李靜 李昱曉 路毓峰 王瑜玲 孝齊 梁喜愛(ài) 尹書(shū)梅

乙型肝炎病毒(hepatitis B virus，HBV)感染后最多的是丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)正常的慢性HBV 攜帶者。2010 年版中國(guó)《慢性乙型肝炎防治指南》中，將慢性HBV 攜帶者分為慢性HBV 攜帶者和非活動(dòng)性HBsAg 攜帶者［1］。慢性HBV 攜帶者是指血清HBsAg陽(yáng)性，1 年連續(xù)隨訪3 次以上，血清ALT 均在正常范圍，HBeAg 陽(yáng)性或陰性，HBV DNA 陽(yáng)性者。全世界有超過(guò)3 億的慢性HBV 攜帶者，其中1/4 ～1/3 將發(fā)展致肝硬化和肝細(xì)胞癌(HCC)。HBV DNA 復(fù)制是原發(fā)性肝癌(PHC)發(fā)生、發(fā)展的重要因素。凌宇等［2］發(fā)現(xiàn)對(duì)HBsAg、抗-HBe、抗-HBc 陽(yáng)性，年齡在40 ～60 歲年齡段，HBV DNA 持續(xù)增高的患者，尤其是HBV-DNA中低水平復(fù)制者，需要盡早干預(yù)，以降低原發(fā)性肝癌(PHC)風(fēng)險(xiǎn)?？共《局委煶蔀轭A(yù)防肝癌的關(guān)鍵。通過(guò)對(duì)慢性HBV 感染者進(jìn)行肝臟病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)感染者存在不同程度的肝臟炎癥，甚至纖維化［3，4］。這部分人群能不能通過(guò)化驗(yàn)及時(shí)為患者提供治療手段目前沒(méi)有統(tǒng)一的定論。我們通過(guò)對(duì)于821 例慢性HBV 攜帶者患者進(jìn)行肝臟穿刺及HBeAg 及HBVDNA 檢測(cè)及之間關(guān)系，為臨床判斷將來(lái)病情進(jìn)展提供實(shí)時(shí)診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料821 例患者均為石家莊市第五醫(yī)院2001 至2009 年收治的慢性HBV 攜帶者。所有病例均符合“血清HBsAg 和HBV-DNA 陽(yáng)性，HBeAg 或抗-HBe 陽(yáng)性，但1 年內(nèi)連續(xù)隨訪3 次以上，血清ALT 和AST 均在正常范圍”［1］。男505 例，平均年齡(27±11)歲;女316 例，平均年齡(26±10)歲。合并脂肪肝4 例，酒精性肝病6 例。排除病例包括合并有其他嗜肝病毒感染及長(zhǎng)期嗜酒、特殊用藥者，以及未服用降酶、護(hù)肝等藥物。

1.2 血生化指標(biāo)所有入組病例抽空腹不抗凝靜脈血5 ml，使用肝功能檢測(cè)使用OLMPUSAU400 全自動(dòng)生化分析儀，試劑由上海長(zhǎng)征醫(yī)學(xué)科學(xué)有限公司提供。1.3 肝組織病理學(xué)檢查 入組患者同日行肝臟穿刺，在超聲引導(dǎo)下，使用彈射式組織穿刺槍，標(biāo)本長(zhǎng)度均在1.5 ～2.5 cm，病理標(biāo)本用10%中性甲醛溶液固定，石蠟包埋，常規(guī)制片，蘇木素-伊紅、Masson、網(wǎng)狀纖維染色。肝組織病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2000 年《病毒性肝炎防治方案》中的慢性肝炎病理分級(jí)、分期標(biāo)準(zhǔn)，將炎癥活動(dòng)度(G)劃分為0 ～4 級(jí)，纖維化程度(S)劃分為0～4 期。

1.4 血清肝炎標(biāo)志物檢測(cè)用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)分析方法檢測(cè)HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc，試劑盒由上?？迫A生物工程有限公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，并進(jìn)行相關(guān)性分析，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果分析慢性HBV 攜帶者共821例，肝組織病理炎性分級(jí)0 ～1 級(jí)為463 例(56.39%)，2 ～4 級(jí)358 例(43.61%);纖維分期0 ～1 期為534 例(65.04%)，2 ～4 期287 例(34.96%)。其中G0S0 共4 例(0.49%)，G4S4 共9 例(1.10%)。將所有病例分為HBeAg 陽(yáng)性組和HBeAg 陰性組。HBeAg 陽(yáng)性組為713 例(86. 85%)，HBeAg 陽(yáng) 性 組 為 108 例(13.15%)。HBeAg 陽(yáng)性組和陰性組患者G0 ～1 分別為427 例(59.89%)、49 例(45.37%)，G2 ～4 分別為286 例(40.11%)、59 例(54.63%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.114，P ＜0.01)。HBeAg 陽(yáng)性組和陰性組患者 S0 ～1 分 別 為 496 例(69.57%)、53 例(49.07%)，S2 ～4 分別為217 例(30.43%)、55 例(50.93%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.777，P ＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 慢性HBV 攜帶者血清HBeAg、炎性分級(jí)和纖維分期頻數(shù)分布 例(%)

