郭皓

作者單位: 056001河北省邯鄲市中心醫(yī)院

ICU血流感染危險(xiǎn)因素和病原學(xué)分布及耐藥性分析

郭皓

作者單位: 056001河北省邯鄲市中心醫(yī)院

【摘要】目的了解我院ICU血流性感染危險(xiǎn)因素、病原菌分布及耐藥性。方法回顧性調(diào)差2012年5月至2014年5月我院ICU血流性感染的危險(xiǎn)因素、原發(fā)感染部位、病原菌分布及耐藥特點(diǎn)。結(jié)果APACHEⅡ評(píng)分越高，血流性感染發(fā)生率越高。血培養(yǎng)陽(yáng)性率為19.35%，革蘭氏陰性菌(G(－))45.83%，革蘭氏陽(yáng)性菌(G+)25%，真菌感染占29.16%。與下呼吸道感染同源性G(－)占83.33%，G+及真菌分別為16.67%和14.28%。耐藥菌占54.54%，其構(gòu)成依次為鮑曼不動(dòng)桿菌、大埃希氏菌、肺炎克雷白菌; G+菌未發(fā)現(xiàn)MRSA;真菌以白色假絲酵母為主，對(duì)常用抗真菌藥敏感。結(jié)論我院ICU血流感染與病情危重程度有關(guān)，以耐藥的G(－)為主，多與下呼吸道感染同源，其次為真菌、球菌感染，多來(lái)源于深靜脈置管，為敏感菌。ICU血流感染以革蘭氏陰性菌為主，多重耐藥菌比例較高，多與下呼吸道感染及腹腔感染同源，其次為以真菌、球菌感染，多來(lái)源于深靜脈置管，為敏感菌。

【關(guān)鍵詞】血流感染;耐藥性;相關(guān)因素

隨著各種支持技術(shù)的提高及光譜抗生素的應(yīng)用，血流感染的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且病原菌的種類及耐藥菌也在不斷變遷，大大延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間及增加了患者的病死率。為提高同等級(jí)別醫(yī)院血流感染的治療水平，本研究分析了我院ICU 2年來(lái)血流感染的臨床資料及其相關(guān)的危險(xiǎn)因素，為診斷及治療血流感染提供依據(jù)。

1　材料與方法

1.1樣本來(lái)源選取我院ICU 2012年5月至2014 年5月的所有送檢的血液培養(yǎng)標(biāo)本為研究對(duì)象。

1.2血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)院管理規(guī)范》。臨床診斷:發(fā)熱＞38.0℃或低體溫＜36.0℃，且患者伴有寒戰(zhàn)，并合并下列情況之一:有入侵門戶或遷徙病灶;有全身中毒癥狀而無(wú)明顯感染灶;有皮疹或出血點(diǎn)、肝脾腫大、血液中性粒細(xì)胞增多伴核轉(zhuǎn)移，且無(wú)其他原因可解釋;收縮壓＜12 kPa(90 mm Hg)或較原收縮壓下降＞5.3 kPa (40 mm Hg)。血流感染的病原學(xué)診斷;在臨床診斷的基礎(chǔ)上，符合下述兩條之一即可診斷;血培養(yǎng)分離出病原微生物;血液中檢測(cè)到病原體的抗原物質(zhì)。導(dǎo)管相關(guān)血流感染診斷標(biāo)準(zhǔn):一般分2種［1，2］。

1.3培養(yǎng)儀器全自動(dòng)血培養(yǎng)儀BacT/Alert120為美國(guó)BD公司;細(xì)菌鑒定儀VITEK-2及API系列為法國(guó)生物梅里埃公司產(chǎn)品。

1.4藥物敏感試驗(yàn)采用K-B紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，根據(jù)NCCLS(2005年版)標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果。每周做1次室內(nèi)質(zhì)控，所用質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC25923，大腸埃希菌ATCC25922，白色假絲酵母ATCC90028。其中M-H培養(yǎng)基為美國(guó)BBLOOP產(chǎn)品，抗菌藥紙片均系英國(guó)Oxoid公司產(chǎn)品。

