凌湘

隨著近年來(lái)優(yōu)生優(yōu)育理念在全球范圍內(nèi)的普及，越來(lái)越多的產(chǎn)婦選擇自然分娩作為首要考慮的分娩手段，與此同時(shí)，產(chǎn)婦對(duì)分娩過(guò)程中的鎮(zhèn)痛亦提出了更高要求［1］。世界衛(wèi)生組織曾指出，如何安全、有效地使產(chǎn)婦在陰道分娩時(shí)有效地降低痛感，使其獲得較為滿意的生理體驗(yàn)及心理舒適度，已然成為國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者所熱衷的研究課題，并由此提出“愛(ài)母分娩”行動(dòng)［2］。該行動(dòng)核心理念強(qiáng)調(diào)產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)首選非藥物干預(yù)方案，在此契機(jī)下，由法國(guó)產(chǎn)科博士拉瑪澤提出一類全新的非藥物鎮(zhèn)痛療法，并迅速被歐美等國(guó)家所證明，該方案在產(chǎn)房分娩過(guò)程中發(fā)揮著顯著的減痛成效［3］。該鎮(zhèn)痛療法是根據(jù)產(chǎn)婦在不同產(chǎn)程中所呈現(xiàn)出特有的疼痛規(guī)律及力學(xué)特征，進(jìn)而指導(dǎo)產(chǎn)婦開(kāi)展節(jié)律性的呼吸及放松訓(xùn)練，最終使產(chǎn)婦將注意力轉(zhuǎn)移至自身對(duì)呼吸節(jié)律的把握，達(dá)到疼痛轉(zhuǎn)移目的［4］。筆者設(shè)計(jì)本次對(duì)照研究，擬進(jìn)一步剖析拉瑪澤減痛分娩方案對(duì)產(chǎn)婦分娩的影響，并豐富臨床數(shù)據(jù)，為循證護(hù)理的開(kāi)展奠定基礎(chǔ)。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院婦產(chǎn)科于2012 年6 月至2013 年5 月收治的46 例圍產(chǎn)婦為研究組，年齡18 ～43 歲，平均年齡(28±4)歲。選取我院婦產(chǎn)科于2013年6 月至2014 年5 月收治的40 例圍產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡20 ～38 歲，平均年齡(29±4)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):均為足月妊娠產(chǎn)婦;妊娠期間未并發(fā)其他綜合征;骨盆外測(cè)量形狀、大小均正常;頭位單胎;均選擇自然分娩方式，且無(wú)陰道分娩;無(wú)自身免疫系統(tǒng)疾病;心、肝、腎功能檢查各項(xiàng)指標(biāo)均正常;對(duì)本研究知悉并簽署同意書(shū)。2 組在年齡、妊娠周期、分娩次數(shù)方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2 組產(chǎn)婦基線資料比較 ±s

表1 2 組產(chǎn)婦基線資料比較 ±s

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1.2 方法

1.2.1 研究組:本組患者自患者懷孕7 個(gè)月開(kāi)始，由主管護(hù)士對(duì)產(chǎn)婦開(kāi)展拉瑪澤減痛分娩法培訓(xùn)。具體操作程序?yàn)?①胸式呼吸訓(xùn)練:指導(dǎo)產(chǎn)婦取平臥位，使身心狀態(tài)得以完全放松，雙目持續(xù)對(duì)著某一固定位置注視5 min，期間進(jìn)行深吸氣與呼氣，呼吸頻率控制在7 次/min為宜。②淺而慢快速呼吸訓(xùn)練:該方案適用于產(chǎn)婦宮口打開(kāi)至2 ～8 cm，子宮每2 ～4 分鐘收縮1次時(shí)方才使用，即指導(dǎo)產(chǎn)婦全身心放松，雙目定睛于某一固定位置，空氣由鼻孔吸入，再將氣體由口吐出，呼吸節(jié)奏的控制需根據(jù)子宮收縮強(qiáng)度的改變而變化(隨著宮縮強(qiáng)度的增強(qiáng)，呼吸節(jié)奏需加快，隨著宮縮強(qiáng)度的減弱，呼吸節(jié)奏需減緩)。③淺呼吸:該方案適用于產(chǎn)婦宮口打開(kāi)至8 ～10 cm，子宮每間隔90 s 收縮1 次，每次收縮時(shí)間達(dá)60 s 時(shí)，即產(chǎn)婦利用嘴巴完成呼氣與吸氣動(dòng)作，需保持高位呼吸，在咽喉部發(fā)音，即發(fā)出類似“嘻嘻”的呼吸聲，呼吸節(jié)奏的調(diào)控亦隨宮縮強(qiáng)度而改變，呼氣與呼氣時(shí)間比相一致，以免出現(xiàn)換氣過(guò)度的現(xiàn)象。在連續(xù)開(kāi)展4 個(gè)快速吸吐后，再大力吐氣，依次循環(huán)反復(fù)直至宮縮結(jié)束為止。④屏氣用力呼吸:待子宮口全部開(kāi)全后(即超過(guò)10 cm)時(shí)開(kāi)展該訓(xùn)練，即產(chǎn)婦分開(kāi)雙腿，雙手緊握產(chǎn)床扶手，用力吸氣后屏氣25 s，同時(shí)將頭部上抬向著肚臍方向看，且下巴需向前縮，屏氣25 d 后立即換氣，再用力吸氣，循環(huán)上述操作，直至宮縮結(jié)束。⑤哈氣訓(xùn)練:在產(chǎn)婦分娩過(guò)程中尚未滿足用力標(biāo)準(zhǔn)，而產(chǎn)婦不由自主想用力時(shí)適用，即指導(dǎo)產(chǎn)婦張嘴，進(jìn)行喘息式急促呼吸，全身肌肉放松。

