病灶位于外腺處，這使得造影劑在灌注于癌性病灶的達峰時間較良性增生組織無法嚴格區(qū)別，這有可能與他們所在的灌注時間起始點不一致有關(guān)[3]。

本組研究結(jié)果顯示，超聲造影診斷前列腺癌的靈敏度（87%）明顯高于常規(guī)二維超聲（73.2%），分析原因主要是因為超聲造影可以顯示出二維超聲顯示不清的結(jié)節(jié)，尤其明確了腫塊的大小及周邊浸潤情況，也因此增強了穿刺者的信心。

而超聲造影的特異度（92.3%）也明顯高于常規(guī)超聲（75.4%）。分析原因主要是由于常規(guī)超聲對于多發(fā)回聲不等的結(jié)節(jié)無法明確鑒別良惡性，而這些結(jié)節(jié)的達峰時間不同，使得造影可明確鑒別，從而可適當減少穿刺針數(shù)，減少不必要的損傷。

當然超聲造影在前列腺癌的診斷中也有16.7%（8／48）的誤診率，分析原因：一是位于內(nèi)腺移行帶的微小癌灶，其容易被周圍增生組織所掩蓋，造成假陰性的出現(xiàn)。二是由于部分增生結(jié)節(jié)也可表現(xiàn)為高增強，從而出現(xiàn)假陽性結(jié)果[4]。在實驗過程中，筆者發(fā)現(xiàn)通常癌結(jié)節(jié)的廓清速度較增生或炎性組織快，因此常表現(xiàn)為“速升速降”的增強模式，因此當超聲造影出現(xiàn)高增強的情況，通過分析其消退模式也能盡可能地降低假陽性的出現(xiàn)。

而研究中有2例病例提示微灶前列腺癌的患者，常規(guī)超聲及超聲造影均未發(fā)現(xiàn)，這一結(jié)果與國外報道[5]一致，分析原因主要是因為前列腺癌病灶微小時，尚未形成新生血管網(wǎng)，超聲造影聲像圖可無特征性表現(xiàn)[6]。

綜上所述，經(jīng)直腸超聲造影在前列腺癌的診斷中，其敏感性、特異性及準確性均較常規(guī)超聲高，并且有助于鑒別前列腺良惡性病變，在現(xiàn)階段更易滿足臨床診斷的需要。

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[2]趙云歆，江怡，姚敏，等.超聲造影在前列腺癌診斷及指導前列腺活檢中的價值探討[J].腫瘤影像學，2014，23（1）：54－57.

[3]張翠，張艷，程文，等.經(jīng)直腸超聲造影鑒別診斷前列腺結(jié)節(jié)[J].中國醫(yī)學影像技術(shù)，2012，28（9）：1709－1713.

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