2.2 肝組織炎癥活動(dòng)度分級(jí)、纖維化分期與血清HBV-DNA 滴度關(guān)系HBV-DNA 數(shù)據(jù)大，進(jìn)行對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換。HBeAg 陽(yáng)性組logHBV-DNA 與G、S 無(wú)相關(guān)性(r值分別為0.030、－0.039，P ＞0.05)。HBeAg 陰性組logHBV-DNA 數(shù)據(jù)與G、S 無(wú)相關(guān)性(r 值分別為0.234、0.107，P ＞0.05)。

2.3 HBeAg 陽(yáng)性與HBeAg 陰性慢性HBV 攜帶者比較分析2 組性別比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，2 組年齡、HBV-DNA、G、S 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 慢性HBV 攜帶者HBV-DNA 水平分級(jí)的患者頻數(shù)分布慢性HBV 攜帶者血清HBeAg 陽(yáng)性和陰性logHBV-DNA 數(shù)據(jù)總體比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=34.079，P ＜0.01)。見(jiàn)表3。

表2 慢性HBV 攜帶者血清HBeAg、HBV-DNA、肝組織病理分級(jí)和分期比較±s

表2 慢性HBV 攜帶者血清HBeAg、HBV-DNA、肝組織病理分級(jí)和分期比較±s

?

3 討論

HBV 感染可引起肝臟炎癥和纖維化，嚴(yán)重者可發(fā)展為肝硬化或肝癌。我國(guó)慢性乙肝病毒攜帶者已達(dá)1.2 億左右。盡管血清ALT 正常，但肝臟損傷卻可能在隱匿中進(jìn)展，并不是所有的臨床判斷為免疫耐受期患者對(duì)HBV 均表現(xiàn)為完全的免疫耐受［5］?！堵砸倚透窝追乐沃改稀访鞔_提出，抗病毒治療是關(guān)鍵療。

表3 HBeAg 陽(yáng)性和陰性慢性HBV 攜帶者HBV-DNA 水平分級(jí)的患者頻數(shù)分布 例(%)

通常認(rèn)為ALT 正常、HBV DNA 水平低的慢性HBV 感染者肝細(xì)胞損傷輕或無(wú)損傷，但臨床上存在ALT 持續(xù)正常者或HBV DNA 水平較低卻已發(fā)展為肝硬化的患者［6］。ALT 可在一定程度上反映肝臟炎性反應(yīng)程度，但不能準(zhǔn)確反映肝臟纖維化程度［7］。為此，我們通過(guò)對(duì)于慢性HBV 攜帶者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)慢性HBV 攜帶者大多數(shù)(86.85%)血清HBeAg 為陽(yáng)性，但不論HBeAg 狀態(tài)如何，90%以上都有一定程度的肝組織損傷。盡管肝組織病理炎性分級(jí)1 級(jí)以上占多數(shù)，但仍有2/5 患者在2 級(jí)以上;1/3 纖維分期2 期以上?？梢?jiàn)臨床診斷為慢性HBV 感染者患者，盡管表現(xiàn)為肝功能持續(xù)“正?！保蟛糠执嬖谳p微肝組織損傷，且相當(dāng)部分存在較重肝損傷，少部分(1.1%)甚至已經(jīng)潛在發(fā)展為肝硬化。楊興祥等［8］研究發(fā)現(xiàn)211 例CHB 患者中，即使ALT 水平正常的，也存在明顯的肝組織學(xué)異常。Gobel 等［9］研究發(fā)現(xiàn)，在歐洲地區(qū)ALT水平正常的慢性HBV 感染者通常有較明顯的肝臟纖維化甚至肝硬化跡象。以上研究結(jié)果均提示，ALT 正?；蜉p度異常者中有相當(dāng)一部分患者存在明顯的肝臟炎癥及纖維化，需引起注意。