1.2.2 對(duì)照組:本組產(chǎn)婦實(shí)施常規(guī)的陪伴分娩方案，即產(chǎn)婦入院后實(shí)施“一對(duì)一”陪伴或家屬陪伴分娩。

1.3 觀察項(xiàng)目(1)記錄2 組產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的疼痛情況。根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于產(chǎn)痛評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行等級(jí)劃分:0 級(jí):產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中無(wú)任何痛感及主觀不適;1 級(jí):產(chǎn)婦雖感覺(jué)到腰骶部有不適感，但在耐受范圍之內(nèi);2 級(jí):產(chǎn)婦腰骶部出現(xiàn)劇烈痛感，但亦在耐受范圍之內(nèi)，伴有呼吸急促、哭鬧、大汗淋漓等癥狀;3級(jí):產(chǎn)婦腰骶部出現(xiàn)嚴(yán)重痛感，且無(wú)法耐受，需行藥物鎮(zhèn)痛治療。(2)記錄2 組產(chǎn)婦各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間。(3)記錄2 組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率及新生兒窒息發(fā)生率。其中新生兒窒息的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)為:即Apgar 評(píng)分≤7 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件，連續(xù)型資料以±s 作為統(tǒng)計(jì)描述，組間比較實(shí)施兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn);離散型資料以率作為統(tǒng)計(jì)描述，采取χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采取Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組產(chǎn)婦分娩過(guò)程中疼痛情況對(duì)比研究組產(chǎn)婦分娩過(guò)程中痛感明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=15.729，P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2 組產(chǎn)婦分娩過(guò)程中疼痛情況對(duì)比 例

2.2 2 組產(chǎn)婦陰道分娩的各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間對(duì)比研究組第一、二、三產(chǎn)程及總產(chǎn)程時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2 組產(chǎn)婦陰道分娩的各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間比較min，±s

表3 2 組產(chǎn)婦陰道分娩的各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間比較min，±s

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2.3 2 組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率及新生兒窒息率比較

研究組產(chǎn)后出血率為2.2%(1/46)，對(duì)照組為10.0%(4/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);研究組新生兒窒息率為2.2%(1/46)，對(duì)照組為7.5%(3/40)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2 組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血發(fā)生率及新生兒窒息率比較例(%)

3 討論

拉瑪澤分娩法是由西方學(xué)者所提出的一種心理預(yù)備式分娩干預(yù)策略［5］。這類分娩預(yù)防手段貫穿于產(chǎn)婦7 個(gè)月妊娠期開(kāi)始直至分娩結(jié)束為止，它通過(guò)向產(chǎn)婦灌輸神經(jīng)肌肉控制方法、產(chǎn)前體操練習(xí)及呼吸技能訓(xùn)練等內(nèi)容，使產(chǎn)婦預(yù)先掌握及學(xué)習(xí)呼吸調(diào)節(jié)及肌肉自主控制方法［6，7］。該方案不僅能減輕產(chǎn)婦在分娩時(shí)因驚慌失措而出現(xiàn)恐懼、焦慮等負(fù)性情緒，更是能幫助產(chǎn)婦借助對(duì)自身呼吸節(jié)奏的把握，轉(zhuǎn)移痛感，使肌肉得以放松，進(jìn)而使產(chǎn)婦以最佳的身心狀態(tài)面對(duì)分娩，利于新生兒的順利娩出及產(chǎn)程的縮短［8］。該方案在臨床上的應(yīng)用已經(jīng)歷半個(gè)多世紀(jì)，且深受世界各地產(chǎn)婦歡迎及青睞，而該方案在中國(guó)醫(yī)院中的應(yīng)用普及力度尚需提高［9］，故筆者擬設(shè)計(jì)本研究，旨在進(jìn)一步驗(yàn)證該類促分娩干預(yù)策略對(duì)中國(guó)產(chǎn)婦分娩過(guò)程的影響。