2　結(jié)果

2.1一般資料本組研究對(duì)象中，男21例，女3例，年齡33～91歲，平均年齡(70±11)歲。原發(fā)病包括:重癥肺炎合并呼吸衰竭、脾動(dòng)脈瘤破裂、失血性休克、顱腦外傷并肺部感染、腸破裂修補(bǔ)術(shù)后并腹腔感染、重癥急性胰腺炎、心肺復(fù)蘇術(shù)后、缺血缺氧性腦病等。

2.2血流感染患者APACHE-Ⅱ評(píng)分、原發(fā)感染部位的構(gòu)成比血流感染患者病情危重程度評(píng)分越高，發(fā)生率越高，在原發(fā)感染部位上仍以導(dǎo)管相關(guān)感染占首位。在革蘭氏陰性菌中和下呼吸道感染同源比例最高，占83.33%，革蘭氏陽(yáng)性菌及真菌與呼吸道同源比例較低。導(dǎo)管相關(guān)血流感染的細(xì)菌構(gòu)成比確定為導(dǎo)管相關(guān)感染的患者中，仍以球菌及真菌為主，而陰性菌比例相對(duì)較低。見(jiàn)表1～3。

表1　血流感染患者的APACHE-II評(píng)分、原發(fā)感染部位構(gòu)成比

表2　血液中檢測(cè)到的細(xì)菌和原發(fā)感染部位的同源性

表3　導(dǎo)管相關(guān)血流感染的細(xì)菌構(gòu)成比

2.3病原菌分布送檢標(biāo)本為124例，共檢出25株病原菌，培養(yǎng)陽(yáng)性率為19.35%，分離的病原菌中，革蘭氏陰性菌12株，占45.83%，鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌分別為: 16.66%、12.50%、12.50%;革蘭氏陽(yáng)性菌6例，占25%，糞腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌分別占12.50%、8.30%、4.10%;真菌感染7例，占29.16%，白色假絲酵母菌、光滑假絲酵母菌分別占25.00%和4.10%。見(jiàn)表4。

表4　血流感染患者分離病原菌的分布構(gòu)成比

2.4耐藥率鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)米諾環(huán)素、多黏菌素敏感外，余基本耐藥。金黃色葡萄球菌中均為敏感菌，未檢出耐MRSA菌;糞腸球菌屬對(duì)替考拉寧、萬(wàn)古霉素耐藥率均為0，對(duì)左氧復(fù)沙星、慶大霉素、氨芐西林耐藥率均為66.67%。未發(fā)現(xiàn)耐萬(wàn)古霉素葡萄球菌屬和腸球菌屬。真菌感染以白色假絲酵母菌為主，對(duì)氟康唑、伊曲康、兩性霉B、伏立康唑、5-氟胞嘧啶均敏感，1例為光滑假絲酵母菌耐藥菌。見(jiàn)表5～7。

表5　主要革蘭陰性菌對(duì)常用藥物的耐藥率

表6　革蘭陽(yáng)性菌對(duì)常用藥物的耐藥率

3　討論

血流感染不僅明顯增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用，還增加了患者的病死率。本研究通過(guò)分析本院血流感染的相關(guān)危險(xiǎn)因素、原發(fā)感染部位、病原菌構(gòu)成及耐藥性等，希望能對(duì)臨床防治血流感染起到作用。

表7　真菌對(duì)抗菌藥物的耐藥率

本院ICU血流感染的陽(yáng)性率為19.35%，與呼邦傳等［1］報(bào)道一致。危險(xiǎn)因素與患者的危重程度評(píng)分有直接關(guān)系，病情越重，發(fā)生血流感染的比例越高;在原發(fā)感染部位中，導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率最高，為75%，其次為下呼吸道感染與腹腔感染。據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)統(tǒng)計(jì)，ICU內(nèi)醫(yī)院獲得性感染中約20%為血流感染(BSI)，其中近87%與中心靜脈導(dǎo)管(CVC)有關(guān)，本組資料顯示:送檢的124例血液標(biāo)本中，24例陽(yáng)性，其中符合導(dǎo)管相關(guān)感染的18例，占75.00%，和以上數(shù)據(jù)基本相符。