慢性乙型肝炎是進(jìn)展性疾病，患者常隨著患病時(shí)間的延長(zhǎng)而由慢性肝炎進(jìn)展為肝臟纖維化、肝硬化，并伴隨一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，如脾大、腹水、門脈高壓癥和肝細(xì)胞癌等，其根本原因在于HBV 的持續(xù)復(fù)制。HBV是導(dǎo)致肝臟損傷的始動(dòng)因素，宿主的免疫狀態(tài)決定不同的疾病譜［10］。因此，此類患者在條件允許情況下，建議進(jìn)行肝臟病理學(xué)檢查，以便正確判斷病情。HBeAg 陰性組乙型肝炎病毒載量水平雖低于HBeAg陽(yáng)性組，但肝組織炎癥分級(jí)和纖維化分期均明顯高于HBeAg 陽(yáng)性組。HBeAg 陰性組炎癥分級(jí)2 級(jí)以上和纖維化分期2 期以上的患者較HBeAg 陽(yáng)性組比例更高。這可能是因?yàn)檠錒BeAg 表現(xiàn)為陰性患者，存在HBV 前C 區(qū)基因變異，導(dǎo)致HBeAg 不能表達(dá)，使HBeAg 轉(zhuǎn)為陰性，但HBV 復(fù)制并未減輕和消失。由于血液中缺乏HBeAg，免疫耐受被打破，HBeAg 對(duì)免疫細(xì)胞的抑制消失，從而造成更為嚴(yán)重的肝損傷［11－13］?？梢?jiàn)病毒變異雖能影響HBeAg 的產(chǎn)生，不意味HBV 的清除或復(fù)制水平的減低。相反，因?yàn)镠BV 變異株的存在，肝臟有更明顯的炎癥和纖維化。

慢性HBV 攜帶者肝組織無(wú)明顯損傷，單憑肝功能或血清HBeAg、HBV-DNA 均不能完全判定其真正的肝損傷情況。建議慢性HBV 攜帶者不論是HBeAg 陽(yáng)性或是陰性，在確定其治療方案時(shí)，均應(yīng)考慮進(jìn)行肝組織病理檢查，以免使部分患者失去抗病毒治療的機(jī)會(huì)。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版).中華肝臟病雜志，2011，19:13-24.

2 凌宇，馮悅靜.原發(fā)性肝癌與HBV 感染關(guān)系的臨床分析.中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2014，41:36-38.

3 邢漢前，辛紹杰，張欣，等.慢性乙型肝炎病毒感染免疫耐受期患者的臨床病理特征.世界華人消化雜志，2006，14:1425-1429.

4 趙桂鳴，鄒煥文.乙肝病毒攜帶者肝組織學(xué)的改變.天津醫(yī)藥，2005，33:550-551.

5 曹天高，盛吉芳.慢性HBV 攜帶研究進(jìn)展.浙江醫(yī)學(xué)，2014，36:724-727.

6 趙登蘊(yùn)，覃亞勤，唐杏明，等.194 例慢性乙型肝炎病理及其與血清HBV DNA、HBeAg、ALT 關(guān)系的研究.中華實(shí)驗(yàn)和臨床病毒學(xué)雜志，2007，21:35-37.

7 尚丹鶴，陳延平，徐光華，等.不同丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶水平慢性乙型肝炎患者肝組織的病理學(xué)特征.中華傳染病雜志，2013，31:183-184.

8 楊興祥，江南，黃仁剛，等.慢性乙型肝炎丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶低于2 倍正常上限者的肝組織學(xué)改變.中華消化雜志，2011，9:594-597.

9 Gobel T，Erhardt A，Herwig M，et al.High prevalence of significant liver fibrosis and cirrhosis in chronic hepatitis B patients with normal ALT in central Europe.J Med Virol，2011，83:968-973.

10 陳學(xué)福，陳小蘋，崇雨田，等.慢性HBV 攜帶者的肝組織損傷研究.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008.255-257.

11 Chan HL，Leung NW，Hussain M，et al.Hepatitis B e antigen negative chronic hepatitis B in Hong Kong.Hepatology，2003，31:763-768.

12 Asahina Y，Izumi N，Uchihara M，et al.Core promoter/pre-core mutations are associated with lamivudine-induced HBeAg loss inchronic hepatitis B with genotype C.J Hepatol，2003，39:1063-1069.

13 梁蔚芳，何海棠，劉志華，等.乙型肝炎病毒前C/C 區(qū)及其調(diào)控基因變異的研究.解放軍醫(yī)學(xué)雜志，2005，30:331-334.