研究結(jié)果顯示，研究組分娩過(guò)程中的疼痛程度低于對(duì)照組(P ＜0.05)，這表明拉瑪澤減痛分娩法對(duì)產(chǎn)婦分娩時(shí)的鎮(zhèn)痛效果可觀。產(chǎn)婦分娩時(shí)所產(chǎn)生的極不舒適主觀痛感體驗(yàn)主要來(lái)源于子宮肌肉劇烈痙攣收縮所致，再加上新生兒從陰道娩出勢(shì)必會(huì)對(duì)軟產(chǎn)道造成擠壓，導(dǎo)致神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)傳入神經(jīng)末梢反饋至大腦，進(jìn)而出現(xiàn)劇烈疼痛［10］。另外，據(jù)文獻(xiàn)指出，從心理學(xué)角度剖析，每位產(chǎn)婦在面對(duì)產(chǎn)痛時(shí)均會(huì)表現(xiàn)出茫然無(wú)措、焦慮、恐懼等消極情緒，這會(huì)導(dǎo)致機(jī)體處于較為強(qiáng)烈的應(yīng)激水平，引起交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，使其出現(xiàn)腎上腺素、皮質(zhì)醇等激素在短時(shí)間內(nèi)迅速飆升，不僅會(huì)降低產(chǎn)婦依從性而引起會(huì)陰部損傷，更是會(huì)引發(fā)難產(chǎn)危及生命［11］。而在分娩前，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的拉瑪澤減痛分娩法培訓(xùn)，能夠使產(chǎn)婦預(yù)先演練分娩過(guò)程中各產(chǎn)程的動(dòng)態(tài)變化，使之形成正確認(rèn)知行為，能以較為平靜的心態(tài)面對(duì)生產(chǎn)［12］。由于拉瑪澤減痛法需在全身放松的前提下進(jìn)行，故分娩前的訓(xùn)練重點(diǎn)集中在指導(dǎo)產(chǎn)婦如何有效放松全身肌肉，使之能進(jìn)行正確的肌肉放松練習(xí)，這在一定程度上能有效減緩子宮肌肉收縮所引發(fā)的疼痛［13］。另外，借助對(duì)呼吸節(jié)律的調(diào)節(jié)，能使機(jī)體達(dá)到較佳的血氧供應(yīng)狀態(tài)，即能借助規(guī)律的肺通氣與肺換氣，使足夠的氧氣輸送至心臟及大腦，提高機(jī)體耐受性及疼痛閾值，使疼痛得到明顯改善［14］。

另外，對(duì)2 組產(chǎn)婦各個(gè)產(chǎn)程時(shí)間進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)研究組產(chǎn)程時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P ＜0.05)，這表明拉瑪澤減痛分娩法能有助于胎兒順利娩出，縮短產(chǎn)程。由于產(chǎn)婦在分娩過(guò)程中，交感神經(jīng)張力增強(qiáng)，迷走神經(jīng)張力減弱，會(huì)引起產(chǎn)婦心率增快、呼吸頻率加快、肺換氣頻率加快，這均會(huì)引起血氧飽和度下降，導(dǎo)致子宮無(wú)法獲取充足的氧氣，出現(xiàn)宮縮乏力，進(jìn)而誘發(fā)宮口擴(kuò)張減緩、產(chǎn)程延長(zhǎng)，大大增加了難產(chǎn)等不良結(jié)局的發(fā)生幾率［15］。再者，由于分娩過(guò)程中的痛感亦會(huì)進(jìn)一步刺激交感神經(jīng)張力，這會(huì)引起機(jī)體釋放大量的兒茶酚胺類物質(zhì)，導(dǎo)致全身小動(dòng)脈收縮，影響子宮血流灌注，使宮縮乏力出現(xiàn)惡性循環(huán)，延長(zhǎng)分娩時(shí)間［16］。在本次調(diào)研中，術(shù)前系統(tǒng)化的培訓(xùn)已幫助產(chǎn)婦獲得相應(yīng)的醫(yī)療知識(shí)，這能有效減輕產(chǎn)婦分娩時(shí)所出現(xiàn)的精神心理壓力，再配合術(shù)中呼吸節(jié)律的控制，能使充足的氧氣進(jìn)入子宮，有效地縮短了產(chǎn)程［17］。