革蘭氏陰性菌中與下呼吸道感染同源的占83.33%，而陽(yáng)性菌及真菌當(dāng)中，與下呼吸道感染同源性較低，特別在鮑曼不動(dòng)桿菌血流感染的患者中同時(shí)在下呼吸道均檢測(cè)到鮑曼不動(dòng)桿菌，它的發(fā)生可能與定植菌移位［2］、手衛(wèi)生依從性差或不正確有關(guān)，而與腹腔感染同源的血流感染多與菌群移位有關(guān)。

在原發(fā)感染部位上以導(dǎo)管相關(guān)感染為首位，本組

數(shù)據(jù)顯示18例導(dǎo)管相關(guān)性血流感染中真菌構(gòu)成比最高，其次是球菌，最后是革蘭氏陰性菌，與以往報(bào)道的導(dǎo)管相關(guān)血流感染以陽(yáng)性菌為主［3］稍有不同，可能與病例數(shù)較少有關(guān)。

本組數(shù)據(jù)還顯示，革蘭氏陰性菌12株，占45.83%;與呼邦傳等［1］研究結(jié)果基本一致，稍低于2008年衛(wèi)生部全國(guó)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)網(wǎng)(Mohnarin)監(jiān)測(cè)血流感染結(jié)果(52.8%)［4］，Sreeramoju等［5］報(bào)道血流感染以革蘭陽(yáng)性菌為主，而國(guó)內(nèi)不同醫(yī)院報(bào)道血流感染細(xì)菌構(gòu)成比不同，我院仍以革蘭氏陰性菌為主。

耐藥菌方面，革蘭氏陰性菌多為多重耐藥菌，且以鮑曼不動(dòng)桿菌為首位，其次為肺克和大腸埃希氏菌等腸桿菌屬，均為我科院內(nèi)感染中的常見(jiàn)致病菌。鮑曼不動(dòng)桿菌，除對(duì)米諾環(huán)素、多粘菌素B敏感外，余基本全耐藥，其他革蘭氏陰性菌對(duì)亞胺培南、美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星的耐藥率相對(duì)較低，此與以往研究基本一致。這也提示我們血流感染時(shí)，要想到耐藥的革蘭氏陰性菌，以避免走了彎路，影響了患者的預(yù)后。

陽(yáng)性菌感染中，細(xì)菌構(gòu)成以糞腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌為主，葡萄球菌屬中對(duì)鏈霉素、紅霉素及左氧氟沙星耐藥率較高，對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧敏感性好，未發(fā)現(xiàn)MRSA。所以在球菌感染時(shí)，仍以萬(wàn)古霉素、替考拉寧為首選。真菌感染中白色假絲酵母菌呈明顯增加趨勢(shì)［6］。此與我院真菌的細(xì)菌構(gòu)成一致，均為敏感菌，僅一例為光滑假絲酵母菌，為耐藥菌，與患者免疫力低下、長(zhǎng)期應(yīng)用光譜抗生素、及就診多家醫(yī)院有關(guān)。

綜上所述，我院血流感染與病情危重程度有關(guān)，與G－為主，多與下呼吸道感染同源，且應(yīng)注意原發(fā)感染部位，如果患者存在中心靜脈導(dǎo)管，需考慮真菌或球菌，如下呼吸道存在鮑曼不動(dòng)桿菌，需考慮耐藥的鮑曼不動(dòng)桿菌。注意手衛(wèi)生，合理應(yīng)用抗生素、嚴(yán)格無(wú)菌操作等集束化管理仍是預(yù)防和控制血流感染的主要措施。

參考文獻(xiàn)

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·護(hù)理研究·

(收稿日期:2014－10－21)

doi:10.3969/j.issn.1002－7386.2015.06.052

【文章編號(hào)】1002－7386(2015)06－0941－03

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【中圖分類號(hào)】R 714.627