陜西省榆林市第一醫(yī)院介入科(榆林 719000)

李前進(jìn) 張 博△ 劉進(jìn)華

下腔靜脈濾器植入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)治療下肢深靜脈血栓臨床療效分析

陜西省榆林市第一醫(yī)院介入科(榆林 719000)

李前進(jìn) 張 博△劉進(jìn)華

目的： 探討下腔靜脈濾器植入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)在急性下肢深靜脈血栓形成中的臨床療效。 方法：急性下肢深靜脈血栓形成的患者32例，并將其隨機(jī)分為治療組和對照組，其中對照組在下腔靜脈濾器植入后行常規(guī)溶栓治療，治療組在下腔靜脈濾器植入后經(jīng)股靜脈置管溶栓治療，隨后對兩組患者的健、患側(cè)下肢周徑差值、血栓溶解程度以及溶栓藥物用量進(jìn)行測量。 結(jié)果:兩組患者的健、患下肢周徑差值均明顯減小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);但治療組健、患下肢周徑差值較對照組減小更為明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組血栓溶解程度明顯優(yōu)于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 治療組溶栓藥物用量明顯少于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論： 下腔靜脈濾器植入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓形成療效明顯，且具有較高的安全性，值得臨床推廣。

下肢深靜脈血栓形成(Deep venous thrombosis，DVT)是臨床常見疾病，其近期并發(fā)癥肺動脈栓塞(Pulmonary embolism，PE)以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥深靜脈血栓后綜合征(Venous thromboembolism，VTE)都可能對患者生命及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重威脅。有研究統(tǒng)計(jì)表明，在美國住院患者中, 每年發(fā)生DVT的患者高達(dá)60萬以上, 而其中因PE而死亡的患者可高達(dá)15萬人[1]。本研究旨在探討下腔靜脈濾器植入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)在急性下肢深靜脈血栓形成中的臨床療效，報(bào)道如下。

資料與方法

1 一般資料 選取2013年2月至2014年10月我院收治的急性中央型下肢深靜脈血栓形成的患者32例，其中男22例，女10例，年齡31～67歲，平均45.1±12.8歲, 根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將兩組患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各16例，其中對照組在下腔靜脈濾器植入后行常規(guī)溶栓治療，治療組在下腔靜脈濾器植入后經(jīng)股靜脈置管溶栓治療。所有患者根據(jù)影像檢查均確診為單側(cè)中央型髂股靜脈血栓形成，其中發(fā)生在左下肢為27例，發(fā)生在右下肢為5例。所有患者發(fā)病時間均少于7d，且在入院前均未接受過任何抗凝或溶栓治療。所有患者不伴有任何抗凝溶栓治療禁忌證，且均具有下腔靜脈濾器植入指征，兩組患者的年齡、性別、發(fā)病時間、病情嚴(yán)重程度等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 方 法

2.1 下腔靜脈濾器植入術(shù)：兩組患者在局麻后均采取Seldinger技術(shù)行健側(cè)大腿股靜脈穿刺，穿刺成功后置入導(dǎo)管鞘，經(jīng)導(dǎo)管鞘送入造影導(dǎo)管，在DSA引導(dǎo)下行下腔靜脈造影，判斷下腔靜脈通暢程度以及有無血栓形成，對下腔靜脈寬度進(jìn)行測量，并對雙側(cè)腎靜脈開口位置進(jìn)行定位。隨后用推送器將Cordis Trap Ease濾器放置在腎靜脈開口以下的下腔靜脈內(nèi)，并使得濾器頂端位于右腎靜脈開口下方0.5～1.0cm，再次造影觀察濾器位置及濾器打開情況。

2.2 溶栓導(dǎo)管置入：治療組患者在下腔靜脈濾器成功置入后，經(jīng)導(dǎo)管鞘置入導(dǎo)絲至血栓近心端，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入溶栓導(dǎo)管至血栓近心端附近，并根據(jù)血栓位置、范圍，決定溶栓導(dǎo)管置入長度，盡量將溶栓導(dǎo)管側(cè)孔置于血栓內(nèi)，并經(jīng)導(dǎo)管推注尿激酶20～30萬U。最后，為防溶栓導(dǎo)管脫出，固定導(dǎo)管鞘和溶栓導(dǎo)管。

2.3 術(shù)后抗凝、溶栓治療：治療組患者經(jīng)溶栓導(dǎo)管持續(xù)泵入尿激酶30～60萬U/d，并通過溶栓導(dǎo)管造影對血栓溶解情況進(jìn)行監(jiān)測，同時根據(jù)血管溶解情況對溶栓導(dǎo)管的位置進(jìn)行調(diào)整，直至血栓大部分溶解或完全溶解為止，最多持續(xù)7d。對照組患者采用常規(guī)溶栓治療，經(jīng)患肢足背靜脈輸注尿激酶30～60萬U/d，為提高藥物局部濃度，可在踝關(guān)節(jié)上方用壓脈帶進(jìn)行捆扎從而阻斷淺靜脈。兩組患者均同時給予低分子肝素鈣5000U 皮下注射，2次/d。同時，在治療過程中密切監(jiān)測凝血酶原時間(PT)以及國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)，使PT較正常參照值延長1.5～2.5倍，并將INR控制在2.0～3.0之間。

3 觀察指標(biāo)

