王昭領(lǐng)，劉 穎，黃迪炎，楊 璐，朱國雄

鼻小柱短小是雙側(cè)唇裂手術(shù)后常見的鼻畸形，主要表現(xiàn)為鼻小柱過短、鼻尖分離和扁平以及鼻翼過度外展等，同時(shí)由于軟組織的影響，鼻唇角往往存在角度過大的問題［1，2］，然而雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形整復(fù)中有關(guān)恢復(fù)鼻唇角角度的報(bào)道較少。本文在雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的整復(fù)中通過延長鼻小柱后在雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳間植入片狀Medpor材料支撐鼻小柱的同時(shí)調(diào)整恢復(fù)鼻唇角角度，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 病例資料 2009年1月—2013年8月于筆者所在科就診的雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形患者22例。男13例，女9例；年齡14～28歲，平均19．7歲。納入研究的病例臨床表現(xiàn)為鼻小柱短小或幾乎無鼻小柱、鼻尖低平、雙側(cè)鼻翼塌陷，同時(shí)鼻唇角呈現(xiàn)明顯鈍角甚至無明顯鼻唇角。

1．2 手術(shù)方法 鼻小柱延長術(shù)采用常規(guī)叉形瓣或 “V－Y”成形術(shù)［3，4］，切口上端沿鼻小柱兩側(cè)及鼻孔邊緣延伸，形成開放性鼻整復(fù)切口。然后手術(shù)翻起皮瓣，廣泛分離雙側(cè)鼻翼軟骨及皮膚附著，松解雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，并于兩軟骨之間分離制備Medpor材料植入腔隙。根據(jù)需要延長鼻小柱的長度修剪片狀Medpor材料，然后植入兩側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳之間，頂端略低于鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳上端，同時(shí)調(diào)整材料下端在鼻前棘的位置使鼻唇角角度約為90～110°，位置確定后將雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳及Medpor材料做“夾心樣”貫穿縫合，對(duì)位懸吊縫合雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳，復(fù)位鼻部軟骨，并將Medpor材料下端與鼻前嵴軟組織固定縫合，恢復(fù)鼻尖部形態(tài)及鼻小柱高度。最后將皮膚組織瓣上推縫合關(guān)閉皮膚切口，注意鼻小柱基部皮下組織亦與鼻前棘組織固定縫合。上唇部畸形根據(jù)患者情況設(shè)計(jì)皮瓣或聯(lián)合口輪匝肌功能修整方法進(jìn)行功能性整復(fù)［5］。

2 結(jié) 果

所有患者傷口均一期愈合，術(shù)后正側(cè)面觀患者鼻小柱高度、鼻尖形態(tài)及鼻唇角角度恢復(fù)滿意。隨訪9～24個(gè)月無傷口感染、排斥反應(yīng)、植入材料移位、外露等不良事件發(fā)生，未見明顯繼發(fā)畸形。

3 討 論

鼻小柱短小是雙側(cè)唇裂術(shù)后常見的繼發(fā)畸形，嚴(yán)重者甚至鼻尖部與前唇直接相連而無明顯的鼻小柱形態(tài)及鼻唇角，常規(guī)延長鼻小柱的方法主要有叉形瓣及“V－Y”成形術(shù)等［1－4］。盡管上述方法能有效延長鼻小柱高度，但是由于單純延長鼻小柱的方法仍沿發(fā)育不佳的鼻小柱走行進(jìn)行，使鼻唇角的角度難以改善，同時(shí)由于缺乏有效的支撐，瘢痕后期收縮也造成遠(yuǎn)期效果不佳，出現(xiàn)鼻小柱高度減低、鼻尖下垂等畸形［6］。為了提高手術(shù)效果，一些植入材料被用來支撐鼻小柱，常見的有自體髂骨、下頜骨骨板、鼻中隔軟骨、外耳軟骨、硅橡膠、聚四氟乙烯、Medpor材料等［7－11］。與自體材料相比，人工合成植入材料可避免第二術(shù)野，降低手術(shù)難度，減少患者創(chuàng)傷，而且植入材料穩(wěn)定，很少發(fā)生吸收或變形。Medpor材料為聚合多孔高密度聚乙烯，組織相容性及結(jié)合性均較好，植入體內(nèi)后組織可長入材料孔隙內(nèi)，與材料緊密結(jié)合，保持植入后的位置穩(wěn)定［10］。鑒于鼻小柱內(nèi)植入材料體積不宜過大，本研究應(yīng)用厚度僅約1 mm的薄片狀Medpor植入鼻小柱，既保證了有效支撐又不致引起鼻小柱過寬、臃腫等畸形，同時(shí)該材料相比其他材料更易于修剪塑形，縫合時(shí)易于完成“夾心樣”縫合，將錯(cuò)位的鼻組織恢復(fù)到相對(duì)正常位置后對(duì)稱、牢固地固定，從而發(fā)揮其支架作用。本組病例中，材料植入后鼻小柱支撐效果可靠，術(shù)后患者外觀滿意，隨訪未發(fā)生感染、排斥反應(yīng)或植入物移位、外露等，表明該材料用于鼻小柱植入可取得良好效果。但是，由于Medpor質(zhì)地稍硬，植入時(shí)應(yīng)有足夠軟組織包繞，使其完全嵌入鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳及鼻前棘組織之間，避免材料過長引起軟組織張力過大。

鼻唇角是鼻小柱點(diǎn)與鼻下點(diǎn)連線以及鼻下點(diǎn)與上唇突點(diǎn)連線形成的夾角，是顏面審美的重要指標(biāo)，理想的鼻唇角角度對(duì)美貌至關(guān)重要，也是面部整形的重要參考指標(biāo)，通常認(rèn)為鼻唇角角度 90～110°之間屬正常范圍［12，13］。然而由于雙側(cè)唇裂患者術(shù)后常存在的唇鼻組織緊張，鼻唇角往往過大，甚至無明顯的鼻唇角。由于唇鼻軟組織及鼻翼軟骨的發(fā)育異常［14，15］，傳統(tǒng)的鼻小柱延長術(shù)常難以恢復(fù)正常的鼻唇角。為了使患者獲得更為美觀的整體效果，本組病例在鼻小柱延長的同時(shí)，通過植入片狀Medpor支撐鼻小柱，并針對(duì)鼻唇角過大畸形，調(diào)整Medpor植入的方向，使患者鼻唇角恢復(fù)到90～110°。本組病例中，由于片狀Medpor較薄且具有一定的硬度，其植入后可與雙側(cè)鼻翼軟骨內(nèi)側(cè)腳夾心縫合從而可以調(diào)整、確定鼻小柱的方向，使鼻唇角的維持成為可能。此外，其下端與鼻前棘組織、鼻小柱基部皮下組織固定縫合，進(jìn)一步保證了鼻唇角的穩(wěn)定。從術(shù)后結(jié)果看，患者鼻唇角恢復(fù)滿意，患者容貌尤其是側(cè)面觀明顯改善。

雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形整復(fù)的基礎(chǔ)是鼻翼軟骨復(fù)位［16，17］，本組病例在此基礎(chǔ)上，在鼻小柱延長后通過植入薄片狀Medpor材料支撐鼻小柱并調(diào)整恢復(fù)鼻唇角角度取得了滿意效果。結(jié)果表明，該方法是矯正雙側(cè)唇裂術(shù)后畸形鼻小柱短小畸形的有效方法。然而，雙側(cè)唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻小柱短小畸形的原因及修復(fù)非常復(fù)雜，本組病例樣本量較小，該方法的具體適應(yīng)證及遠(yuǎn)期療效還需要進(jìn)一步研究。

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