從2 組不良事件發(fā)生率進(jìn)行考慮，研究組產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率均低于對(duì)照組(P ＜0.05)。這主要是由于產(chǎn)婦在經(jīng)歷分娩時(shí)，因機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)促使神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生紊亂，體內(nèi)縮血管激素分泌量大增，引起胎兒缺血、缺氧，進(jìn)而發(fā)生宮內(nèi)窘迫的風(fēng)險(xiǎn)［18］。而借助拉瑪澤減痛分娩方案能有效降低產(chǎn)痛，穩(wěn)定產(chǎn)婦內(nèi)在情緒反應(yīng)，通過(guò)恰當(dāng)時(shí)間的正常發(fā)力及非自主發(fā)力時(shí)的哈氣運(yùn)動(dòng)，均能避免產(chǎn)婦因過(guò)快用力導(dǎo)致胎兒娩出過(guò)快引起軟產(chǎn)道裂傷，亦能通過(guò)正確的哈氣訓(xùn)練，避免過(guò)度用力而出現(xiàn)乏力，最終可提高順產(chǎn)幾率，降低并發(fā)癥發(fā)生率［19］。

綜上所述，拉瑪澤減痛分娩法應(yīng)用于產(chǎn)婦，能有效減輕其分娩痛感，縮短產(chǎn)程時(shí)間，并降低產(chǎn)后出血率及新生兒窒息率，利于母子健康，值得臨床推廣。

1 Matteliano D，Barbara J，Oliver J，et al.Adherence monitoring with chronic opioid therapy for persistent pain:a biopsychosocial-spiritual approach to mitigate risk.Pain Manag Nurs，2014，15:391-405.

2 王蘇梅，尚劍，陳玉芬，等.知信行干預(yù)在拉瑪澤減痛分娩法培訓(xùn)中的應(yīng)用.護(hù)理學(xué)雜志，2010，25:40-42.

3 羅裔蘭.拉瑪澤減痛分娩法對(duì)初產(chǎn)婦分娩過(guò)程中的護(hù)理效果觀察.貴陽(yáng)中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，34:90-92.

4 Langrová P，Vrublová Y.The effect of mode of delivery on womanssexuality.Ceska Gynekol，2013，78:584-588.

5 曾曉琴，曾芳玲，劉品佳，等.拉瑪澤減痛分娩法的臨床應(yīng)用及效果評(píng)價(jià).中國(guó)婦幼健康研究，2009，20:283-286.

6 Tzeng Ya-Ling，Kuo SY，Tsai SH.Childbirth-related fatigue during labor:an important but overlooked symptom.Hu Li Za Zhi，2013，60:16-21.

7 林允照，顧華，沈健.癌因性疲乏研究進(jìn)展.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，:796-799，802.

8 Liu GL，Yang HJ，Lin T，et al.Expression and significance of E-cadherin，N-cadherin，transforming growth factor-β1 and Twist in prostate cancer.Asian Pac J Trop Med，2014，7:76-82.

9 Diblasi SM.Planned cesarean delivery and urinary retention associated with spinal morphine.J Perianesth Nurs，2013，28:128-136.

10 陳鳳玲.拉瑪澤減痛分娩法聯(lián)合分娩球護(hù)理對(duì)分娩結(jié)局和產(chǎn)婦心理的影響.齊魯護(hù)理雜志，2012，18:37-38.

11 Hong SJ，Lee E.Effects of a structured educational programme on patient-controlled analgesia(PCA)for gynaecological patients in South Korea.J Clin Nurs，2012，21:3546-3555.

12 Fernandez R，Johnson M，Tran DT，et al.Models of care in nursing:a systematic review.Int J Evid Based Healthc，2012，10:324-337.

13 楊素燕，王翠蘭，陳超萍，等.拉瑪澤減痛分娩法的臨床應(yīng)用.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6:32-34.

14 Latina R，Mastroianni C，Sansoni J，et al.Construction and implementation of an experimental instrument for assessing and monitoring oncological pain to use in professional nursing care.Prof Inferm，2012，65:244-250.

15 李愛(ài)紅，陳世榮，黃碧紅，等.拉瑪澤減痛分娩法在基層醫(yī)院初產(chǎn)婦的臨床應(yīng)用觀察.中國(guó)婦幼保健，2013，28:3510-3512.

16 Passmore MJ.Sublingual sufentanil for incident pain and dementia-related response agitation.Int Psychogeriatr，2011，2:1-3.

17 郭劍影，易翠蘭.初產(chǎn)婦應(yīng)用拉瑪澤減痛分娩法聯(lián)合分娩球的效果觀察.護(hù)理實(shí)踐與研究，2013，10:48-49.

18 Carlson MD，Lim B，Meier DE.Strategies and innovative models for delivering palliative care in nursing homes.J Am Med Dir Assoc，2011，12:91-98.

19 劉漢嫦，陳霞，黎慧清，等.拉瑪澤減痛分娩法對(duì)母乳分泌的影響.中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2009，25:26-27.