3.1 健、患下肢周徑差值：在治療前和治療后第14d分別對兩組患者健、患下肢髕上15cm處周徑差值進(jìn)行測量并進(jìn)行比較。

3.2 血栓溶解情況：在治療前和治療后第14d分別對兩組患者的血栓情況行超聲檢查，并對血管再通部分直徑進(jìn)行測量，進(jìn)而對血栓溶解度進(jìn)行計(jì)算，溶栓結(jié)果分為:Ⅰ級,血栓完全溶解;Ⅱ級,50%～99%的血栓溶解;Ⅲ級,小于50%的血栓溶解，并對兩組患者的血栓溶解情況進(jìn)行比較。

3.3 尿激酶用量：對兩組患者的尿激酶使用總量進(jìn)行記錄，計(jì)算每組尿激酶使用總量的平均值并進(jìn)行比較。

結(jié) 果

1 健、患下肢周徑差值 在治療前，兩組患者的健、患下肢周徑差值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；在治療后第14d，兩組患者的健、患下肢周徑差值較治療前明顯減小，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但治療組健、患下肢周徑差值較對照組減小更為明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2 血栓溶解情況 在治療后第14d，治療組患者中血栓溶解度為Ⅰ級、Ⅱ級占比明顯高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而治療組患者中血栓溶解度Ⅲ級占比明顯低于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 尿激酶用量 治療組患者尿激酶平均用量明顯小于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

下肢深靜脈血栓形成是臨床上最為常見的外周血管性疾病之一，且發(fā)病率逐年升高，其在全部外周血管疾病中約占40%[2,3]。有研究表明，約有60%～70%的DVT患者會出現(xiàn)PE，同時高達(dá)90%～95%的肺動脈栓子來自下肢深靜脈血栓脫落[4,5]。由此可見，合理正確的治療急性DVT，預(yù)防PE的發(fā)生尤為重要。

本研究中，雖然經(jīng)過不同的治療方式治療后兩組患者的健、患下肢周徑差值較治療前均明顯減小，但治療組患者的健、患下肢周徑差值較對照組減小更為明顯，這說明相較于傳統(tǒng)溶栓治療置管溶栓療效更為顯著，更有助于DVT臨床癥狀的緩解，這是由于置管溶栓術(shù)可以使溶栓藥物經(jīng)溶栓導(dǎo)管直接送至血栓附近，并通過微量泵的泵入維持血栓周圍較高的血藥濃度，增加了藥物和血栓的直接接觸并提高兩者之間的接觸面積，進(jìn)而加速血栓的溶解，并且對下肢深靜脈瓣膜功能的影響較小，更好地保護(hù)了靜脈瓣膜，同時開放大量側(cè)支循環(huán)，改善靜脈回流，降低靜脈壓，起到緩解脹痛、水腫癥狀、恢復(fù)肌肉泵功能的效果。在治療后的第14d復(fù)查血栓溶解情況時發(fā)現(xiàn)，治療組患者中血栓溶解度為Ⅰ級、Ⅱ級占比明顯高于對照組，而治療組患者中血栓溶解度Ⅲ級占比明顯低于對照組，以上結(jié)果說明通過置管溶栓提高血栓周圍的血藥濃度使得血栓溶解效果明顯提高，進(jìn)一步印證了在臨床療效上置管溶栓較傳統(tǒng)溶栓具有明顯優(yōu)勢。另一方面，在治療結(jié)束后對兩組患者尿激酶的平均用量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時，我們發(fā)現(xiàn)治療組患者的尿激酶平均用量明顯小于對照組。而尿激酶是纖溶酶原激活劑, 在溶栓時可導(dǎo)致全身纖溶系統(tǒng)亢進(jìn)，繼而引發(fā)出血，如皮膚黏膜出血、顱內(nèi)出血等, 尤其是顱內(nèi)出血可嚴(yán)重威脅患者生命, 而并發(fā)癥發(fā)生率和尿激酶用量呈正比。

綜上所述，下腔靜脈濾器植入聯(lián)合導(dǎo)管溶栓術(shù)治療急性下肢深靜脈血栓療效滿意，安全性較好。遺憾的是，本研究樣本數(shù)較小，研究結(jié)果尚有不足，今后需在總結(jié)以上研究工作基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本數(shù)，以便更好地總結(jié)分析。

[1] 張精勇,金 星,吳學(xué)君,等.濾器保護(hù)下置管溶栓治療下肢深靜脈血栓形成臨床總結(jié)[J].中國實(shí)用外科雜志,2006,26(10):774-776.

[2] 劉彥春,楊 植,袁秀榮,等.急性中央型下肢深靜脈血栓形成不同溶栓方法的比較[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2011,11(11):61-63.

[3] 鄧明揚(yáng),楊景柯,張廣森,等.378例下肢深靜脈血栓形成患者獲得性危險因素分析[J].臨床血液學(xué)雜志,2010,23(5):266-268.

[4] 田 軒,王 盛,劉建龍,等.下腔靜脈濾器血栓形成局部置管溶栓與外周靜脈溶栓治療的比較[J].首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2015,36(1):53-57.

[5] 郭修海,朱傳江,楊 斌,等.下腔靜脈濾器在下肢深靜脈血栓形成治療中的臨床應(yīng)用分析[J].醫(yī)學(xué)綜述, 2011,17(3):473-475.

(收稿：2015-08-20)

下腔靜脈濾器 深靜脈血栓形成 導(dǎo)管溶栓

R658.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.12.053

△陜西省榆林市第一醫(yī)院放射科